版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女性，62岁，农民。因乏力、纳差、尿黄半月于2014年3月21日入院。患者半月前出现全身疲乏无力，食欲下降，伴恶心，同时上腹部饱胀不适，嗳气，小便颜色黄逐渐加深如浓茶样，3月20日就诊当地医院，肝脏生物化学指标异常，未予治疗即转我院。既往有"高血压"史3年，近1个月因"乳腺小叶增生"在家自服中草药（具体不详）。查体：体温37．8℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。精神较差，全身皮肤、巩膜深度黄染，未见出血点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，心、肺检查未见异常。全腹平软，无压痛、反跳痛，墨菲征阴性，肝肋下未触及，脾肋下1.0 cm，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹部B型超声检查示：慢性肝病；肝内胆管炎性病变；胆囊水肿；胆囊多发结石。查血白细胞计数7.14×109/L，中性粒细胞0.685，血红蛋白134.5 g/L，血小板计数208×109/L，ALT 510.0 U/L，AST 345.0 U/L，总胆红素311.2 μmol/L，直接胆红素244.7 μmol/L，碱性磷酸酶210 U/L，谷氨酰胺转移酶212 U/L，白蛋白35.0 g/L，总胆汁酸235.9 μmol/L，尿素1.90 mmol/L，血钾2.72 mmol/L。凝血功能检测：凝血酶原时间(PT)14.6 s，纤维蛋白原1.86 g/L，活化部分凝血活酶时间(APTT）48.6 s，血D-二聚体0.14 μg/ml。血沉4 mm/h，甲状腺功能正常，甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒标志物检测均阴性，抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗双联DNA抗体、抗肝肾微粒体抗体均未见异常，血培养阴性。入院后给予复方甘草酸苷注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊、亮菌甲素、谷胱甘肽等保肝利胆治疗，未使用肝素或低分子肝素钠。经过入院治疗，患者上述症状缓解，一周后复查肝功能好转，但入院第3天复查血小板下降至40×109/L，第5天复查下降至4×109/L，而白细胞、红细胞正常，网织红细胞计数0.7%（接受2次血常规复查）。体检全身皮肤、黏膜无瘀点、瘀斑，两侧手臂注射部位有瘀斑。考虑血小板减少原因待查，立即转入血液科。转入血液科后检测患者抗血小板抗体阳性，考虑药物性肝损伤并免疫性血小板减少症，在保肝、利胆治疗基础上加用甲泼尼龙60 mg/d连续治疗4 d，加用激素治疗后第1天复查血小板升至30×109/L，第5天血小板升至224×109/L，第12天血小板升至425×109/L，肝功能也逐步好转，病情好转出院。出院诊断：（1）药物性肝损伤；（2）免疫性血小板减少症；（3）胆囊多发结石；（4）高血压；（5）低钾血症。出院后坚持服用复方甘草酸苷片、熊去氧胆酸胶囊，随访至今，患者无不良反应，复查肝生物化学指标正常、血小板计数正常。
免疫性血小板减少症（ITP）是由血小板抗体和细胞介导导致血小板破坏及抑制血小板的生产而引起血小板数量减少，是一种获得性自身免疫性出血性疾病。临床表现主要以广泛的皮肤黏膜出血为主，也可出现危及生命的内脏出血，出血风险随年龄增加而增加，60岁以上老年人是该病的高发群体，部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。有报道在以血小板减少为首发表现的120例患者中，ITP患者占了51.7%[1]。ITP主要发病机制可能是体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏、体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，血小板生成不足。一方面由于患者体内产生针对血小板膜糖蛋白（GP）特别是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ复合物的IgG型自身抗体，形成抗原抗体复合物，在脾脏等单核巨噬细胞系统遭到破坏。另方面可能与Th1过度激化、Th3活性降低、CD8+T细胞水平升高、自身反应性T细胞和B细胞增多、与抗原提呈细胞作用减弱、氧化应激等有关[2]。有学者认为IL-18及其受体α链的表达与ITP的发生发展有关[3]。免疫性血小板减少症为临床排除性诊断，不存在诊断上的"金标准"[2]，需要排除自身免疫性疾病和其他原因所致继发性血小板减少之后才能诊断ITP。有学者采用商业化试剂盒PAKAUTO，用酶联免疫吸附法检测各种血小板减少患者的自身血小板抗GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ、GPⅠa/Ⅱa特异性抗体，其特异性强，可有效区分免疫性和非免疫性血小板减少[4]。糖皮质激素可作为免疫性血小板减少症的一线治疗药物，其有效率可达60%～90%，对于糖皮质激素疗效欠佳者，可加用静脉注射免疫球蛋白、输注单采血小板治疗，必要时行脾切除术[2,5]。
本例患者入院后保肝利胆治疗，复查肝功能好转，说明保肝利胆治疗显效，但血小板1周内急剧减少，临床实属少见。该患者发病前1个月有明确长期服用中草药史，入院后所用药物中无引起明显血小板减少的药物，检查病毒学各项指标均为阴性，自身免疫抗体多项指标检测结果为阴性，血培养结果阴性，彩色超声未提示肝硬化、脾肿大，血常规中主要表现为单纯血小板进行性减少，而红细胞、白细胞、网织红细胞计数正常，血小板特异性抗体阳性，经保肝、利胆、短程激素治疗，肝功能好转，血小板计数很快恢复正常，支持药物性肝损伤并免疫性血小板减少症。药物性肝损伤临床常见，但药物性肝损伤并免疫性血小板减少症临床罕见。本例诊治经过说明，某些药物尤其是中草药除引起药物性肝损伤外，也可引起单纯血小板急剧减少，临床医生对药物性肝损伤并免疫性血小板减少症患者，应高度警惕，积极完善相关检查，及时加用激素治疗，防止出血，以改善患者预后。
