2013年6月5日，笔者单位收治1例18岁严重烧伤伴重度吸入性损伤女性患者，入院后行右锁骨下静脉穿刺置管快速补液抗休克，伤后52 h拟行双上肢切削痂＋右大腿中厚皮修复术。全身麻醉后因右侧静脉导管输液不畅，行左锁骨下静脉置管，患者出现室上性心动过速、血压下降，予补液扩容、强心、利尿等治疗，生命体征稍平稳，麻醉后约1.3 h开始手术。术后胸部X线片示左、右侧静脉导管远端分别位于右心房内和右颈内静脉内，立即拔除。此病例提醒临床医师锁骨下静脉置管时应注意防止导管异位，并于术后行胸部X线检查确认其位置。
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患者女，18岁，身高150 cm，体质量45 kg。2013年6月5日因头面颈四肢火焰烧伤1 h入笔者单位治疗。入院诊断为：烧伤总面积41%TBSA，其中深Ⅱ度烧伤21%TBSA、Ⅲ度烧伤20%TBSA；重度吸入性损伤。入院后行右锁骨下静脉穿刺置管快速补液、气管切开及机械通气等治疗。术前检查示血红蛋白130 g/L，肝肾功能、心电图、胸部X线片未见异常。伤后52 h，创面渗出多、肿胀明显，拟行双上肢4%TBSA创面切削痂＋右大腿中厚皮修复术。入手术室时心率为120次/min，血压为100/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏血氧饱和度为1.00，中心静脉压为8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)。采用丙泊酚、舒芬太尼复合麻醉后10 min，因右锁骨下静脉导管输液不畅、滴速慢，行左锁骨下静脉穿刺置管，导管置入长度约11 cm。置管完毕后患者心率突然上升至200次/min，节律整齐，血压降至60/40 mmHg，血氧饱和度1.00。考虑血容量不足，快速滴注羟乙基淀粉500 mL，静脉推注艾司洛尔50 mg。15 min后血压升至100/60 mmHg，心率仍然高达190次/min；左侧静脉导管测中心静脉压为28 cmH2O，提示容量过多，且伴有循环衰竭。持续泵入多巴胺100 μg/min，静脉注射西地兰0.2 mg、呋塞米40 mg及吗啡10 mg。心率190次/min，血压120/80 mmHg，心电图显示室上性心动过速，持续时间已1.3 h，麻醉师同意开始手术。静脉推注艾司洛尔20 mg，心率仍波动于160～190次/min，血压100～120/60～80 mmHg，左侧中心静脉压15 cmH2O，45 min后再次静脉推注艾司洛尔20 mg，心率为120次/min，心电图恢复正常窦性心律，手术历时3.5 h。患者清醒后送回病房，心率波动于110～140次/min，血压117～138/64～77 mmHg。术后胸部X线片示左、右两侧锁骨下静脉导管远端分别位于第5胸椎右侧上缘水平(右心房内)和右颈内静脉内(图1)，立即拔除双侧导管，心率为120～130次/min。
大面积烧伤患者早期常需行深静脉置管，进行中心静脉压、肺动脉压、心排血量监测，血管活性药物输注，血浆制品及液体快速补充[1]。本例患者因头面颈部、双下肢均有烧伤创面，且肿胀明显，故选择锁骨下静脉置管。
锁骨下静脉穿刺置管误入颈内静脉或是引起室上性心动过速均较少见，本例患者双侧置管均异位并出现室上性心动过速等并发症实属罕见。左侧锁骨下静脉置管后立即出现心率极度增快，原因可能是置入的导丝或导管过深，术后经胸部X线检查见左侧导管末端已进入右心房，直接刺激右心房壁或上腔静脉入口与右心房后壁交界处的窦房结，使心脏异常兴奋所致。经及时处理，没有出现严重后果，但患者麻醉后1.3 h才能开始手术，延误了手术时间。右锁骨下静脉置管逆行入颈内静脉，原因可能是操作时患者头部过度向左偏转，使静脉角由直角变为钝角、导丝尖端改变方向而进入颈内静脉，易造成中心静脉压监测值偏高，误导医师对病情的分析和判断。
本例患者出现心动过速时没有首先考虑是深静脉置管引起的并发症，原因是置管操作者为全国知名的麻醉专家，深静脉穿刺经验丰富，再加上患者烧伤面积大、创面渗出多，故首先考虑是血容量不足引起。所以对于较矮，特别是烧伤早期创面水肿明显的患者，穿刺置管时头部略偏向对侧即可，注意导丝及导管进入方向和深度，必要时可在超声引导下穿刺置管，以提高置管成功率、缩短手术时间、减少并发症[2,3]，同时严密进行心电监测，术后常规行胸部X线检查，发现导管异位时，立即拔除。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
