探讨应用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕的效果。
采用回顾性队列研究及自身前后对照方法。2016年1月—2018年12月，吉林大学第一医院收治145例符合入选标准的烧伤后早期增生性瘢痕患儿，其中男82例、女63例，年龄1~12［3（2，6）］岁。患儿均首先采用强脉冲光治疗（无麻醉/静脉-吸入复合麻醉），间隔1个月治疗1次；至瘢痕充血程度减轻时改行二氧化碳激光治疗（表面麻醉/静脉-吸入复合麻醉），间隔3个月治疗1次，共治疗3次。首次强脉冲光治疗前（以下称首次治疗前）及末次二氧化碳激光治疗后3个月（以下称末次治疗后），采用温哥华瘢痕量表（VSS）行瘢痕评分，采用Antera 3D®相机测量瘢痕充血程度（以血红蛋白水平表示）。统计本组患儿强脉冲光治疗次数，强脉冲光和二氧化碳激光单次治疗时间、采用的麻醉方式及静脉-吸入复合麻醉时间。末次治疗后，采用李克特量表标准评定医患双方疗效满意度。记录治疗期间患儿的不良反应。对数据行Wilcoxon符号秩和检验、配对样本t检验。
本组患儿末次治疗后的瘢痕VSS评分中的色泽、血管分布、厚度、柔软度评分及总分均明显低于首次治疗前（Z=-6.05、-10.34、-9.84、-9.28、-10.43，P<0.01）。本组患儿末次治疗后瘢痕血红蛋白水平为1.86±0.24，明显低于首次治疗前的2.27±0.32（t=17.65，P<0.01）。本组患儿共行强脉冲光治疗411次，每人（2.8±0.6）次，单次治疗时间35（20，45）s，无麻醉治疗392次（95.38%）、静脉-吸入复合麻醉治疗19次（4.62%），静脉-吸入复合麻醉时间6（5，8）min；二氧化碳激光单次治疗时间5（3，10）min，表面麻醉治疗364次（83.68%）、静脉-吸入复合麻醉治疗71次（16.32%），静脉-吸入复合麻醉时间10（8，15）min。末次治疗后，医方和患方的疗效满意度评分分别为（4.3±0.7）、（3.8±1.0）分。5例患儿强脉冲光治疗后发生水疱，水疱液引流后自然愈合；1例患儿二氧化碳激光治疗后皮肤局部发生感染，皮肤红肿伴脓性渗出物，经皮肤消毒+外用莫匹罗星软膏后好转。所有患儿均无炎症性色素沉着、瘢痕增生加重、红疹等皮肤不良反应或麻醉相关不良反应发生。
应用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕可明显改善瘢痕外观和质地，医患双方满意度较高，不良反应少。
小儿因其认知及自我防护能力较差，日常生活中易发生烧伤等意外伤害，住院烧伤患者中小儿占30%~40%［1, 2, 3］。据统计，全球每年有大约50万小儿因烧伤入院治疗［4］。另因为小儿皮肤薄嫩、附属器少，烧伤程度常重于成人［5］。烧伤患儿的瘢痕防治一直是治疗的重点及难点［6, 7］。目前，手术、药物、按摩以及压力等疗法是治疗烧伤患儿瘢痕的常用方法［8, 9, 10, 11］。近年来，光电医疗技术飞速发展，在医疗行业中的运用愈加广泛，在瘢痕治疗中取得了良好疗效，得到广泛认可［12, 13, 14, 15］。以往一些研究中，多采用单一激光治疗。但瘢痕特别是增生性瘢痕在不同阶段具有不同临床特点，如其前期表现为瘢痕充血，后期表现为胶原沉积。故采用光电技术治疗早期增生性瘢痕时，前期以抑制瘢痕血管为主要目的，后期以促进瘢痕胶原软化重塑为主。因此，吉林大学第一医院选择以血红蛋白为治疗靶基的强脉冲光与抑制胶原增生的二氧化碳激光分阶段序贯治疗增生性瘢痕，以期抑制瘢痕增生，改善瘢痕质地与外观。
本回顾性队列研究符合《赫尔辛基宣言》的基本原则。根据吉林大学第一医院伦理委员会政策，在征得患儿家长同意且不泄漏患儿身份的前提下可使用患儿病历资料进行分析研究。
纳入标准：诊断为增生性瘢痕，导致该患儿瘢痕形成的原因为烧伤，年龄≤12岁，应用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗，首次治疗时间为瘢痕形成6个月以内。
排除标准：手术治疗介入，未按疗程系统治疗或随访。
2016年1月—2018年12月，吉林大学第一医院收治145例符合入选标准的烧伤后早期增生性瘢痕患儿，其中男82例、女63例，年龄1~12［3（2，6）］岁，瘢痕面积1%~35%［5%（3%，9%）］TBSA，瘢痕形成时间19~81（35±11）d。
M22王者之心光子治疗系统（有波长515、560、590、615、640、695 nm 6种可选滤光片）、Ultrapulse Encore型二氧化碳激光治疗仪（有DEEP Fx、SCAAR Fx、Active Fx 3种可选治疗模式）均购自美国科医人医疗激光公司。
治疗前与患儿家长充分沟通，告知治疗原理、过程及治疗后注意事项，每次治疗前均与患儿家长沟通病情。
麻醉：能够配合治疗的患儿在无麻醉下治疗，无法配合无麻醉治疗的患儿在静脉-吸入复合麻醉下治疗。治疗：皮肤表面均匀涂抹薄层冷凝胶后，使用光子治疗系统治疗，光斑不叠加覆盖整个瘢痕表面1次或2次。选择波长590 nm滤光片，脉冲设定为双脉冲或三脉冲，脉宽为2.5~3.0、3.5~4.0、4.0~4.5 ms，脉冲间隔25~35 ms，能量密度设定为15~19 J/cm2。间隔1个月治疗1次，当瘢痕充血程度减轻［温哥华瘢痕量表（VSS）血管分布评分低于2分］时改行二氧化碳激光治疗。
麻醉：对能够配合治疗的患儿，行表面麻醉，方法为清洁瘢痕局部及其周围皮肤，其上敷以复方利多卡因乳膏（每克乳膏中含有利多卡因和丙胺卡因各25 mg，北京同方药业集团有限公司），保鲜膜封包 0.5~1.0 h；对无法配合表面麻醉治疗的患儿采用静脉-吸入复合麻醉。治疗：瘢痕局部及周围皮肤采用体积分数75%乙醇消毒，自然干燥。使用二氧化碳激光治疗仪，按照瘢痕的厚度设定具体治疗模式、能量及治疗密度等参数：瘢痕厚度<1 mm，应用Deep FX治疗模式，治疗密度5%~10%，能量范围22.5~50 mJ；瘢痕厚度≥1 mm，应用SCAAR FX治疗模式，治疗密度3%~5%，能量范围60~120 mJ。间隔3个月治疗1次，共治疗3次。
强脉冲光治疗后立即冷敷20 min。二氧化碳激光治疗后，创面行每日4次生理盐水清洁+外用重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子凝胶治疗，用药后暴露治疗，至痂皮全部脱落。治疗后5 d内避免水洗，5 d后局部无红肿渗出可清水淋浴，禁用皮肤清洗剂；2周内严禁游泳、浸浴、汗蒸等长时间接触水的活动。痂皮脱落后注意防晒。
首次强脉冲光治疗前（以下称首次治疗前）及末次二氧化碳激光治疗后3个月（以下称末次治疗后）由2名经验丰富的临床医师按照VSS对患儿瘢痕的色泽、血管分布、厚度、柔软度进行评分并记录总分，如2名医师评分不一致则取中间值。
首次治疗前及末次治疗后，采用Antera 3D®相机（爱尔兰Miravex公司）测量患儿瘢痕血红蛋白水平，以此表示瘢痕充血程度。将相机连接电源及电脑，打开配套图像采集及分析软件，将图像采集探头放置在瘢痕中心部位垂直于皮肤平面，采集图像。在软件中选择haemoglobin选项，于图像中心框选直径2 cm圆形区域，记录软件计算出的结果，即为患儿瘢痕血红蛋白水平。
统计本组患儿强脉冲光治疗次数，强脉冲光及二氧化碳激光单次治疗时间、采用的麻醉方式及静脉-吸入复合麻醉时间。
末次治疗后，对施行治疗的医方和接受治疗的患儿或患儿家长分别采用李克特量表中的5级评分标准［16］进行针对瘢痕疗效的满意度调查，其中非常满意、比较满意、一般满意、不太满意、很不满意分别对应5、4、3、2、1分。
记录治疗全程患儿产生的不良反应，包括水疱、炎症性色素沉着、瘢痕增生加重、感染、红疹等皮肤不良反应及呼吸暂停等麻醉相关不良反应。
采用SPSS 25.0 统计软件进行处理。计量资料中正态分布数据以表示，行配对样本t检验；非正态分布数据以M（P25，P75）表示，行Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
本组患儿末次治疗后的瘢痕VSS评分中的色泽、血管分布、厚度、柔软度评分及总分均明显低于首次治疗前（P<0.01）。见表1。
145例烧伤后早期增生性瘢痕患儿采用强脉冲光和二氧化碳激光序贯治疗前后用温哥华瘢痕量表评定的瘢痕评分比较[分，M（P25，P75）]
145例烧伤后早期增生性瘢痕患儿采用强脉冲光和二氧化碳激光序贯治疗前后用温哥华瘢痕量表评定的瘢痕评分比较[分，M（P25，P75）]
| 项目 | 首次治疗前 | 末次治疗后 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 色泽 | 2（2，3） | 2（0，2） | -6.05 | <0.001 |
| 血管分布 | 3（2，3） | 1（0，1） | -10.34 | <0.001 |
| 厚度 | 2（2，3） | 1（0，1） | -9.84 | <0.001 |
| 柔软度 | 2（1，2） | 1（0，1） | -9.28 | <0.001 |
| 总分 | 9（7，10） | 3（2，5） | -10.43 | <0.001 |
注：末次治疗后为末次二氧化碳激光治疗后3个月
本组患儿末次治疗后瘢痕血红蛋白水平为1.86±0.24，明显低于首次治疗前的2.27±0.32（t=17.65，P<0.001）。
本组患儿共行强脉冲光治疗411次，每人（2.8±0.6）次，单次治疗时间35（20，45）s，无麻醉治疗392次（95.38%）、静脉-吸入复合麻醉治疗19次（4.62%），静脉-吸入复合麻醉时间6（5，8）min；二氧化碳激光单次治疗时间5（3，10）min，表面麻醉治疗364次（83.68%）、静脉-吸入复合麻醉治疗71次（16.32%），静脉-吸入复合麻醉时间10（8，15）min。
末次治疗后，医方和患方的疗效满意度评分分别为（4.3±0.7）、（3.8±1.0）分。
5例患儿强脉冲光治疗后发生水疱，水疱引流后自然愈合；1例患儿二氧化碳激光治疗后皮肤局部发生感染，皮肤红肿伴脓性渗出物，经皮肤消毒+外用莫匹罗星软膏3 d后好转；所有患儿均无炎症性色素沉着、瘢痕增生加重、红疹等皮肤不良反应或麻醉相关不良反应发生。
患儿男，21个月，左手沸水烫伤后形成增生性瘢痕，瘢痕面积1%TBSA，瘢痕形成后68 d开始治疗，瘢痕充血、增生、质硬伴瘙痒。首次治疗前VSS评分总分10分，瘢痕血红蛋白水平2.34。行无麻醉强脉冲光治疗2次，单次治疗时间分别为15、10 s；行表面麻醉二氧化碳激光治疗3次，单次治疗时间均为1 min。末次治疗后瘢痕充血消退，增生明显减轻，质地柔软，VSS评分总分4分；瘢痕血红蛋白水平1.65；医患双方对瘢痕疗效满意度均为5分。治疗期间无不良反应。见图1。
小儿烧伤后不仅创面修复过程给患儿带来肉体上的痛苦，深度烧伤愈合后形成的增生性瘢痕还影响患儿外观，甚至影响患儿生长发育并导致其心理上的创伤［10］。小儿烧伤瘢痕因患儿年龄、发育等特点，增生期较成人更长，常持续6个月或更长时间才开始逐渐退缩软化［17］。早期瘢痕治疗的目的主要是预防瘢痕过度增生和挛缩，促进瘢痕尽早开始退缩软化，以避免或减轻肢体畸形及功能障碍［18, 19］。因此，本研究选择在瘢痕形成6个月内的瘢痕增生期开始治疗。光电治疗为目前预防和治疗增生性瘢痕的主要手段［20］，但光电治疗的介入时机、种类选择、治疗方案等仍存在较大争议［21］。
强脉冲光是光电治疗中的一种，利用选择性光热解原理，以血红蛋白为靶基，使得血红蛋白因光热作用产生变性，使毛细血管部分闭塞退化［22］，从而抑制瘢痕增生，缩短瘢痕增生期［23］。强脉冲光与临床较多应用的脉冲染料激光［24, 25, 26］相比，治疗即刻造成的皮肤反应、不良反应较轻［27］，对增生性瘢痕质地改善也有良好的疗效［28］。所以本研究选择强脉冲光治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕。二氧化碳激光利用局灶性光热解原理，抑制Fb过度增殖、启动再生修复程序［29, 30］，不但能改善瘢痕的质地及外观，还能明显改善瘢痕引起的疼痛及瘙痒［31］。
一些研究应用不同激光联合治疗增生性瘢痕，取得一定效果［32, 33］。但增生性瘢痕不同时期病理生理学特点存在动态变化，早期的主要病理特点是前期毛细血管异常增多，后期Fb过度增生、胶原等结缔组织基质过度沉积，并且三者互相影响［34］。强脉冲光治疗可抑制瘢痕组织内增多的血管，二氧化碳激光可抑制过度增生的Fb。所以，本研究采用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗，对应了增生性瘢痕发展的病理生理学特点，这可能是本研究中治疗后患儿VSS各项评分均明显改善、疗效良好的原因。
瘢痕充血程度为瘢痕增生期的重要评估指标，VSS缺乏客观性及精确性［35］，而Antera 3D®相机可根据皮肤颜色精细化评估瘢痕充血程度［36］。本研究结果显示末次治疗后患儿瘢痕血红蛋白水平明显降低，客观上验证了本研究治疗方案的有效性。
既往研究显示，对瘢痕患者行光电治疗时患者疼痛明显，烧伤患儿常需全身麻醉［37］，而家长常因担心麻醉风险而不选择麻醉，从而影响治疗。本研究中，绝大多数患儿（95.38%）无须麻醉即可耐受强脉冲光治疗，且单次治疗时间较短；多数患儿（83.68%）采用表面麻醉即可耐受二氧化碳激光治疗，采用静脉-吸入复合麻醉时间较短，且未出现麻醉相关不良反应。本研究中的治疗方案治疗速度较快、麻醉风险较低，适合小儿的生理及心理特点，避免或减轻了患儿家长对麻醉风险的担心，减轻了患儿的心理恐惧，治疗舒适性较好，最终医患双方的疗效满意度较高。
本研究应用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗烧伤患儿增生性瘢痕，早期介入，最早于瘢痕形成19 d治疗，5例患儿强脉冲光治疗后发生水疱，考虑为治疗能量偏高、激光局部热作用所致；1例患儿二氧化碳激光治疗后皮肤局部发生感染，考虑为皮肤清洁不足所致。发生皮肤不良反应的患儿治疗结束后瘢痕情况均较首次治疗前改善，未发生瘢痕增生加重等不良反应。
本研究仍存在一些不足，因首次治疗前沟通中患儿家长不接受无治疗对照，故未设空白对照组，且为回顾性研究，存在一定局限性。另外，本序贯治疗方案中的治疗参数的影响，以及与单一激光或其他光电联合治疗方案的疗效对比，仍需进一步前瞻性随机对照试验加以探讨。虽然存在以上不足，本研究仍初步证明了此治疗方案的有效性及安全性。
综上所述，应用强脉冲光与二氧化碳激光序贯治疗烧伤患儿早期增生性瘢痕疗效明显，医患双方满意度较高，不良反应少，值得临床推广应用。
所有作者均声明不存在利益冲突
