患者，女，52岁，因"腹膜透析置管术后3年余，腹透液混浊1 d"于2018年9月入院。既往：糖尿病病史20余年，慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，高血压病史5年，冠心病病史2年余。患者3年前因"2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾脏病5期"行腹膜透析置管术，术后予连续不卧床腹膜透析（CAPD）治疗，1.5%的腹膜透析液2000 ml，每日4次，每次留腹4~6 h。9个月前曾诊断为腹膜透析腹膜炎，腹水培养提示浅绿气球菌，对青霉素、头孢噻肟、万古霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺敏感，对复方新诺明及四环素耐药。给予庆大霉素4万单位入腹透液夜间留腹治疗14 d，联合盐酸莫西沙星氯化钠注射液静滴抗感染治疗7 d，患者腹膜炎得到有效控制，继续行腹膜透析治疗。2018年9月患者再次出现腹透液混浊，伴发热，体温最高达38℃，无恶心呕吐，有腹痛无腹泻，门诊以"腹膜透析腹膜炎"收住院。查体：T 37.7℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 146/90 mmHg，神志清，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹肌紧张，轻压痛无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：腹水常规：细胞总数4235×10⁶/L，白细胞数3235×10⁶/L，多核细胞68%，李凡他实验弱阳性；血常规：白细胞计数4.75×10⁹/L，血红蛋白80 g/L，血小板201×10⁹/L，CRP 55.03 mg/L（参考值0~5 mg/L），降钙素原1.16 μg/L（参考值<0.059 μg/L)；生化：总蛋白49 g/L（参考值65~85 g/L），白蛋白21.50 g/L（参考值35~55 g/L），前白蛋白100 mg/L（参考值200~400 mg/L），肌酐590.10 μmol/L（参考值31~132 μmol/L），尿素氮17.98 mmol/L（参考值2.6~7.5 mmol/L），胆固醇2.43 mmol/L；BMI：18.5 kg/m²。初步诊断：（1）2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病5期；（2）腹膜透析腹膜炎；（3）慢性乙型病毒性肝炎肝硬化；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（5）高血压病（3级，高危）；（6）蛋白质能量消耗（PEW）。

入院后留取腹水做常规检查及培养，继续行CAPD治疗，经验性给予庆大霉素4万单位入腹透液夜间留腹8 h。入院后第2天，患者体温恢复正常，腹痛症状减轻；第3天腹水培养提示睾丸酮丛毛单胞菌，药敏谱较广泛，对庆大霉素、青霉素、头孢他啶、头孢曲松、亚胺培南及左氧氟沙星等敏感。根据药敏谱继续应用庆大霉素腹腔灌注，入院后第4天复查腹水常规示细胞总数54×10⁶/L，白细胞数12×10⁶/L，多核细胞0.1%，李凡他实验阴性，腹水常规恢复正常。继续上述治疗总疗程14 d。

结合患者长达1年的低白蛋白血症（20~25 g/L），前白蛋白100 mg/L，胆固醇2.43 mmol/L，BMI 18.59 kg/m²，每日蛋白摄入量约为0.63 g·kg^-1·d^-1，每日能量摄入量约为23 kcal·kg^-1·d^-1，体重近半年下降6 kg（较前下降11.3%），中臂围16 cm（近半年下降8%），符合2008年国际肾脏病营养与代谢专家委员会（ISRNM）提出的PEW诊断标准中的三项^[1]，因此我们给予患者"PEW"的诊断。在腹膜炎得到有效控制后，我们将治疗重心转移到平衡膳食，适当增加蛋白质（1.0~1.2 g·kg^-1·d^-1）及能量（30 kcal·kg^-1·d^-1）的摄入，补充α酮酸，请营养师在食材搭配、烹饪方法、三餐配比等方面进行宣教。同时行腹膜透析平衡实验为高平均转运，计算尿素清除指数（Kt/V）为1.9，患者无明显水钠潴留及电解质酸碱平衡紊乱，无尿毒症毒素蓄积症状，如恶心、呕吐、失眠等，上述提示患者腹膜透析较充分。患者白蛋白水平稳步提高（40~45 g/L），营养状况得到改善，监测患者血钙水平维持在1.91~2.15 mmol/L，无明显高钙血症等不良反应。随访过程中未再发生腹膜炎。

腹膜炎是CAPD患者最常见的并发症，病原菌主要来源于皮肤或上呼吸道正常菌群。一项来自北美的回顾性临床分析提示，腹膜透析患者腹膜炎的发生率约为0.434/人·年^[1]。其中45%~65%感染菌为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌，约占25%~40%，真菌性腹膜炎约占3%~6%^[2,3,4]。我国单中心腹膜透析腹膜炎临床数据显示革兰阳性菌感染发生率为45.4%，革兰阴性菌为34.3%，真菌性腹膜炎为17.6%^[5]。腹膜炎的发生主要与患者技术操作、生活环境及隧道外口等因素有关，另外，免疫抑制及免疫缺陷状态如肿瘤、糖尿病、慢性肝病、营养不良等也是腹膜炎发生的重要危险因素^[6]。

睾丸酮丛毛单胞菌是一种革兰阴性杆菌，在自然界中广泛存在。该菌为一种重要的机会性致病菌，通常认为极少引起人类感染，但在免疫力低下时，可以从患者的呼吸机管道及静脉输液器中分离出来^[7,8]。由该菌导致腹膜透析腹膜炎的报道目前国际上只有两例。Altun等^[9]报道了首例该菌导致的腹膜透析腹膜炎，其主要诱发因素为1周前的腹腔镜手术史。Parolin等^[10]报道了1例4岁儿童罹患该菌引起的腹膜透析腹膜炎，推测免疫系统的不成熟和非典型溶血性尿毒综合征引发的严重并发症是其诱因。睾丸酮丛毛单胞菌对大多数抗生素敏感，包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类、头孢菌素类及哌拉西林-他唑巴坦等^[6,11]。上述报道的腹膜炎患者均对抗生素治疗反应较好并全部治愈。

该患者规律行腹膜透析治疗3年，在此次腹膜炎之前9个月时，曾罹患1次浅绿气球菌感染相关腹膜炎。浅绿气球菌是一种革兰阳性球菌，广泛存在于空气、土壤、植物等^[12]。该菌同样为机会性致病菌，极少引起人类感染。本病例是国内首次报道睾丸酮丛毛单胞菌及浅绿气球菌致腹膜透析腹膜炎，值得临床重视。两者同为机会性致病菌，对免疫抑制或免疫缺陷患者具有易感性。结合该患者的检查结果，如白蛋白、前白蛋白及胆固醇水平，BMI及体重下降，每日蛋白及能量摄入量情况，诊断为PEW。目前引起和加剧PEW的机制可能与CKD患者伴随的厌食、胃肠道功能障碍、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、高血管紧张素Ⅱ水平、神经内分泌系统紊乱、系统性微炎症状态以及多种微营养物质缺乏、透析相关的蛋白质丢失等相关^[13]。该患者厌食严重，饮食摄入的蛋白质及能量不足，乙肝肝硬化引起蛋白质合成减少，长期腹膜透析带来的蛋白质丢失及患者糖尿病引起的胰岛素抵抗等因素均导致PEW的发生。多因素分析证实，在亚洲人群中低白蛋白血症是腹膜透析腹膜炎的独立危险因素^[14,15]。本患者长期的慢性乙肝肝硬化和糖尿病肾病病史使其处于免疫抑制状态，加之长达1年的低白蛋白血症和PEW均增加了其机会性致病菌感染的风险。因此，在腹膜炎有效控制后，我们将治疗重点转移到改善患者的营养状况，包括平衡饮食、补充酮酸、增加蛋白质及能量摄入等，同时我们对其腹透充分性进行了评估。随访过程中患者的营养状况和白蛋白水平逐步改善，患者没有经历任何其他感染。

本病例提示我们对于腹膜透析患者反复出现不寻常的机会性致病菌相关腹膜炎时，应密切结合病史，积极评估患者的营养及饮食状态，高度警惕是否合并营养不良、低白蛋白血症、PEW等，以帮助我们做出更合理、全面的诊疗，避免腹膜炎的再次发生。