本文报道一例女性74岁阴道后穹窿破裂伴盆腔多脏器脱出患者，于2017年4月10日收治于武汉大学中南医院，经行Hartmann术+子宫附件切除+阴道后穹窿修补+阴道残端骶岬悬吊+阴道后壁修补术后恢复良好，无便秘和肛门失禁症状。本病例为一种少见急诊，常发生于子宫切除术后。既往无盆腔手术史的病例较罕见，临床上易漏诊和误诊。正确认识该病的病因、临床特点，并早期诊断治疗，对患者预后具有重要意义。
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患者，女性，74岁，因"阴道肿物反复脱出10余年，加重5 d"于2017年4月10日急诊收入武汉大学中南医院结直肠肛门外科。10余年前患者自阴道反复脱出肿物，可自行还纳，5 d前用力排粪后，脱出肿物增大，无法还纳。先后在当地两家医院门诊就诊。既往有子宫脱垂Ⅲ度（POP-Q分度）病史10余年，慢性便秘病史约7年，排粪次数<1次/周，排粪困难，每次排粪时间>30 min，伴肛门坠胀感，Wexner便秘评分：17分。有输卵管结扎手术史，经阴道自然分娩7次，现已绝经。入院会阴部检查：发现约30 cm肠管、子宫、附件及膀胱自阴道脱出，脱垂组织水肿淤血严重，局部血运障碍，部分肠管及子宫呈缺血坏死改变，见图1。急诊全腹部、盆腔CT检查：子宫、附件及膀胱未见显示，见图2。血常规：白细胞22.0×109/L；中性粒细胞百分比为90.1%；中性粒细胞绝对值为19.82×109/L。积极完善术前准备后，急诊在全身麻醉下施行手术。术中探查：阴道后穹窿见一长约5 cm裂口，子宫、附件、膀胱及乙状结肠自此裂口脱出并嵌顿，见图3。取腹正中切口探查腹腔：腹腔可见长约40 cm的末端回肠表面轻度水肿，点状充血，未见明显缺血坏死征象。盆腔空虚，子宫、附件、膀胱及乙状结肠经阴道后穹窿破口脱出阴道口并嵌顿。将脱出组织复位至盆腔后，评估肠管功能，见乙状结肠肠管高度肿胀，色暗红，血运差，部分浆膜缺血坏死。据探查结果决定行Hartmann术+子宫附件切除+经阴道后穹窿修补+阴道残端骶岬悬吊+阴道后壁修补术。术后病理结果：（1）送检乙状结肠组织，浆膜层见大量嗜中性粒细胞浸润伴坏死，黏膜下层组织疏松、水肿，血管扩张、充血，肠壁全层见慢性炎性细胞浸润。（2）子宫浆膜面见慢性炎性细胞浸润伴组织变性、坏死。术后诊断：阴道后穹窿破裂、盆腔多脏器脱出。术后患者恢复良好，术后第16天，窥阴器检查可见阴道完整缝合线，无脱垂表现。2017年10月来院进行术后复查，阴道愈合良好，无盆腔脏器脱垂复发，排尿正常，无尿潴留情况。行结肠造口还纳手术，术后患者恢复良好，无便秘及肛门失禁症状。术后1年Wexner便秘评分：2分;肛门失禁评分：1分。
阴道破裂伴盆腔脏器脱出是指阴道部分或全层破裂，腹盆腔内容物自破裂处疝出的一种急症，多见于子宫切除术后[1]。子宫切除术后阴道残端破裂的发生率为0~7.5%，其中35%~67%合并脏器脱出[2]。常见脱出物包括小肠、大网膜等，结肠脱出的报道仅3例[3]。此例自发性阴道破裂，既往无盆腔手术史，脱出物包括子宫、附件、膀胱、结肠和小肠，实属罕见。
阴道破裂的病因尚具争议，危险因素包括绝经后状态、盆腔手术史、多产、分娩、不当性交。此外，肥胖、子宫脱垂、便秘、放疗史、内分泌和结缔组织病等也可增加阴道破裂风险[4,5]。本例患者高龄、多产，有长期便秘、子宫脱垂病史。高龄绝经女性雌激素缺乏，阴道壁萎缩，盆底支持结构薄弱。有研究表明，盆底腹膜疝特别是重度乙状结肠疝可能是导致便秘的原因之一[6]。本例患者术前存在慢传输型便秘病史，且伴有乙状结肠冗长。推测该患者术前存在乙状结肠冗长合并盆底腹膜疝。患者用力排粪、腹压突然增加时，乙状结肠疝及内容物快速冲击薄弱的阴道穹窿，导致阴道破裂并继发盆腔多脏器脱出。
其诊断及治疗需要联合包括结直肠肛门外科、妇科、泌尿外科甚至ICU在内的多学科诊疗团队。阴道破裂并脏器脱出的常见症状为腹痛、出血和阴道肿块脱出，约30%患者合并肠缺血[2,7]。早期发现肠缺血是避免肠切除、降低病死率的关键。阴道破裂不伴肿物脱出的患者应使用窥阴器检查确诊。若已明确盆腔脏器脱出，且脱出脏器活力尚可时，可轻柔地将脱出物还纳至腹腔。若还纳失败，可用湿润的敷料包裹脏器，并立即手术。经腹手术可充分检查评估脏器，并进行针对性治疗（如切除、悬吊或重建）；经会阴手术创伤相对较小，常在排除腹盆腔感染及肠坏死或穿孔后选用；一般情况较差，不再有性行为的老年患者可采用阴道闭合术。本例患者选择腹会阴联合入路手术，切除坏死的乙状结肠，显著改善了术后便秘症状，并将阴道悬吊于骶岬处，减少了阴道脱垂的风险。
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