观察平衡训练对严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者的影响。
采用前瞻性随机对照研究方法。2016年1月—2020年1月，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院收治符合入选标准的下肢运动及平衡功能障碍的严重烧伤患者64例。采用随机数字表法将患者分为常规训练组和联合训练组，每组32例，常规训练组中男22例、女10例，年龄40.5（35.5，52.8）岁；联合训练组中男24例、女8例，年龄37.0（30.0，44.0）岁。常规训练组患者进行膝关节牵伸、持续被动运动、下肢肌力训练以及压力治疗等常规治疗，联合训练组患者在常规治疗基础上辅以坐位平衡、重心转移、骨盆稳定、单腿站立交替和平衡垫站立的平衡训练，2组患者均治疗4个月。于治疗前和治疗4个月后分别采用Berg平衡量表、下肢功能量表、特异性活动平衡自信量表评估患者平衡功能、下肢功能、平衡活动自信心，对数据行独立样本t检验、配对样本t检验、Mann-Whitney U检验、Wilcoxon符号秩检验或χ²检验。
治疗前，常规训练组及联合训练组患者Berg平衡评分分别为（25±9）、（25±7）分，2组评分相近（t=-0.154，P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者Berg平衡评分为（43±6）分，明显高于常规训练组的（40±6）分（t=2.028，P<0.05）；常规训练组、联合训练组患者治疗4个月后Berg平衡评分均明显高于治疗前（t=-15.189、-26.200，P<0.01）。治疗前，常规训练组及联合训练组患者下肢功能评分分别为25.0（16.5，30.0）、23.0（10.3，28.8）分，2组评分相近（Z=-1.575，P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者下肢功能评分为55.0（35.0，60.0）分，明显高于常规训练组的43.0（36.0，53.0）分（Z=-2.744，P<0.01）。常规训练组、联合训练组患者治疗4个月后下肢功能评分均显著高于治疗前（Z=-4.943、-4.955，P<0.01）。治疗前，2组患者平衡活动自信心评分相近（t=-0.966，P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者平衡活动自信心评分明显高于常规训练组（t=3.343，P<0.01）。常规训练组、联合训练组患者治疗4个月后平衡活动自信心评分均明显高于治疗前（t=-19.611、-34.300，P<0.01）。
对严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者进行常规治疗联合平衡训练能明显促进其下肢运动及平衡功能恢复。
随着烧伤医疗救治水平的不断提高，烧伤患者的病死率大幅下降。但烧伤后的高致残率［1］导致存活者遗留不同程度的功能障碍，影响肢体的灵活性及协调性，制约患者的日常生活及社会参与能力［2, 3］。平衡是机体在任何姿势状态下受到外力干扰时能自动调整并维持姿势稳定的一种能力［4］。平衡训练是针对患者的平衡功能，遵循减少支撑、增加重心偏移身体距离的策略，通过逐渐调整重心（由低到高）、支撑面积（由大到小）、支撑面的稳定性（由坚实到松软），以促进关节肌肉结构、外周感觉输入及运动控制的有效整合。部分烧伤患者创面愈合后会出现步行不稳、步态异常、对抗外力干扰能力下降、跌倒风险增加等现象，综合考量，这可能是平衡功能缺陷导致的下肢运动功能障碍。武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤研究所自2016年1月起将平衡训练与常规康复方法相结合，用于治疗严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍。本研究针对加行平衡训练的病例，以常规训练为对照，分析康复治疗前后平衡评估结果、下肢功能指标及患者预后，总结烧伤患者下肢运动及平衡功能障碍的原因及平衡训练对功能恢复的影响，为提高烧伤患者康复疗效提供参考依据。
本前瞻性随机对照研究经武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院伦理委员会批准，批号：QT2016-074，患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。
纳入标准：（1）年龄18~65岁。（2）烧伤总面积30%~70%TBSA。（3）双下肢髋、膝、踝关节中的1个及以上部位及其周边组织烧伤深度为深Ⅱ或Ⅲ度。（4）创面基本愈合或>95%的创面愈合。（5）Berg平衡评分<40分，下肢功能评分<60分。排除标准：（1）下肢活动性骨折者。（2）下肢截肢、截趾者。（3）下肢神经损伤者。（4）踝关节背伸功能严重受限者。（5）有认知障碍，不能配合治疗者。
采用nr=nc=2×（ Z1-α/2+Z1-β）2×σ2÷（D-Δ）2计算公式进行样本量估算，其中nr为联合训练组样本量，nc为常规训练组样本量，Z为查询U字表的实际数值，α为第Ⅰ类错误，β为第Ⅱ类错误，σ为标准差，D为希望2组样本量之差，Δ为非劣效界值。设α=0.05、β=0.2、σ=21、Δ=-6、D=9，nr=nc=2×7.9×212÷［9-（-6）］2=30.9≈31。
2016年1月—2020年1月，武汉大学同仁医院暨武汉市第三医院烧伤研究所收治符合入选标准的严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者64例，其中男46例、女18例，年龄21~56（40±10）岁。致伤原因：火焰烧伤34例、热液烫伤19例、化学烧伤11例。采用随机数字表法，将64例患者分为常规训练组（32例）和联合训练组（32例）。2组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者临床资料比较
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者临床资料比较
| 组别 | 例数 | 性别（例） | 年龄[岁, M(P25，P75)] | 烧伤总面积（%TBSA,） | Ⅲ度烧伤面积（%TBSA,） | 伤后至开始康复 治疗时间[d, M(P25，P75)] | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | ||||||
| 常规训练组 | 32 | 22 | 10 | 40.5(35.5,52.8) | 44±8 | 20±6 | 49.5(39.3,56.8) |
| 联合训练组 | 32 | 24 | 8 | 37.0(30.0,44.0) | 43±9 | 20±7 | 47.0(43.0,58.0) |
| 统计量值 | χ²=0.309 | Z =-1.877 | t=-0.131 | t=0.177 | Z=-0.504 | ||
| P值 | 0.578 | 0.061 | 0.385 | 0.809 | 0.614 | ||
注：联合训练组开展常规训练与平衡训练；TBSA为体表总面积
以下治疗方法均以1个月为1个疗程，共治疗4个疗程。
患者取仰卧位，患侧下肢屈膝于治疗床边。治疗师一手握住小腿远端，一手放置于骨盆，向下推小腿使膝关节尽量屈曲。每次治疗20 min，每天治疗2次，每周治疗5 d。
患者取仰卧位，患侧下肢放置于持续被动运动训练器上，调整好仪器绑带，选择适宜角度，启动仪器。观察1个或2个治疗循环，治疗无异常发生，方可继续进行。每次治疗30 min，每天治疗2次，每周治疗5 d。
训练开始前先测量患者1次最大重复力量：患者取端坐位或仰卧位，在内外踝连线处通过下肢哑铃施加阻力，嘱患者伸膝至膝关节完全伸直，维持10 s，此时所承受的最大阻力为最大重复力量。训练时以60%最大重复力量为负荷进行抗阻训练，每天训练2次，每次3组，每组10个，组间休息10 s，每周训练5 d。新一周的训练需再次测量患者1次最大重复力量值。
根据患者下肢瘢痕及肿胀情况，每天佩戴定制弹力套或使用弹力绷带螺旋缠绕加压，压力控制在2.0~3.3 kPa为宜［5］，每天治疗20~23 h。
患者在常规训练组的基础上加以平衡训练。该方案训练难度由易到难包含5个等级，即坐位平衡、重心转移、骨盆稳定性、单腿站立交替和平衡垫站立，需在专业康复治疗师指导下完成，具体方法如下。（1）坐位平衡训练：患者坐于床边，双脚着地，治疗师从前、后、左、右4个方向推动患者躯干，幅度由小到大，嘱患者尽量保持平衡不被推倒。（2）重心转移训练：患者站立位，双脚分开与肩同宽，治疗师双手置于两侧髂嵴处，辅助患者保持站立平衡，嘱患者向前、后、左、右4个方向倾斜，使重心向不同方向转移，幅度由小到大，并尽量保持自主平衡（图1A）。（3）骨盆稳定性训练：患者站立位，双脚分开与肩同宽，治疗师双手置于两侧髂嵴处，分别向前、后、左、右4个方向给予外力干扰，嘱患者与治疗师进行对抗，并尽量保持骨盆的稳定。训练姿势同图1A，但治疗师的施力方式不同。（4）单腿站立交替训练：患者站立于肋木杠旁，一侧上肢扶肋木架保持身体平衡，对侧下肢抬离地面（图1B），待身体平衡后，缓慢放开支撑侧上肢，呈单腿站立位，并尽量保持平衡，左右交替进行。（5）平衡垫站立训练：患者双脚站立于不稳定的平衡垫（美国赛乐公司）上，一侧上肢扶肋木架保持身体平衡（图1C），待身体平衡后，缓慢放开支撑侧上肢，尽量维持平衡。
每周由固定的康复医师及责任治疗师共同评估患者的平衡功能，并选定相应的治疗等级。每次平衡训练20 min，每天治疗2次，每周5 d。
治疗前及治疗4个月后，由固定的1名工作5年以上的康复医师及1名责任治疗师共同完成如下指标评估，若评估结果出现分歧，则请示同一名上级医师协助评估，直至评估结果能够客观反映患者的功能状态为止。
采用Berg 平衡量表［6］评估患者平衡功能。量表包括站起、坐下、独立站立、闭眼站立、上臂前伸、转身1周、双足交替踏台阶、单足站立等 14 个项目，每项得分0~4分，不能完成计0分，大量帮助下完成计1分，中等帮助下完成计2分，少量帮助下完成计3分，独立完成计4分。总分为56分，得分越高提示平衡功能越好。
采用下肢功能量表［7］评估患者日常下肢功能状况。量表共20个项目，每个项目分5个级别，评估分值为0~4分，非常困难计０分，很多困难计１分，中等困难计２分，有点困难计3分，没有困难计4分。总分80分，得分越高表示下肢功能越好。
采用特异性活动平衡自信量表［8］评估患者平衡活动自信心。量表包括16个项目，主要为日常的室内和室外活动，每项0~100分。各项分数的累计平均分为最后得分，0分表示一点信心都没有，100分表示有充足的信心。得分越高表示平衡活动自信心越高。
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料数据以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内两两比较采用配对样本t检验；不符合正态分布的计量资料数据以M（P25，P75）表示，组间比较行Mann-Whitney U检验，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验。计数资料数据以频数表示，行χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。
治疗前，2组患者Berg平衡评分相近（P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者Berg平衡评分较常规训练组明显增加（P<0.05）。2组患者治疗4个月后Berg平衡评分与治疗前相比均有显著增加（P<0.01）。见表2。
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用Berg平衡量表评估的Berg平衡评分比较（分，）
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用Berg平衡量表评估的Berg平衡评分比较（分，）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗4个月后 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常规训练组 | 32 | 25±9 | 40±6 | -15.189 | <0.001 |
| 联合训练组 | 32 | 25±7 | 43±6 | -26.200 | <0.001 |
| t值 | -0.154 | 2.028 | |||
| P值 | 0.878 | 0.047 |
注：联合训练组开展常规训练与平衡训练
治疗前，2组患者下肢功能评分相近（P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者下肢功能评分明显高于常规训练组（P<0.01）。2组患者治疗4个月后下肢功能评分与治疗前相比均有显著提高（P<0.01）。见表3。
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用下肢功能量表评估的下肢功能评分比较[分，M(P25，P75)]
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用下肢功能量表评估的下肢功能评分比较[分，M(P25，P75)]
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗4个月后 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常规训练组 | 32 | 25.0(16.5,30.0) | 43.0(36.0,53.0) | -4.943 | <0.001 |
| 联合训练组 | 32 | 23.0(10.3,28.8) | 55.0(35.0,60.0) | -4.955 | <0.001 |
| Z值 | -1.575 | -2.744 | |||
| P值 | 0.115 | 0.006 |
注：联合训练组开展常规训练与平衡训练
治疗前，2组患者平衡活动自信心评分相近（P>0.05）；治疗4个月后，联合训练组患者平衡活动自信心评分明显高于常规训练组（P<0.01）。2组患者治疗4个月后平衡活动自信心评分均明显高于治疗前（P<0.01）。见表4。
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用特异性活动平衡自信量表评估的平衡活动自信心评分比较（分，）
2组严重烧伤后下肢运动及平衡功能障碍患者治疗前后用特异性活动平衡自信量表评估的平衡活动自信心评分比较（分，）
| 组别 | 例数 | 治疗前 | 治疗4个月后 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 常规训练组 | 32 | 32±7 | 55±12 | -19.611 | <0.001 |
| 联合训练组 | 32 | 31±6 | 64±10 | -34.300 | <0.001 |
| t值 | -0.966 | 3.343 | |||
| P值 | 0.338 | 0.001 |
注：联合训练组开展常规训练与平衡训练
患者男，39岁，于2017年9月12日工作时不慎被铁水烫伤全身多处，烧伤总面积为70%TBSA，深度为深Ⅱ~Ⅲ度，其中下肢烧伤面积为36%TBSA。入院后行换药及自体皮移植术治疗，对四肢功能位行敷料包扎制动。创面基本愈合后，因四肢关节活动功能受限及平衡功能障碍，采用平衡训练联合常规治疗对受限下肢关节进行康复训练，采用常规康复方法进行上肢关节训练，治疗4个月。治疗前及治疗4个月后，患者Berg平衡评分分别为21、53分，下肢功能评分分别为38、70分，平衡活动自信心评分分别为31、77分。治疗结束后，患者能完成单腿站立、正常行走及上下楼梯。随访6个月，患者下肢关节功能维持良好，未出现新的运动及平衡功能障碍。见图2。
注：联合训练组开展常规训练与平衡训练
下肢运动功能是通过关节良好的灵活性及正常屈伸肌群性能的协同完成的，主要表现为负重及步行转移。平衡功能是视触觉及本体感觉的输入，经神经系统整合，使身体各部分产生适应反应，维持姿势稳定的能力。良好的平衡能力可使下肢运动功能得以更好地展现，两者互为补充，相辅相成。研究表明，肢体制动越久，发生功能障碍的概率越大［9］。下肢严重烧伤后，常因制动、疼痛或缺乏锻炼遗留不同程度的运动及平衡功能障碍。Tan等［10］对108例烧伤总面积≥50%TBSA的患者调查显示，有101例至少出现一处关节挛缩，关节挛缩的总数为525处，其中下肢关节挛缩率为49.8%。Omar等［11］提出，烧伤总面积≥40%TBSA的患者存在明显的平衡功能缺陷及肢体运动障碍。下肢运动及平衡功能的减退会增加跌倒及步行功能障碍的风险［12］，因此，康复治疗中需加强这方面的训练。
人体维持平衡需要正常的关节肌肉结构、正确的感觉输入及精准的运动控制［13］，这3个环节通过中枢神经整合，协调平衡功能。然而，烧伤患者维持平衡的各个因素均会受到一定程度的损害，同时也影响下肢运动功能。例如，下肢关节或近关节部位烧伤，由于敷料包扎、长期制动导致肢体失用性退化［14］，引发关节周围纤维组织粘连，加之创面愈合后瘢痕增生性挛缩，使得关节受限更加明显，破坏关节的对位对线及生理功能［15］。严重烧伤造成皮肤感觉神经和神经末梢大量破坏，感觉输入异常［16］。研究显示，烧伤多伴随高代谢，烧伤总面积>40%TBSA的患者，伤后3个月内静息代谢率约为正常值的140%［17］，其中骨骼肌蛋白水解加速，骨骼肌消耗增加［18, 19］，肌肉力量和肌肉耐力降低［20］，下肢运动控制能力下降，影响下肢运动及平衡功能。针对上述问题，本研究团队对该类患者首先均采用下肢关节牵伸治疗及持续被动训练器治疗，通过持续牵伸及被动训练，促进关节面滑动，松解组织粘连，改善关节营养与代谢，增加关节周围组织弹性，促使塑性形变形成，提升其延展性［21］，恢复关节生理活动；其次，针对肌力及肌耐力下降的问题，进行有效的肌力训练［22］，合理应用超量恢复原理打破负氮平衡，减缓高代谢反应，增加肌肉力量及肌肉耐力［23］；此外，压力治疗贯穿整个康复时期，通过对烧伤部位的压迫，减缓血液流速，抑制胶原纤维过度增生［24］，延缓瘢痕生长速度，从而软化瘢痕。以上方法综合应用也可在一定程度上改善患者的平衡功能。临床观察显示，患者在接受常规训练治疗时多为被动接受，主动参与性较少，注意力分散；治疗后，下肢运动及平衡功能有一定程度改善，但与加行平衡训练比较仍存在不足，如下肢各关节屈伸肌群未进行针对性强化训练，无法系统性优化肌肉的运动性能，因此，需针对下肢运动和平衡功能进行相关训练。
本研究结果显示，2组患者治疗4个月后 Berg平衡评分及下肢功能评分均有明显改善，但联合训练组优于常规训练组。这说明常规训练能够改善烧伤后下肢运动及平衡功能，但加以平衡训练可提高下肢运动及平衡功能的恢复效率。临床工作中，对烧伤绝对卧床患者首次进行平衡训练时，优先选择等级最低的坐位平衡训练，从静态平衡缓慢过渡至动态平衡，促进髋关节的屈伸功能恢复。重心转移训练是针对站立时双侧下肢负重不均衡的训练，可锻炼负重能力，使重心对称分布，纠正重心偏移的异常模式，提高步行稳定性。骨盆位于人体中枢部位，负有连接并协调躯干和下肢的重要功能，通过骨盆稳定性训练可控制骨盆左右倾斜、旋转以及侧向移动，以保证重心位于支撑面内，从而维持平衡［25］。单腿支撑时间占整个步行周期的40%，延长单腿支撑时间可显著提高步行稳定性，改善步行功能，单腿站立训练可达到以上功效。平衡垫训练作为本平衡训练的最高阶，需要下肢各关节有良好的活动范围及肌肉力量，该训练通过动静态平衡的相互转换，可促使屈伸肌群等张收缩与等长收缩的相互转变，调整下肢肌群主动肌及拮抗肌之间的协调性，优化肌肉募集时间和顺序，建立髋、膝、踝之间的正确联合反应，矫正异常的下肢运动模式［26］。根据患者下肢运动及平衡功能选择上述5种平衡训练中相应训练等级，通过长期训练，可改善患者对抗外力干扰时肌肉的预期性控制，为保持平衡提前做出应急反应，提高患者动静态平衡功能，降低跌倒风险，提高平衡自信心［27］，提升肢体运动控制能力，从而改善下肢运动及平衡功能。从2组患者治疗前平衡活动自信心评分可看出，烧伤对患者平衡活动自信心有很大的负面影响。平衡活动自信心的高低也间接反映下肢运动及平衡功能水平。治疗4个月后的结果显示，联合训练组和常规训练组患者平衡自信心评分较治疗前均有改善，且联合训练组明显高于常规训练组。对患者进行平衡训练，可迫使其提高更多的注意力，增加本体感觉输入，在动态活动中保持自身平衡［28］。需要强调的是，进行平衡训练时，任何时刻不得越级训练，需密切关注患者下肢运动及平衡功能状态，防止因失衡而发生跌倒不良事件，影响治疗积极性及信心。
综上所述，在常规治疗的基础上进行平衡训练可有效改善严重烧伤后下肢运动及平衡功能。然而，本研究仅为烧伤后下肢功能恢复的短期疗效观察，结论有待考证。下一步本研究团队将延长观察周期，并通过与本研究结果相比较，进一步验证该治疗方法的长期疗效。总体来说，烧伤患者下肢功能障碍的康复治疗需要多种治疗方式相结合，同时需对患者定期评估，根据下肢运动及平衡功能情况调整治疗方案，以实现最佳疗效。
所有作者均声明不存在利益冲突
