谢卫国; 雷芳; 王娟; 徐娟; 阮晶晶; 李泽

doi:10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.011

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• 瘢痕的激光治疗 •

序贯激光治疗早期增生性烧伤瘢痕的临床效果

中华烧伤杂志, 2018,34(9) : 615-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.011

摘要

目的

观察脉冲染料激光(PDL)＋剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗对早期增生性烧伤瘢痕的临床效果。

方法

2016年1月—2017年12月，到笔者单位就诊的221例烧伤患者创面愈合6个月以内全身各部位增生性瘢痕228个符合入选标准纳入本前瞻性研究，先采用PDL治疗，每个月治疗1次，至瘢痕充血程度评分降至2分以下时，改行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗，每3个月治疗1次。记录治疗开始时间、次数及随访时间。首次治疗开始前(以下称治疗前)、末次随访(以下称治疗后)，采用自制瘢痕评定量表评定瘢痕充血程度、厚度及柔韧度，对观察时间为创面愈合后6～18个月的患者，按年龄、瘢痕部位、治疗开始时间及治疗次数分组比较瘢痕评分；采用激光散斑血流成像仪测定瘢痕血流值；以瘙痒语言评分量表评估瘢痕瘙痒情况。治疗后调查医患双方疗效满意度参照李克特量表评分，记录治疗全程的治疗反应或不良反应。对数据行配对t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩和检验、Kruskal-Wallis H检验及Spearman秩相关分析。

结果

(1)本组患者于创面愈合后(64±36)d开始治疗，行PDL治疗(2.5±1.3)次，行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗(2.2±1.2)次，随访时间(331±189)d。(2)本组患者治疗后瘢痕的充血程度、厚度、柔韧度及总分分别为(1.4±0.9)、(2.0±0.8)、(1.7±0.8)、(5.0±2.1)分，明显低于治疗前的(4.1±0.7)、(3.1±0.8)、(3.0±0.9)、(10.2±2.0)分(t＝43.332、24.968、28.063、46.394，P<0.01)。(3)本组患者中观察时间为创面愈合后6～18个月的有120例共123个瘢痕。治疗后，不同年龄段患者瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分总体比较差异均无统计学意义(χ²＝4.339、1.826、1.375、2.879，P>0.05)；不同部位瘢痕仅柔韧度评分总体比较差异有统计学意义(χ²＝13.530，P<0.05)；不同治疗开始时间瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分总体比较差异均有统计学意义(χ²＝30.725、25.233、25.119、35.798，P<0.01)，治疗开始时间与瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分呈明显正相关(r＝0.492、0.442、0.446、0.532，P<0.01)；不同治疗次数瘢痕充血程度、柔韧度评分及总分总体比较差异均有统计学意义(Z＝4.883、4.910、5.049，P<0.05)，治疗次数与瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分呈明显负相关(r＝－0.176、－0.131、－0.191、－0.201，P<0.05)。(4)18例患者18个瘢痕测定了瘢痕血流值，结果显示，治疗后瘢痕血流值较治疗前明显降低(t＝7.230，P<0.01)。(5)本组患者治疗后瘢痕瘙痒评分较治疗前明显降低(Z＝12.818，P<0.01)。(6)治疗后医患双方疗效满意度有明显差异(t＝12.130，P<0.01)。(7)PDL治疗后11例(5.0%)患者起水疱，全部患者均伴不同程度水肿及紫癜反应。剥脱性点阵二氧化碳激光治疗后4例(1.8%)患者起水疱，5例(2.3%)患者出现炎症反应及糜烂，9例(4.1%)患者出现色素沉着。

结论

PDL＋剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗可使早期增生性烧伤瘢痕的评分明显改善，开始治疗越早、治疗次数越多，改善越明显；治疗可使瘢痕血流值下降、瘙痒症状减轻，医患双方满意度较高。

引用本文: 谢卫国, 雷芳, 王娟, 等. 序贯激光治疗早期增生性烧伤瘢痕的临床效果 [J] . 中华烧伤杂志, 2018, 34(9) : 615-623. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-2587.2018.09.011.

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深度烧伤创面愈合后常产生增生性瘢痕，其占烧伤瘢痕的比例可高达91%^[1]。烧伤瘢痕往往面积大、增生程度严重，因此治疗难度大于除瘢痕疙瘩外的多数其他创伤性瘢痕。瘢痕的传统非手术治疗方法不仅疗程长，疗效也十分有限。激光用于瘢痕治疗的研究已有多年历史，近年来随着激光设备的不断发展和进步，不同种类的激光单独或联合应用于瘢痕治疗，疗效得到了广泛认可，有关瘢痕防治的国际、国内专家共识对此都给予了肯定^[2,3]，但有关烧伤后增生性瘢痕治疗的激光种类、治疗模式、开始治疗时间及疗效等尚存在较大差异。本研究旨在观察针对早期增生性烧伤瘢痕采用脉冲染料激光(pulsed dye laser，PDL)及剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗的临床效果。

1　对象与方法

本前瞻性研究经医院伦理委员会批准(批号：武三医伦KY2015-012)。

1.1　主要仪器来源

Vbeam Platinum型PDL激光治疗仪购自美国Candela公司，波长595 nm。UltraPulse Encor型二氧化碳激光治疗仪购自美国科医人医疗激光公司，波长10 600 nm，有Active FX、Deep FX及SCAAR FX 3种可选治疗模式。

1.2　入选标准

纳入标准：烧伤创面愈合后6个月以内，全身各部位增生性瘢痕。排除标准：伴全身或皮肤局部疾病，有可能影响疗效评估者；未完成规定的治疗方案及随访评估，或随访时间不足3个月者。患者入选前经沟通自愿加入并签署知情同意书。

1.3　临床资料

2016年1月—2017年12月，共221例就诊患者228个瘢痕符合入选标准纳入研究。患者中男118例(53.4%)、女103例(46.6%)；年龄为8(4，31)岁，最小1岁、最大62岁。228个瘢痕的身体部位分布见表1，瘢痕面积为33(2，8 760)cm²。

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表1

221例患者228个早期增生性烧伤瘢痕的部位分布

表1

221例患者228个早期增生性烧伤瘢痕的部位分布

部位	个数	百分比(%)
面部	88	38.6
颈部	12	5.3
耳	5	2.2
前躯干	36	15.8
后躯干	4	1.8
前臂及上臂	24	10.5
手	27	11.8
腿部	18	7.9
足部	11	4.8
臀部	1	0.4
会阴部	2	0.9
合计	228	100.0

1.4　治疗方法

对本组患者行PDL＋剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗。

1.4.1　PDL治疗

治疗开始时先以较低能量测试，然后根据患者反应适当调整参数：光斑直径7～12 mm，脉冲宽度1.5～3.0 ms，能量密度8.0～9.5 J/cm²，治疗区域基本不重叠。每个月治疗1次，当瘢痕充血程度减轻(充血评分低于2分)时改行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗。

1.4.2　剥脱性点阵二氧化碳激光治疗

治疗前瘢痕局部涂抹复方利多卡因乳膏(每克含丙胺卡因及利多卡因各25 mg，北京紫光制药有限公司)，覆盖透明塑料薄膜密封1～2 h，治疗前洗去麻醉药物。儿童患者可采用基础静脉麻醉。根据瘢痕厚度选择治疗模式及参数，瘢痕厚度<1 mm时采用Deep FX模式，能量25～50 mJ，治疗密度5%～10%；瘢痕厚度≥1 mm时采用SCAAR FX模式，能量80～150 mJ，治疗密度3%～5%；每3个月治疗1次。

1.4.3　治疗后处理

PDL治疗后立即冷敷20～30 min直至局部烧灼感消失。剥脱性点阵二氧化碳激光治疗后局部涂少许富林蜜凝胶(比利时富林医药有限公司)减轻残余热损伤，外敷凡士林油纱及无菌敷料包扎2～3 d，之后暴露治疗并用富林蜜凝胶保湿1周。治疗期间避免日晒，可继续压力治疗。

1.5　评估指标

首次治疗开始前、每次重复治疗及随访时，分别行1.5.2、1.5.3、1.5.4的当面评估及检测。个别无法来院患者的瘢痕瘙痒程度及疗效满意度采取电话随访方式获取。首次治疗开始前、末次随访所获数据纳入统计，以下将该2个时间点称为治疗前及治疗后。

1.5.1　治疗及随访情况

统计本组患者2种治疗开始时间、次数及随访时间。

1.5.2　瘢痕评分

采用参考温哥华瘢痕量表^[2]改良的自制瘢痕评定量表，由经验丰富的康复医师及临床医师各1名分别对瘢痕的充血程度、厚度及柔韧度进行评分，如二人评分不一致则取中间值。其中充血程度：瘢痕充血表现为毛细血管充盈所致红色，手指按压时红色褪去变白，松开后很快恢复充盈的红色。无充血为0分，略微充血为1分，轻度充血为2分，中度充血为3分，重度充血(毛细血管过度充盈的红色)为4分，极重度充血(呈血流淤滞的紫色)为5分。瘢痕厚度：同正常皮肤为0分，≤1 mm为1分，>1 mm且≤2 mm为2分，>2 mm且≤3 mm为3分，>3 mm且≤4 mm为4分，>4 mm为5分。瘢痕柔韧度：同正常皮肤为0分，柔软(在最小阻力下能变形)为1分，柔顺(在压力下能变形)为2分，较硬(对压力有阻力，在较大压力下能变形，移动呈块状)为3分，硬(对压力有较大阻力，不能变形，移动呈块状)为4分，很硬并引起挛缩为5分。

为减少瘢痕本身持续时间对疗效分析的影响，对观察时间为创面愈合后6～18个月的患者，按年龄、瘢痕部位、治疗开始时间及治疗次数分组比较瘢痕评分。

1.5.3　瘢痕血流值

根据患者意愿，使用SIM BFI-WF型激光散斑血流成像(LSCI)仪(武汉迅微光电技术有限公司)测定瘢痕血流值^[4]。

1.5.4　瘢痕瘙痒症状

采用瘙痒语言评分量表(VRS)^[5]评定，其中无瘙痒0分、轻微瘙痒1分、中度瘙痒2分、较重瘙痒3分、重度瘙痒4分。

1.5.5　医患双方疗效满意度

治疗后，分别调查患方(患者或患儿家长)及医方对疗效的满意度，参照李克特量表5级评分^[6]，其中非常满意5分、比较满意4分、一般满意(认为有一定效果)3分、不太满意(不确定是否有效果)2分、很不满意(认为无效)1分。

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表2

221例患者228个早期增生性烧伤瘢痕评分比较(分，±s)

表2

221例患者228个早期增生性烧伤瘢痕评分比较(分，±s)

项目	治疗前	治疗后	t值	P值
充血程度	4.1±0.7	1.4±0.9	43.332	<0.001
厚度	3.1±0.8	2.0±0.8	24.968	<0.001
柔韧度	3.0±0.9	1.7±0.8	28.063	<0.001
总分	10.2±2.0	5.0±2.1	46.394	<0.001

1.5.6　治疗反应或不良反应

采用单反数码相机拍照，记录激光治疗全程产生的治疗反应或不良反应。

1.6　统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行处理。正态分布计量资料以±s表示，行配对t检验；非正态分布数据以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示，独立样本组间比较行Mann-Whitney U检验，相关样本组间比较行Wilcoxon符号秩和检验，多组组间比较行Kruskal-Wallis H检验，对治疗开始时间和治疗次数与瘢痕评分的关系行Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　治疗及随访情况

本组患者于创面愈合后(64±36)d开始治疗，行PDL治疗(2.5±1.3)次，行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗(2.2±1.2)次，随访时间(331±189)d。

2.2　瘢痕评分

本组患者治疗后瘢痕的充血程度、厚度、柔韧度及总分均明显低于治疗前(P<0.001)，见表2。

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表3

不同年龄段患者123个早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

表3

不同年龄段患者123个早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

年龄段(岁)与时间点		瘢痕数(个)	充血程度	厚度	柔韧度	总分
0～5		51
	治疗前		4.00(3.00，4.00)	3.00(2.00，4.00)	3.00(2.00，3.00)	10.00(9.00，11.00)
	治疗后		1.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，6.00)
6～17		19
	治疗前		4.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，3.00)	10.00(8.00，11.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，3.00)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，7.00)
18～65		53
	治疗前		4.00(4.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(2.00，4.00)	10.00(9.00，11.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，3.00)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，7.00)
χ₁²值			4.610	0.870	3.488	4.961
P₁值			0.100	0.647	0.175	0.083
χ₂²值			4.339	1.826	1.375	2.879
P₂值			0.114	0.401	0.503	0.237

注：χ₁²值、P₁值，χ₂²值、P₂值分别为治疗前后各年龄段患者瘢痕总体比较所得；数据以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示

2.3　不同因素对瘢痕评分的影响

本组患者中观察时间为创面愈合后6～18个月的有120例共123个瘢痕，治疗前各年龄、瘢痕部位、治疗开始时间及治疗次数分组的瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分总体比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，不同年龄段患者瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分总体比较差异均无统计学意义(P>0.05)；除柔韧度评分(P<0.05)外，不同部位(剔除仅有5个以下瘢痕的部位)瘢痕充血程度、厚度评分及总分总体比较差异均无统计学意义(P>0.05)；不同治疗开始时间瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分总体比较差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗开始时间与瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分呈明显正相关(r＝0.492、0.442、0.446、0.532，P<0.01)；除厚度评分(P>0.05)外，不同治疗次数瘢痕充血程度、柔韧度评分及总分总体比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗次数与瘢痕充血程度、厚度、柔韧度评分及总分呈明显负相关(r＝－0.176、－0.131、－0.191、－0.201，P<0.05)。见表3，表4，表5，表6。

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表4

患者不同部位116个早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

表4

患者不同部位116个早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

部位与时间点		瘢痕数(个)	充血程度	厚度	柔韧度	总分
面部		48
	治疗前		4.00(4.00，5.00)	3.00(2.00，3.00)	3.00(2.00，4.00)	10.00(8.00，12.00)
	治疗后		1.00(0.25，2.00)	2.00(1.00，3.00)	2.00(1.00，2.00)	4.00(3.00，7.00)
颈部		7
	治疗前		4.00(4.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(2.00，4.00)	10.00(8.00，12.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(2.00，2.00)	1.00(1.00，1.00)	5.00(4.00，5.00)
前躯干		17
	治疗前		4.00(3.00，4.00)	3.00(2.00，4.00)	3.00(2.00，3.00)	9.00(8.00，11.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，2.50)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，6.00)
手		15
	治疗前		4.00(3.00，5.00)	3.00(3.00，3.00)	3.00(3.00，4.00)	10.00(9.00，12.00)
	治疗后		1.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，2.00)	1.00(1.00，2.00)	4.00(3.00，7.00)
足		8
	治疗前		4.00(4.00，4.00)	4.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	11.00(10.00，12.00)
	治疗后		2.00(1.25，2.00)	3.00(2.25，3.00)	2.50(2.00，3.00)	7.00(6.25，8.00)
前臂及上臂		11
	治疗前		4.00(4.00，5.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	11.00(10.00，11.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(2.00，3.00)	2.00(2.00，3.00)	7.00(5.00，7.00)
腿部		10
	治疗前		4.00(4.00，5.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，3.00)	11.00(9.75，11.25)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(1.75，3.00)	2.00(1.00，2.00)	5.50(4.75，7.00)
χ₁²值			7.139	7.590	6.128	5.906
P₁值			0.308	0.270	0.409	0.434
χ₂²值			4.586	10.537	13.530	9.815
P₂值			0.598	0.104	0.035	0.133

注：剔除了仅有5个以下瘢痕的部位；χ₁²值、P₁值，χ₂²值、P₂值分别为治疗前后各部位瘢痕总体比较所得；数据以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示

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表5

患者123个不同创面愈合后治疗开始时间早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

表5

患者123个不同创面愈合后治疗开始时间早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

治疗开始时间(d)与时间点		瘢痕数(个)	充血程度	厚度	柔韧度	总分
0～30		18
	治疗前		4.00(3.75，5.00)	3.00(2.75，4.00)	3.00(2.00，3.00)	9.50(8.00，12.00)
	治疗后		1.00(0，2.00)	1.00(1.00，2.00)	1.00(0，2.00)	3.00(1.00，5.00)
31～60		34
	治疗前		4.00(3.75，5.00)	3.00(2.00，3.00)	3.00(3.00，3.00)	10.00(9.00，11.00)
	治疗后		1.00(0.75，1.25)	2.00(1.00，2.00)	1.00(1.00，2.00)	4.00(3.00，5.00)
61～90		40
	治疗前		4.00(4.00，4.00)	3.00(2.00，3.00)	3.00(2.00，3.00)	10.00(8.00，11.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(2.00，2.00)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，6.00)
>90		31
	治疗前		4.00(4.00，5.00)	3.00(2.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	10.00(9.00，13.00)
	治疗后		2.00(2.00，2.00)	3.00(2.00，3.00)	2.00(2.00，3.00)	7.00(5.00，8.00)
χ₁²值			1.450	6.879	7.679	7.792
P₁值			0.694	0.062	0.053	0.051
χ₂²值			30.725	25.233	25.119	35.798
P₂值			<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

注：χ₁²值、P₁值，χ₂²值、P₂值分别为治疗前后不同创面愈合后治疗开始时间瘢痕总体比较所得；数据以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示

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表6

患者123个不同治疗次数早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

表6

患者123个不同治疗次数早期增生性烧伤瘢痕治疗前后瘢痕评分比较(分)

治疗次数(次)与时间点		瘢痕数(个)	充血程度	厚度	柔韧度	总分
2～4		77
	治疗前		4.00(4.00，5.00)	3.00(3.00，4.00)	3.00(3.00，4.00)	11.00(9.00，12.00)
	治疗后		2.00(1.00，2.00)	2.00(2.00，3.00)	2.00(1.00，2.00)	5.00(4.00，7.00)
5～10		46
	治疗前		4.00(4.00，4.00)	3.00(2.00，4.00)	3.00(2.00，3.00)	11.00(9.00，11.00)
	治疗后		1.00(1.00，2.00)	2.00(1.00，2.00)	1.00(1.00，2.00)	4.50(3.00，6.00)
Z₁值			1.912	1.572	1.927	1.309
P₁值			0.056	0.116	0.054	0.192
Z₂值			4.883	1.990	4.910	5.049
P₂值			0.027	0.158	0.027	0.025

注：Z₁值、P₁值，Z₂值、P₂值分别为治疗前后不同治疗次数瘢痕总体比较所得；数据以中位数(第25百分位数，第75百分位数)表示

2.4　瘢痕血流值

18例患者18个瘢痕测定了瘢痕血流值，结果显示，与治疗前的瘢痕血流值(10.8±2.7)灌注单位比较，治疗后的瘢痕血流值(3.6±1.8)灌注单位明显降低(t＝7.230，P<0.001)。

2.5　瘢痕瘙痒症状

与治疗前的瘢痕瘙痒评分3(2，4)分比较，本组患者治疗后瘢痕瘙痒评分0(0，1)分明显降低(Z＝12.818，P<0.001)。

2.6　医患双方疗效满意度

治疗后医方疗效满意度评分为(4.3±0.7)分，患方疗效满意度评分为(3.8±0.9)分，二者有明显差异(t＝12.130，P<0.001)。

2.7　治疗反应或不良反应

PDL治疗后11例(5.0%)患者起水疱，全部患者均伴不同程度水肿及紫癜反应，一般水肿在2～3 d、紫癜在7～10 d自行消退。剥脱性点阵二氧化碳激光治疗后4例(1.8%)患者起水疱，5例(2.3%)患者出现炎症反应及糜烂，9例(4.1%)患者出现色素沉着。以上治疗反应或不良反应一般无须特殊处理，多很快自行好转。个别剥脱性点阵二氧化碳激光术后糜烂较重者经每日清洁消毒，外用生长因子凝胶后包扎，7 d内愈合。

2.8　典型病例

例1　女，28岁，右足部沸水烫伤，经长时间换药及植皮后痊愈。因局部瘢痕增生及瘙痒，于创面愈合后35 d开始同前行激光治疗。治疗前瘢痕评占位分：充血程度4分、厚度4分、柔韧度3分，总分11分；VRS评分4分。行PDL治疗3次，光斑直径7 mm，脉冲宽度1.5 ms，能量密度9.0～9.5 J/cm²。此后行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗3次，其中Deep FX模式，能量35～40 mJ，治疗密度5%；SCAAR FX模式，能量80～110 mJ，治疗密度3%～5%。治疗过程中无严重不良反应。随访9个月见瘢痕绝大部分消除，瘢痕评分充血程度0分、厚度1分、柔韧度0分，总分1分；无瘙痒症状，VRS评分0分；医患双方满意度评分均为5分。见图1。

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图1

采用脉冲染料激光(PDL)及剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗例1患者右足背早期增生性烧伤瘢痕。1A.治疗前；1B.PDL治疗3次后；1C.剥脱性点阵二氧化碳激光治疗3次后，随访9个月仅见残留少量浅表性瘢痕

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图1

例2　女，3岁，前躯干沸水烫伤，植皮术后瘢痕增生，创面愈合后27 d开始同前行激光治疗。治疗前瘢痕评分：充血程度4分、厚度3分、柔韧度3分，总分10分；VRS评分3分。行PDL治疗5次，光斑直径7 mm，脉冲宽度1.5 ms，能量密度9.5 J/cm²。之后行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗2次，其中Deep FX模式，能量25～45 mJ，治疗密度5%～10%；SCAAR FX模式，能量80～100 mJ，治疗密度3%～5%。治疗过程中无严重不良反应。随访5个月见瘢痕明显改善，瘢痕评分充血程度0分、厚度1分、柔韧度1分，总分2分；无瘙痒症状，VRS评分0分；医患双方满意度评分均为5分。见图2。

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图2

采用脉冲染料激光(PDL)及剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗例2患儿前躯干早期增生性烧伤瘢痕。2A.治疗前；2B.PDL治疗5次后；2C.剥脱性点阵二氧化碳激光治疗2次后，随访5个月见除残留少量散在瘢痕外，大部分区域平整，色泽接近正常

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图2

例3　男，2岁，头面颈部及躯干沸水烫伤，植皮术后瘢痕增生。面颈部呈严重充血性瘢痕增生，伴瘙抓破溃，右侧下眼睑外翻，右眼内呲呈蹼状畸形，右侧耳、鼻翼及口角稍变形。于创面愈合后56 d开始同前行激光治疗。治疗前瘢痕评分：充血程度4分、厚度3分、柔韧度5分，总分12分；VRS评分4分。行PDL治疗3次，光斑直径7 mm，脉冲宽度1.5 ms，能量密度9.5 J/cm²，其间行睑外翻松解植皮术。之后行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗3次，其中Deep FX模式，能量25～45 mJ，治疗密度5%～10%；SCAAR FX模式，能量80～150 mJ，治疗密度3%～5%。治疗过程中无严重不良反应。随访4个月见充血基本消退，瘢痕改善明显，较柔软，五官变形有改善，瘢痕评分充血程度2分、厚度2分、柔韧度1分，总分5分；VRS评分1分；医患双方满意度评分均为5分。见图3。

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图3

采用脉冲染料激光(PDL)及剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗例3患儿面部严重充血性瘢痕增生。3A.治疗前；3B.PDL治疗3次后；3C.剥脱性点阵二氧化碳激光治疗3次后，随访4个月见充血基本消退，瘢痕改善明显

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图3

3　讨论

烧伤后增生性瘢痕一般于烧伤后数周至数月内开始形成^[7]，并在6～12个月时达到顶峰^[8]，此后多数患者的瘢痕充血程度、厚度及柔韧度开始逐渐下降，但也有部分患者的增生性瘢痕长时间难以自行消退。瘢痕的非手术疗法包括压力治疗、药物治疗、硅酮制品外用、按摩疗法、蜡疗及中频电疗等物理治疗方法，但疗效都十分有限。压力治疗如果能够持续而且压力足够，相对而言作用比较明显，但压力治疗在身体很多部位很难实施，儿童患者也难以配合。手术治疗不仅有风险，术后切口瘢痕复发也多难避免，大面积烧伤患者往往缺乏皮肤移植供区而难以采用手术治疗。因此烧伤所致增生性瘢痕一直是临床医师的挑战。

1970年Goldman等^[9]首次用连续二氧化碳激光治疗基底细胞癌和皮肤血管瘤。此后激光被逐步应用于外科、皮肤、五官、妇科及肿瘤等领域的治疗。20世纪70年代末激光开始被应用于皮肤美容外科。Anderson和Parrish^[10]于1983年提出了选择性光热作用原理，即特定波长及脉冲宽度的激光，其作用有组织特异性，为后来激光治疗的发展奠定了重要的理论基础。当激光作用时间大大短于靶组织的热弛豫时间(温度在组织内降低50%所需的时间)时，吸收光能转变的热作用仅限于靶组织内。采用血红蛋白吸收峰附近波长的激光可导致瘢痕血管的破坏。1994年Alster^[11]报道应用585 nm PDL治疗16例增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，取得了令人振奋的效果。此后可调脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石、磷酸钛氧钾激光、强脉冲光等先后被用于治疗充血性增生性瘢痕，被统称为祛红激光治疗(但强脉冲光实际不属于激光)。剥脱性点阵二氧化碳激光产生的10 600 nm波长易于被水吸收，其产生的剥脱性光热效应可用于破坏增生性瘢痕组织。剥脱性点阵二氧化碳激光通过高能微小光斑使瘢痕组织气化，而呈点阵分布的光斑保证了治疗的微创和安全性。近年来，激光、强脉冲光以及等离子等瘢痕光电治疗技术得到了长足发展，其作用方式、能量大小、治疗靶点、作用深度及特点均各不相同，产生的效应有剥脱及非剥脱之分。从治疗靶点角度，主要是选择性封闭血管或气化剥脱瘢痕组织，目前报道较多的是二者之一的单用^[12,13]，也有联合使用^[3,14]。根据烧伤瘢痕的发生和发展特点，本研究采取创面愈合后早期开始PDL祛红激光治疗，待充血程度减轻后，再改行剥脱性点阵二氧化碳激光治疗，结果显示治疗前后瘢痕的充血程度、厚度和柔韧度都有明显改善，医患双方满意度均较高。激光作为微创治疗手段，安全性高，本组患者的治疗不良反应均较轻微，很快自行恢复。但由于激光治疗周期相对较长，需多次治疗后疗效才逐渐显现，因此从患者心情角度不难理解为何患方满意度略低于医方。

瘢痕评估对激光疗效判断十分重要。迄今为止温哥华瘢痕量表是应用最广的瘢痕评定工具，但对其也一直存在很大争议。该量表的评估一致性和特异性不高，实际应用不方便^[15]。烧伤后增生性瘢痕早期充血严重，其色彩变化很难与血管分布(充血程度)区别。因此笔者参考温哥华瘢痕量表自制了改良的瘢痕量表，主要对易于辨识的充血、厚度、柔韧度3个项目进行评分，应用中对单个项目治疗前后或组间差异进行分别比较，能较好地反映疗效。但各类瘢痕量表均属主观评估工具，难免受到评估者的个人影响。本研究采用瘢痕血流LSCI测定作为客观检测手段，对于增生性瘢痕的充血程度评估有一定价值。今后的研究中如能增加瘢痕厚度及柔韧度客观检测手段，将有利于进一步提高瘢痕研究的质量。

本研究表明，创面愈合后开始激光治疗越早、治疗次数越多，瘢痕评分下降越明显，LSCI测定结果也表明治疗后瘢痕血流值有明显下降，提示PDL和剥脱性点阵二氧化碳激光序贯治疗烧伤后增生性瘢痕有较佳的疗效。而不同年龄段患者之间以及不同部位瘢痕之间，本研究未见明显疗效差异。由于影响瘢痕疗效的因素很多，上述结果还有待今后扩大样本进一步验证。

志谢

笔者单位席毛毛参与了研究数据统计学处理，蔡玥在文字处理中提供了帮助，在此一并感谢

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贡献者信息

谢卫国