患者男，54岁，因"维持性血液透析11年，发热1 d"于2017年6月15日入院。患者11年前确诊为慢性肾脏病5期，行左前臂动静脉内瘘成形术后开始规律血液透析，每周3次，无尿。患者入院前1 d前自觉受凉后出现发热，伴畏寒、寒战，最高体温41℃，口服布洛芬2片后复测体温仍有38℃，后体温再次升高至39℃，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，遂急诊就诊本院。既往有高血压病史11年。查体：T 39℃，HR 125次/min，R 21次/min，BP 126/71 mmHg。神清，精神一般，肾病面容。双肺呼吸音粗。心率快，未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数0.87×10⁹/L（↓），中性粒细胞计数0.45×10⁹/L（↓），红细胞计数1.47×10¹²/L（↓），血红蛋白（Hb）65 g/L（↓），血小板计数116×10⁹/L（↓）；C反应蛋白（CRP）75.2 mg/L（↓）降钙素原（PCT）76.65 ng/ml（↑），IL-6>5000 ng/L（↑）。出凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5 s（↑），D-2聚体7.92 mg/L（↑），纤维蛋白降解产物（FDP）27.71 mg/L（↑）；铁代谢：铁蛋白15700 μg/L（↑）；TORCH抗体系列未见明显异常；巨细胞病毒（CMV）阳性；血气分析提示pH 7.378，乳酸12.5 mmol/L（↑），二氧化碳分压20 mmHg（↓），氧分压121.8 mmHg（↑），标准碳酸氢盐15.4 mmol/L（↓），碳酸氢根浓度10.5 mmol/L（↓），二氧化碳浓度11 mmol/L（↓）。入院初步诊断：慢性肾脏病5期维持性血液透析；败血症？粒细胞缺乏原因待查。完善血培养、胸腹部CT等检查，予美罗培南抗感染治疗。建议完善骨髓穿刺+活检明确粒细胞缺乏原因及行骨髓培养，但患者及家属拒绝。患者入院第2天常规行血液透析时突发胸闷、气喘，予吸氧等处理后症状未见明显好转，血压下降至94/50 mmHg，神志不清，四肢湿冷，指尖氧饱测不出。因病情危重，转入ICU抢救治疗。复查血常规：白细胞计数1.48×10⁹/L（↓），中性粒细胞计数0.72×10⁹/L（↓），红细胞计数1.19×10¹²/L（↓），Hb 49 g/L（↓），血小板计数20×10⁹/L（↓）；出凝血功能：PT 40.8 s（↑），国际标准化比值（INR）3.59（↑），活化部分凝血活酶时间（APTT）40 s，凝血酶时间（TT）75 s（↑），D-2聚体7.19 mg/L（↑），FDP 24.23 mg/L（↑），AT-Ⅲ 34.6%（↓）；BNP 2788 ng/L（↑）；肝功能：Alb 17.6 g/L（↓），ALT 391 U/L（↑），AST 3384 U/L（↑），总胆红素（TBIL）40.3 μmol/L（↑），直接胆红素（DBIL）31.8 μmol/L（↑），间接胆红素（IBIL）8.5 μmol/L，Ca 1.58 mmol/L（↓）；心肌梗死标志物：CKI 13453 U/L（↑），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）456 U/L（↑），LDH 1942 U/L（↑），肌钙蛋白I（CTnI）0.34 μg/L（↑），Myb>3938 μg/L（↑）；PCT 34.32 μg/L（↑），IL-6>5000 ng/L（↑）。患者转入ICU后病情进展迅速，出现深昏迷，血压和氧饱和度不能维持，予气管插管接呼吸机辅助呼吸、积极扩容、升压等治疗后仍不能改善，后患者家属要求放弃所有抢救治疗措施。入院不足48 h宣布临床死亡。血培养结果回报：创伤弧菌（vibrio vulnificus）培养阳性。见图1。追问患者家属病史，称患者入院前1天曾清洗、烹饪、进食海产品。该患者最后诊断为：（1）慢性肾脏病5期维持性血液透析；（2）感染性败血症（创伤弧菌感染）；（3）粒细胞缺乏。

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图1

光镜下创伤弧菌形态（HE染色　×1000）

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注：创伤弧菌在固体培养基中呈多样性，逗点状、棒状，稍弯曲，单极端单鞭毛

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光镜下创伤弧菌形态（HE染色　×1000）

创伤弧菌是一种生存在热带及亚热带海洋中的细菌，需要一定盐分（0.7%~1.6%）和适宜的温度（20℃~40℃）才可生长的一种革兰阴性嗜盐性条件致病弧菌。创伤弧菌感染好发于夏秋季（每年的4~10月份），可引起蜂窝组织炎和败血症^[1]。病情发展快，75%的患者在入院48 h内因多脏器功能衰竭死亡，死亡率可高达50%以上，被称为"海洋中的无声杀手"。首例人感染创伤弧菌引起小腿坏疽和内毒素性休克的病例是Roland等^[2]于1970年报告。此后，美国、日本、澳大利亚等国家也陆续报告了创伤弧菌感染的临床病例，但我国有关创伤弧菌感染的病例报道不多。近年来，浙江省温州、宁波、台州等沿海地区陆续报道了感染创伤弧菌引起死亡的病例，卢中秋等^[3]进行了流行病学特点分析及临床诊治的总结。内陆非沿海地区有关创伤弧菌感染的病例报道非常罕见，本文的病例发生在内陆城市合肥，在本院也是首次检出。该例感染患者为慢性肾脏病5期、维持性血液透析患者，发病的季节也相符合，且在入院前1天有清洗、烹饪、进食海产品史。感染是血透患者的重要死因，以肺部感染最常见，致病菌以革兰阴性杆菌多见^[4]，而本例患者的死因则为革兰阴性条件致病弧菌导致的败血症，十分罕见。

感染创伤弧菌的途径有两种，一种是食入生的或未熟的含有创伤弧菌的贝甲类海产品；另一种感染途径是破损的皮肤接触海水，或遭海生鱼贝类、鱼具等刺伤皮肤而感染。临床上常造成严重的败血症及肢体坏死，过程迅速且死亡率高。感染创伤弧菌后可表现为发热伴寒战、呕吐、腹泻，受伤肢体肿胀、血性大疱样皮损、蜂窝组织炎等表现，并导致严重的肌炎和肌膜炎引发严重的坏疽，可迅速出现休克及急性肾功能衰竭、急性肺损伤、DIC、肝功能衰竭等多器官功能不全表现。

对高度怀疑创伤弧菌感染的患者首要的治疗是及时使用足量的抗生素，尤其是在发病24 h内。多个文献报道该菌对哌拉西林、头孢哌酮、左氧氟沙星等多种抗生素敏感，建议尽早联合应用三代头孢菌素及喹诺酮类药物。对于伴有蜂窝组织炎或坏死性筋膜炎的患者，在应用抗生素的基础上，进行早期外科手术切开减压引流、清除坏死组织及对症支持等综合治疗。对于病情严重、肌肉坏死严重者，必要时截肢治疗可提高生存率。创伤弧菌的易感人群有慢性肝病患者（如各种原因引起的肝硬化、酒精性肝病等）、遗传性血色（铁）沉着病、慢性肾功能衰竭、糖尿病、淋巴瘤等恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征等，有这些基础疾病的患者感染创伤弧菌的危险性和病死率均较高。创伤弧菌的致病机制包括荚膜多糖、胞外溶细胞素、金属蛋白酶、铁超载等，创伤弧菌的生长在一定程度上依赖于铁的可利用度，在转铁蛋白铁饱和度超过70%时，细菌几乎呈对数生长^[5]。

近年来，随着我国居民生活水平的提高、交通和网购的发达，新鲜海产品远距离销售十分普遍，内陆地区进食海鲜的人群也逐渐增大，以及海边旅游的普遍，我国的创伤弧菌感染率也呈逐年上升趋势。通过发生在合肥的肾衰竭创伤弧菌感染病例，我们应对内陆非沿海地区创伤弧菌感染引起足够的重视，在创伤弧菌感染高发季节，遇到高热、病情危重且进展迅速的患者，即使在内陆城市，也需注意询问有无海产品、海洋接触史。创伤弧菌脓毒症病死率较高，因此对该病的预防十分重要。首先应加强对创伤弧菌的认识和宣教，尤其是对易感人群，提高卫生意识和自我防范意识，是预防控制创伤弧菌感染的重要环节；提倡科学的饮食方法，建议不喝生水、不生吃海产类食物；处理海鲜时应戴手套，以防止扎伤；有皮肤黏膜破损或外伤者尽量不接触海水，以免感染。