肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是一种需要及时诊断和治疗的潜在致命性疾病^[1,2]，我国的流行病学显示PE的发病率为每年8.7人/10万^[3]。慢性肾脏病（CKD）患者PE的发生率较肾功能正常者高^[4]，透析人群PE发生风险更大。中国台湾大样本队列研究提示透析患者PE的发生率比对照人群高约2倍^[5]。本研究通过回顾性分析探讨透析患者合并PE患者的临床特点及预后。

入选对象为本院2016年1月至2019年8月经计算机体层摄影（CT）肺血管造影（CTPA）确诊的住院透析患者。回顾性分析患者的一般情况、原发病、PE临床表现、实验室检查、治疗及预后等资料，分析其特点。本研究获得浙江中医药大学附属广兴医院伦理委员会批准（伦理编号：2019KY029）。

共9例透析合并PE的患者入组，男性6例，年龄（66.5±27.6）岁；糖尿病肾病3例，血管炎2例，不明原因CKD 2例，慢性肾炎1例，重叠综合征1例；合并糖尿病者7例；使用透析导管者7例，伴下肢深静脉血栓形成2例。所有患者均伴有低氧血症、D-二聚体升高及低蛋白血症。使用华法林治疗6例、低分子肝素1例和达比加群1例，未治疗1例。至随诊日，死亡3例，失访1例，见表1。

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表1

9例患者一般资料、临床资料及预后

表1

9例患者一般资料、临床资料及预后

项目	病例1	病例2	病例3	病例4	病例5
性别	男	女	男	男	男
年龄(岁)	47	78	71	78	79
透析方式	HD	HD	血浆置换	HD	HD+PD
糖尿病	有	有	有	有	无
症状	胸闷气急，伴意识丧失1次	发热，胸闷气急	右下肢肿胀，伴低氧血症	反复胸闷气急改善容量无缓解	反复胸闷气急改善容量无缓解
症状出现至确诊时间	3d	3d	10 d	29 d	1个月余
透析路径	右颈临时管	右颈长期管	右股临时管	右股临时管	右颈临时管
氧分压(mmHg)	56.2	<50	<50	<50	<50
D-二聚体(μg/L)	6 290	32 760	6 880	3 420	11 660
血白蛋白(g/L)	29.5	34.4	32.9	28.0	24.7
结局	随诊8个月，存活	确诊3 d后死亡	确诊PE次日自动出院，摆脱透析，目前随诊8个月	确诊PE后10周自动出院，2周后于家中死亡	确诊PE后13周因心脏骤停于院内死亡

项目	病例6	病例7	病例8	病例9
性别	女	男	男	女
年龄(岁)	80	60	74	86
透析方式	PD	PD改HD	HD	HD
糖尿病	有	有	无	有
症状	胸闷气急突发伴氧合下降	反复低氧血症	晕厥样发作	反复一过性胸闷气急
症状出现至确诊时间	2d	3d	7d	7d
透析路径	无	右颈临时管	内瘘	右颈长期管
氧分压(mmHg)	58	52	68	69
D-二聚体(μg/L)	1 930	1 850	4 550	2 680
血白蛋白(g/L)	25.4	19.5	27.0	35.6
结局	确诊PE后2个月因疝改行HD，随诊18个月，目前在当地行HD	随诊16个月，存活	出院后至结核专科医院住院2周，予抗结核治疗，后失访	随诊27个月，存活

注：HD：血液透析；PD：腹膜透析

尽管CKD患者存在出血倾向，血液透析患者在透析过程中大都使用抗凝药物，但由于潜在的凝血功能紊乱，CKD患者仍被认为是处于高凝状态^[6,7,8]。透析人群PE发生率相对较高，除上述因素外，PE的发生尚与透析导管使用、红细胞生成素使用、血管内皮受损以及活动减少等有关^[9]。从本研究看，9例患者中7例携带血液透析导管。血液透析导管相关中心静脉血栓形成（CRT）是血液透析患者发生PE的重要原因^[9]，CRT主要与导管种类、材质、直径、管腔大小、纤维蛋白鞘、插管部位及导管相关感染等有关。总体而言，反复插管尝试、不带涤纶套导管及大的导管直径和管腔是CRT的高危因素。研究认为，腹膜透析患者PE风险较血液透析患者低^[5]，分析原因也主要与此有关。PE发生率随年龄增长而增加^[2]，我们的9例患者中，7例年龄大于70岁，亦支持这一观点。低蛋白血症是PE的高危因素，我们的9例患者均伴低蛋白血症，其中小于30 g/L者达6例；合并糖尿病达7例，因此对于透析患者合并低蛋白血症、糖尿病或携带透析导管，需警惕PE风险。

从临床症状看，8例患者存在胸闷气急症状，部分为反复发作，部分有晕厥病史，部分经透析加强超滤后仍无法改善行CTPA而确诊，部分早期考虑心力衰竭或者心肌缺血而延期诊断，从出现症状到确诊，时间在2 d到1个月余，诊断延误率相对较高，提示对于使用导管的透析患者一旦出现胸闷症状需警惕PE可能。CTPA是确诊PE的金指标，而D-二聚体仍是PE的主要筛查指标^[2]，本研究9例患者的D-二聚体水平均升高，但因这些患者存在多种影响D-二聚体的状态，临床解读检测结果时往往存在一定困难。

抗凝治疗仍是血流动力学稳定PE的主要治疗手段，可以选择肝素、低分子肝素、华法林及新型抗凝剂^[1,2]。抗凝治疗存在出血风险，本研究8例患者使用抗凝治疗，1例出现腹直肌血肿而进行介入治疗，1例出现凝血功能明显异常而停用，1例在使用过程中反复出现皮肤出血点。血流动力学不稳定的急性PE患者需考虑行导管内溶栓或者肺血栓清除术^[1]，但透析患者一般条件差、合并症多，往往会影响手术医师的决心，因此多学科合作及与医患充分沟通十分重要。

对于透析患者PE的预防，首先需注意患者评估，一旦出现下肢不对称水肿及导管相关血栓形成，尤其出现突发胸闷、意识丧失及心力衰竭表现，需警惕出现PE。呼吸困难是肾脏疾病患者的主要症状之一，通常与容量增加有关，但也可能代表急性肺栓塞。在大多数临床情况下，透析护士通常是首个观察到患者表现且经常评估患者的分流点^[10]，所以对透析护士的培训也同等重要。为减少CRT风险，尽量减少导管使用，倡导内瘘优先策略；导管仅仅在血液透析时使用而不另作他途，除非出现危及生命的抢救；置管时使用超声引导以减少血管损伤；同时尽量减少导管相关感染及减少使用右侧颈内静脉。

总之，透析患者合并PE，诊断易延误，常携带导管，多合并糖尿病及低蛋白血症。