新月体IgA肾病肾脏病理损伤较重，病程进展较快，多预后不良。目前，此类患者多用激素联合免疫制剂治疗。本院1例新月体IgA肾病伴肾衰竭快速进展患者，在未应用激素、免疫制剂治疗情况下，通过积极血液净化及对症支持治疗，肾功能进行性恶化得以控制，并成功脱离血液透析。目前尚无与本例相似的研究报道，因此本文结合文献进行病例分析，以提高对该病的认识。
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患者女，70岁，因肾功能异常9个月、肉眼血尿1个月、水肿15 d于2016年12月21日入院。9个月前体检发现血肌酐（Scr）轻度升高（具体数值不详）。2个月前出现下肢散在暗红色斑疹，无腹痛、关节痛、鼻出血。1个月前出现咳嗽、咳痰，伴肉眼血尿，当地医院给予头孢类药物未缓解。15 d前出现水肿，来本院就诊。既往高血压病史10年，血压最高达190/100 mmHg；查体：体温36.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压173/89 mmHg，扁桃体Ⅰ度肿大，下肢水肿、散在斑疹，压之褪色。实验室检查：Scr 262.03 μmol/L，尿素氮11.09 mmol/L；白蛋白30.50 g/L；24 h尿蛋白量10.06 g，24 h尿量1700 ml，尿红细胞1089.47/HPF；三酰甘油2.22 mmol/L，总胆固醇8.16 mmol/L；血红蛋白（Hb）101.0 g/L；白细胞（WBC）7.87×109/L，中性粒细胞比值57.7%，红细胞沉降率80 mm/h，超敏C反应蛋白43.5 mg/L；IgA 6.14 g/L，类风湿因子、抗链球菌溶血素O、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）及抗肾小球基底膜抗体均为阴性；血尿定位示肾小球性血尿；双肾超声显示皮质回声略强；肺CT提示双肺炎症。诊断为肾病综合征、双肺肺炎、高血压病3级，给予改善肾功能、抗感染、降尿蛋白、降脂、降压等治疗。但因各项指标进展较快，见表1。于12月29日肾活检，1月4日开始血液透析（HD），并给予纠正贫血等治疗。肾穿刺活检：光镜可见31个肾小球，其中3个肾小球球性硬化，其余肾小球中9个细胞性、1个细胞纤维性、10个小细胞性新月体形成，其内毛细血管襻受压，管腔狭窄、闭塞，系膜细胞和基质中度弥漫性增生，局灶节段性加重伴内皮细胞增生，肾间质水肿，多灶状炎性细胞浸润。电镜可见1个肾小球，毛细血管内皮细胞明显空泡变性；脏层上皮细胞肿胀，空泡变性，足突大部分融合；系膜细胞和基质增生，伴少量电子致密物沉积。免疫荧光可见5个肾小球，IgG（-），IgA（3+），IgM（+），C3（2+），C1q（-），弥漫性系膜区沉积。见图1。病理诊断为新月体IgA肾病，Lee分级：Ⅳ级。建议激素联合免疫抑制剂治疗，家属拒绝，故继续HD。2017年1月17日出院时复查ANCA阴性；Scr 665.68 μmol/L；24 h尿量700 ml，血尿定位示混合性血尿；肺CT示右肺下叶炎症范围减少。患者住院期间共透析7次，其中诱导透析3次，透析超滤量分别为200、500、800 ml；规律透析4次，透析超滤量分别为2000、2000、2500、3000 ml，每次3 h。出院后继续HD，3次/周，每次3~4 h，透析超滤量维持在2000~4000 ml。为提高血液净化效率，在患者经济条件允许情况下，给予间断连续性肾脏替代治疗。定期门诊复查，2个月后透析间期Scr维持在100~200 μmol/L，贫血纠正，故停止HD，随访至2018年9月，Scr维持在100~200 μmol/L，24 h尿量约500~800 ml，24 h尿蛋白量稳定在1.0~2.5 g，尿红细胞维持在200~500/HPF。患者目前病情平稳。
注：A：PAS染色（×400），细胞性新月体形成；B：HE染色（×400），肾小球内细胞数目增多；C：PASM染色（×400），细胞性新月体形成；D：免疫荧光（×400），IgA（3+）弥漫性沉积于系膜区
患者实验室指标变化情况
患者实验室指标变化情况
| 时间(年/月/日) | Scr(μmol/L) | BUN(mmol/L) | Alb(g/L) | 24 h尿蛋白量(g) | 24 h尿量(ml) | 尿红细胞(/HPF) | Hb(g/L) | eGFR[ml·min-1·(1.73 m2)-1] | 总胆固醇(mmol/L) | IgA(g/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2016/12/24 | 262.03 | 11.09 | 25.39 | 10.06 | 1700 | - | 101 | 15.53 | 8.16 | 6.14 |
| 2016/12/30 | 469.93 | 14.17 | 22.97 | - | 1800 | 1089.47 | 82 | 8.05 | 5.16 | - |
| 2017/01/03 | 886.93 | 21.67 | 21.61 | - | 1000 | 142.07 | 77 | 3.87 | 4.79 | - |
| 2017/01/16 | 665.68 | 21.85 | 28.45 | 2.74 | 700 | 886.66 | 73 | 5.65 | 5.54 | 6.54 |
注：-表示结果未测；Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮；Alb：白蛋白；Hb：血红蛋白；eGFR：估计肾小球滤过率；IgA：免疫球蛋白A
本例老年患者以水肿、肉眼血尿、大量蛋白尿伴肾功能急骤减退起病，临床过程符合急进性肾炎综合征，且病程中出现斑疹、咳嗽、贫血等表现，病理结果以IgA（3+）为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，新月体比例64.5%，考虑新月体IgA肾病、ANCA相关急进性肾小球肾炎、伴IgA沉积的感染后肾炎、紫癜性肾炎及慢性肾脏病急性加重等疾病。患者两次ANCA均阴性，且病理结果以IgA（3+）为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积，与ANCA相关寡免疫复合物型病理改变[1]不符，故排除ANCA相关肾炎。伴IgA沉积的感染后肾炎以金黄色葡萄球菌感染最常见，免疫荧光显示"满天星征"，电镜常表现为上皮下驼峰样电子致密物沉积[2]，患者病理结果及实验室检查不支持该类诊断。紫癜性肾炎与IgA肾病肾脏病理改变相似，均可见以IgA为主的免疫复合物沉积于肾小球系膜区，同时伴有系膜增生、不同比例新月体形成[3]。根据患者肾脏病理结果，尚不能完全排除紫癜性肾炎，但结合皮疹特点，考虑其可能性较小。患者慢性肾脏病病史较长，且病程中出现感染。自身免疫性疾病"二次打击学说"认为感染可通过分子模拟机制诱导新月体形成[4]，故亦不能完全排除慢性肾脏病急性加重。综上所述，结合患者病史、临床表现、实验室检查及肾病理结果，考虑新月体IgA肾病伴肾衰竭快速进展。
新月体IgA肾病是IgA肾病的特殊亚型，其新月体数量超过肾活检肾小球总数的50%以上[5]，肾脏病理损伤较重，病程进展较快，多预后不良，约70%的新月体性IgA肾病患者5年内进展为终末期肾病[6]。2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[7]建议对新月体IgA肾病患者给予激素联合环磷酰胺治疗。国内外研究指出新月体IgA肾病患者联合应用激素和免疫抑制剂，有助于控制病情活动，使肾功能得到不同程度的恢复[8,9]。近年来也有研究表明免疫抑制剂联合血浆置换可提高新月体IgA肾病患者肾功能的恢复，并有助于延缓过渡到终末期肾病的时间[10]。
本例患者病程中出现Scr迅速增长，且肺CT及化验结果提示感染，伴有咳嗽、咳痰及扁桃体Ⅰ度肿大症状和体征，呼吸道感染可能是其Scr进行性升高并快速进展至肾衰竭的重要诱因。有研究指出对于感染性心内膜炎相关的新月体肾炎患者，单用抗生素即可使新月体恢复正常[11]。该患者通过积极抗感染和HD治疗，肾功能进行性恶化得以控制，并成功脱离HD。由于未对患者重复肾活检，我们不能判断新月体、系膜细胞增生及肾小球硬化的逆转情况，仍需继续随访观察远期预后。目前尚无与本例相似的研究报道。分析该例患者虽未经免疫抑制治疗但病情得以控制的原因为：（1）早期诊断：入院后及时行肾活检等检查，并结合患者病史及临床表现，考虑新月体IgA肾病的可能性最大，分析感染可能是肾衰竭快速进展的重要诱因；（2）治疗及时：积极抗感染以消除加剧肾功能进展的可能诱因，并给予HD治疗。血液净化有效地清除了炎性产物、炎性介质等，并可清除部分沉积于肾小球系膜区的免疫复合物及活化的补体，防止新的新月体形成及细胞性新月体进展至不可逆的纤维性新月体，使患者病情得到一定程度的控制。
总之，对疑似新月体IgA肾病伴肾衰竭快速进展的患者，应尽早行肾活检明确诊断，必要时重复肾活检。除了积极免疫抑制联合血液净化治疗，临床医师需个体化分析患者的起病诱因、肾病理损害程度、临床表现及患者依从性等实际情况，制定个体化治疗方案，以改善患者预后，延缓肾衰竭进展，减少透析次数，从而提高新月体IgA肾病患者的生存率和生存质量。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
