结外鼻型自然杀伤/T细胞淋巴瘤(ENKTCL)是一种有高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤(NHL)，具有特殊的流行病学特征，目前其发病机制尚未明确，治疗上仍面临诸多挑战。近年，有较多研究报道指出，EB病毒(EBV)感染在ENKTCL的发生、发展中发挥着关键作用，并且与患者的预后和生存密切相关。除此之外，ENKTCL的发生也与某些相关基因的异常、信号通路的异常活化、肿瘤微环境相关。本文针对ENKTCL发病机制的新进展进行综述。
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结外鼻型自然杀伤/T细胞淋巴瘤(extranodal natural killer/T cell lymphoma，nasal type，ENKTCL)是一种具有高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)，约占NHL的10%。2001年，世界卫生组织(world health organization, WHO)正式将其作为一种独立的临床病理分型列入恶性淋巴瘤的新分类。ENKTCL发病具有明显的地域分布特征，多发生于中美洲(墨西哥、危地马拉)、拉丁美洲(阿根廷、巴西、秘鲁、智利)，以及亚洲国家(日本、韩国)和地区(中国香港特别行政区)；而北美和欧洲国家较为少见[1]。
我国近年开展了一项大型的多中心研究，分析了2004－2008年诊断的4 638例淋巴瘤患者，其中成熟T/自然杀伤(natural killer, NK)细胞淋巴瘤占总淋巴瘤的23.3%，ENKTCL是第2常见的淋巴瘤亚型，占NHL的12.0%。该研究还发现，ENKTCL患者的发病年龄较为年轻，在中国的平均发病年龄为43.1岁，男、女性别比为2.6∶1，仅次于Burkitt淋巴瘤(5.7∶1)[2]。
ENKTCL具有特殊的流行病学特征，临床进展迅速，恶性程度高，病变范围较广泛的患者大多数预后较差，虽然目前在ENKTCL的干预性治疗研究方面取得了一定成果[3]，但是其治疗仍面临诸多挑战。随着分子生物学研究的不断深入，现阶段国内外研究者对ENKTCL发病机制的研究取得了一定的进展，主要集中在EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染，ENKTCL相关基因异常，信号通路的异常活化、肿瘤微环境等方面。笔者拟就相关内容综述如下。
大部分ENKTCL患者体内存在EBV，并且不存在种族差异[4,5]。在2008年WHO造血系统肿瘤分类中，ENKTCL是EBV相关T/NK细胞淋巴瘤的一种重要类型，其EBV DNA检出率高达69.66%[6]。
有研究结果表明，外周血血清EBV DNA呈阳性与ENKTCL患者预后不良相关，血清中高水平EBV DNA是预测该病转归的独立危险因素[7,8]，ENKTCL患者接受治疗后，血清EBV DNA呈阳性可以预测ENKTCL的早期复发及其预后[9]。在一项前瞻性研究中，Wang等[10]分析2007－2009年共计69例ENKTCL患者的临床资料，通过逆转录-PCR技术测定患者血清EBV DNA水平，并且对比患者在接受相同治疗前、后血清EBV DNA水平变化，结果显示，治疗前和治疗后EBV DNA水平是评估ENKTCL肿瘤负荷和预后因素有价值的生物学指标。治疗前血清EBV DNA呈阳性，治疗后EBV DNA转为阴性的ENKTCL患者，无进展生存(progression free survival，PFS)率和总体生存(overall survival，OS)率较治疗后EBV DNA仍呈阳性者高，并且差异有统计学意义(P<0.05)，这提示血清EBV DNA水平可以反映ENKTCL患者的肿瘤负荷及其预后。
EBV潜伏感染被认为是EBV致肿瘤作用的主要机制，根据被感染细胞中表达的EBV相关蛋白的不同，EBV潜伏感染分为Ⅰ～Ⅳ型。ENKTCL潜伏感染的病毒为EBVⅡ型，该病毒可表达EB病毒核抗原(Epstein-Barr virus nuclear antigen，EBNA )1，潜伏膜蛋白(latent membrane protein，LMP)，EBER (Epstein-Barr virus encoded RNA)及BART(BamHI-aregion rightward transcript)等多种蛋白。
Kanemitsu等[11]分析了1996－2010年共计30例ENKTCL患者的组织标本，通过免疫组化法测定其LMP1表达，并统计学分析LMP1表达与磷酸化RelA及磷酸化蛋白激酶B(phosphorylated protein kinase B，pAkt)的关系；该研究结果提示30例ENKTCL患者的LMP1阳性率为73.3%，LMP1呈阳性患者的磷酸化RelA及pAkt表达水平较阴性者高，并且差异有统计学意义(P＝0.002，<0.001)；研究者还进一步分析2种ENKTCL细胞系，结果提示LMP1在ENKTCL发病机制中发挥重要作用，LMP1表达水平与磷酸化RelA、pAkt表达水平之间呈负相关关系，这说明其表达可能与核因子-κB和Akt的活化有关。在ENKTCL患者感染的EBV以LMP1编码基因C-末端30 bp碱基对的缺失型EBV为主，这种缺失型的致肿瘤和细胞转化能力明显增强，并且免疫原性减弱[12]，这提示LMP1编码基因C-末端30 bp碱基对的缺失可能与ENTKCL的发生有一定相关性。除此之外，LMP1还可以参与细胞周期的调控，能诱导B细胞淋巴瘤/白血病(B cell lymphoma/leukemia，BCL)2表达，阻止细胞凋亡，从而使被EBV感染的细胞永生化并大量增殖。
除了LMP1外，EBV编码的BARF1和EBNA1也在ENKTCL中表达，并且在肿瘤的发生过程中发挥重要作用。Mohidin等[13]研究结果表明，BARF1通过调节BCL2/BAX值影响线粒体途径，从而导致半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(cysteine-aspartic protease，caspase)依赖的细胞凋亡。在宿主细胞分化或外界条件如化学、生物因素等刺激下，EBV可由潜伏感染进入裂解感染，表达大量病毒蛋白产物，促进病毒在宿主细胞中的播散，从而导致宿主细胞死亡[14]。EBNA1可抑制EBV的再激活，维持EBV潜伏感染状态，抑制宿主细胞死亡。这可能是由于EBNA1可诱导let7家族微小RNA(microRNA，miRNA)(包括miRNA let-7a)，使细胞蛋白Dicer的表达水平下调，进而发挥EBNA1抑制EBV再激活的作用[15]。
近年来，多项研究结果显示，ENKTCL存在多种癌基因和抑癌基因突变，这些突变与其发病机制有密切联系。
6号染色体短臂缺失是ENKTCL最常见的染色体异常。定位在6q21-q25的PR结构域蛋白(PR domain containing，PRDM)1，自噬相关基因(autophagy gene, ATG)5，黑色素瘤缺乏因(absent in melanoma，AIM)1，叉头框转录因子O亚型(forkhead box O class，FOXO)3，HACE(HECT E3 ubiquitin ligase)1频繁的缺失和启动子甲基化表明上述基因可能是潜在的ENKTCL的抑癌基因[16]。这些抑癌基因的缺失和ENKTCL的发病机制可能有密切关系。
PRDM1是淋巴瘤的抑癌基因，其失活可能是由于染色体6q21缺失[17,18]，DNA甲基化，miRNA抑制或者信号通路的影响。Liang等[19]分析了70例ENKTCL患者的临床特征与PRDM1表达之间的关系，结果显示PRDM1表达呈阳性患者的OS率和无失败生存(failure free survival，FFS)率较阴性者高，并且差异有统计学意义(P＝0.034、0.017)，PRDM1表达呈阳性的患者在临床分期及预后等方面均较阴性者好，并且差异有统计学意义(P＝0.003、0.006)。
P53也是一种抑癌基因，20%～60% ENKTCL患者可检出p53基因突变[20]。p53主要作用是介导DNA损伤后细胞的应急反应，抑制细胞周期G/S关键点转换，即可使细胞静止于细胞周期的G1期，抑制细胞增殖并诱导细胞凋亡，抑制血管形成等功能[20]。这些功能均依赖p53及其下游调节基因的共同作用。一种调控RNA结构和功能的RNA解螺旋酶基因DDX3X(the RNA helicase gene DEAD box helicase 3, X-linked)是p53下游基因，可被p53调节，与p53共同发挥抑癌功能[21,22]。Jiang等[23]通过全外显子测序技术发现在ENKTCL患者细胞中，DDX3X突变率最高(20.0%)，抑癌基因p53突变频率次之，2种基因的总突变率占全部基因突变的32.4%，并且二者的致病机制有高度相关性。该研究者对比了存在DDX3X或p53突变的ENKTCL患者和无DDX3X或p53突变者的OS率和PFS率，结果显示存在DDX3X或p53突变患者的OS率和PFS率较无DDX3X或p53突变者更低，并且差异有统计学意义(P<0.001)。多因素变量分析结果显示DDX3X和p53突变是影响ENKTCL预后的独立危险因素。
在ENKTCL中可见多种癌基因表达异常。如癌基因MYC在ENKTCL中高表达[24,25]，而MYC基因的活化可能与EBV表达的LMP1蛋白有关[24]。Huang等[26]于2006－2010年收集53例ENKTCL患者的组织标本，检测其c-MYC蛋白表达，发现所有患者中c-MYC蛋白表达总阳性率为64.2%，c-MYC蛋白表达呈阳性肿瘤细胞的增殖指数显著高于表达呈阴性者，并且差异有统计学意义(P＝0.005)，随着c-MYC蛋白表达水平的增加，Ki-67表达水平亦显著升高(r＝0.454，P＝0.001)。ENKTCL患者的年龄、肿瘤分期与c-MYC蛋白表达水平有显著相关性(P＝0.034、0.009)。c-MYC蛋白表达呈阳性患者的OS率较阴性者低。另一项研究结果也证明，在ENKTCL患者中MYC蛋白高表达，但是采用荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)技术并未在ENKTCL患者的组织标本中检测到MYC基因重排[27]。以上研究结果均表明，MYC蛋白的高表达与NKTCL发生关系密切，而与MYC基因重排无关。
Lee等[28]研究发现在34例ENKTCL患者中，与表观遗传调控相关的2个基因：混合谱系白血病( mixed lineage leukemia，MLL) 2和BCL6共抑制因子(BCL6 co-repressor，BCOR)的突变率分别为21%和18%，在EBV阳性的恶性肿瘤中BCOR突变更常见，并且以功能缺失为主。BCOR可以和一些组蛋白去乙酰化酶家族基因相互作用，从而调节染色体修饰过程。因此，推测EBV感染可能诱导BCOR突变，从而通过表观遗传调控机制引起ENKTCL。目前，关于EBV感染和BCOR突变的关系的报道较少，还需进一步研究证实。
受体型蛋白酪氨酸磷酸酶(receptor-type tyrosine-protein phosphatase kappa，PTPRK)是细胞信号转导过程中的关键信号酶，在生长因子调控细胞生长、发育与功能的过程中起着重要的生理作用。PTPRK是唯一的位于染色体6q的酪氨酸蛋白激酶，可直接使磷酸化的信号转导和转录激活因子(signal transducer and activator of transcription ，STAT)去磷酸化，从而下调STAT3的活性。
单个等位基因的缺失和启动子高甲基化可引起PTPRK mRNA表达水平下调，导致PTPRK表达水平降低，使STAT3磷酸化，活化STAT3途径，从而促进ENKTCL细胞的增殖。Chen等[29]发现PTPRK mRNA和PTPRK蛋白在ENKTCL患者中低表达，PTPRK的表达水平和细胞核磷酸化的STAT3表达水平呈负相关关系。PTPRK可抑制ENKTCL肿瘤细胞的增殖和减少肿瘤组织的侵袭和浸润，PTPRK高表达ENKTCL患者的分期为较早期，并且预后较好。
目前研究者普遍认为，核因子-κB信号通路的激活在ENKTCL发病过程发挥抑制肿瘤增殖的重要作用，核因子-κB表达呈阳性ENKTCL患者的预后显著优于阴性者[30]。但是对于核因子-κB信号通路如何在ENKTCL发病过程中中发挥作用，目前存在2种不同观点。Ng等[24]分析9例ENKTCL患者组织切片及5种NK细胞系，并且与正常的NK细胞进行对比，通过基因表达谱分析结果显示，核因子-κB信号通路在ENKTCL发病过程中发挥调节ENKTCL细胞周期的作用；该作者进一步用免疫组化法分析33例ENKTCL患者的组织样本，结果表明核因子-κB信号通路的经典途径因子p50在ENKTCL组织中过表达(阳性率为67.7%)，同时发现核因子-κB非经典途径因子RelB表达也呈阳性(阳性率为27.3%)，这表明核因子-κB经典途径是ENKTCL的主要激活途径。Huang等[25]发现核因子-κB经典途径的重要因子RelA和cRel可在NKTCL患者组织中表达，而RelB在所有ENKTCL患者组织中表达均呈阴性，这同样提示在ENKTCL中核因子-κB经典途径发挥重要作用。但是另外有学者认为，在ENKTCL中核因子-κB信号通路主要通过非经典途径激活。Liu等[30]收集了23例ENKTCL患者组织样本，采用免疫组化法检测组织样本中3种核因子-κB因子(p65、p50、p52)的表达，发现核因子-κB非经典途径因子p52高表达(阳性率为65.2%)，未检出经典途径因子p65和p50表达。鉴于现阶段研究结果存在的差异，因此对于ENKTCL的发病过程中核因子-κB信号通路激活途径仍需行深入研究。
在ENKTCL患者中存在多种机制可使Janus激酶(Janus kinase，JAK)/STAT信号通路活化，该通路活化可促进ENKTCL细胞增殖，增加ENKTCL细胞的侵袭力。2012年，Koo等[31]研究结果显示，在35.4%ENKTCL患者中存在JAK3突变；该突变可使JAK3/STAT5信号通路发生不依赖外界信号分子刺激的持续活化，进而促进ENKTCL细胞增殖。
JAK3/STAT3信号通路的激活在ENKTCL细胞生长、存活、侵袭中发挥重要作用。多种NK细胞系中JAK3可以持续磷酸化，因此使用JAK3抑制剂可影响ENKTCL细胞系的生长、增殖和存活，促进ENKTCL细胞的凋亡，降低ENKTCL细胞的侵袭力。Bouchekioua等[32]选择4种NKTCL细胞系(MEC04、NKL、KHYG-1、SNK6)，采用Western blotting方法检测此4种细胞系磷酸化的JAK3表达；采用Annexin V-异硫氰酸荧光素(fluorescein-5-isothiocyanate, FITC)/碘化丙啶(propidium iodide，PI)双染法检测分别用2种JAK3抑制剂WHI-P154和CP-690550处理的该4种NKTCL细胞系的细胞凋亡水平；并在非膜的单细胞系统中培养此4种细胞系，观察细胞通过胶原蛋白Ⅰ型基质的侵袭性，结果显示MEC04、NKL和KHYG-1细胞系可检出持续JAK3磷酸化，而SNK6细胞系中未检出JAK3磷酸化；JAK3抑制剂可抑制MEC04，NKL和KHYG-1细胞增殖，促进细胞凋亡，而在SNK6细胞中，JAK3抑制剂抑制增殖、促进凋亡的作用并不明显；MEC04、NKL和KHYG-1细胞系具有对胶原基质侵袭性，而SNK6没有侵袭胶原基质作用。该研究结果提示，JAK/STAT信号通路活化在ENKTCL发病过程中发挥重要的促进ENKTCL细胞增殖，增加ENKTCL细胞侵袭力的作用。
近年，肿瘤微环境在ENKTCL发生、发展中的作用近年来一直备受关注。肿瘤微环境由3部分组成：肿瘤细胞、未转化细胞和细胞外基质。未转化细胞包括基质细胞、正常T细胞、单核/巨噬细胞，滤泡树突状细胞等。未转化细胞和细胞外基质可以通过分泌生长因子、促血管生成因子和黏附分子等为肿瘤细胞提供生存信号和生存环境，对肿瘤细胞的增殖，血管形成，侵袭和转移非常重要。
肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophage，TAM)，尤其是M2型TAM，可直接或间接促进肿瘤增殖。M2型TAM和血管生成、免疫抑制、肿瘤细胞活化有关。Liu等[33]分析了31例ENKTCL患者及12例炎症患者的组织标本，结果显示肿瘤组织中的巨噬细胞生物标志物CD68和CD163阳性率分别显著高于炎性细胞，并且差异有统计学意义(P＝0.004、0.001)，CD68和CD163表达水平均与Ki-67指数呈正相关关系(P<0.05)，提示巨噬细胞可促进ENKTCL细胞增殖。
另有研究结果显示，ENKTCL患者组织中CD68＋ TAM含量>60/hpf的患者预后较CD68＋TAM含量≤60/hpf者更差，而CD68＋ TAM含量≤60/hpf的患者OS率和PFS率更好；多变量分析结果显示，CD68＋TAM含量、Ki-67指数和分期为Ⅲ和Ⅳ都是影响ENKTCL患者OS和PFS的独立危险因素[34]。
CC趋化因子配体(CC chemokine ligand，CCL)17，又被称为胸腺活化调节趋化因子，CCL22又被称为巨噬细胞源趋化因子，二者在ENKTCL细胞系及ENKTCL患者血清中均高表达。CC趋化因子受体(CC chemokine receptor，CCR)4为CCL17和CCL22的受体，在ENKTCL细胞系及ENKTCL患者组织中均有表达，这表明趋化因子可能在ENKTCL的发病过程中起重要作用。
有研究结果证明，抗CCR4的单克隆抗体可有效的诱导NK细胞介导的抗体依赖性细胞毒性作用(antibody dependent cell cytotoxicity, ADCC)[35]。Kanazawa等[36]研究结果也证明，在EBV呈阳性的T/NK细胞系中加入一种拟人的抗CCR4单克隆抗体mogamulizumab，可诱导该细胞系的ADCC活化。据此推测，抗CCR4的单克隆抗体可以通过阻碍CCL17/CCR4和CCL22/CCR4信号通路，达到治疗ENKTCL的目的。
ENKTCL是一种具有特殊临床表现、预后不良的肿瘤，目前对其发病机制的认识还不是很全面。近年，关于ENKTCL的生物学标志物的研究取得了一定进展，尤其是在EBV感染、相关基因异常、信号通路的异常活化、肿瘤微环境等方面，为进一步治疗ENKTCL打下了良好的基础，但是关于ENKTCL的发生机制、治疗等方面还有诸多尚未解决的问题，因此需要更深入地研究及探索。
利益冲突 无
