急性淋巴细胞白血病(ALL)是儿童最常见的血液系统恶性疾病，其中有3%～5%患儿存在Ph染色体，即断裂点簇集区/Abelson白血病病毒(BCR/ABL)1融合基因，其分子发病机制是t(9；22)(q34；q11)染色体易位，使得酪氨酸激酶持续活化，细胞无限增殖。携带该融合基因的ALL患儿预后差，复发率高。近年，针对该融合基因的分子靶向药物，酪氨酸激酶抑制剂(TKI)的使用改善了Ph＋ALL治疗效果，完全缓解(CR)率和生存率都得到了大幅提高，一定程度上代替了异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。另外，相关研究也探讨了TKI的副作用与耐药机制等安全性和长期有效性问题。笔者拟就TKI治疗儿童Ph＋ALL的临床疗效、不良反应、耐药机制等方面的研究进展进行综述，旨在为TKI的临床广泛应用提供理论基础。
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急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是儿童最常见的血液系统恶性疾病，其中约3%～5%患儿存在Ph染色体，并且Ph染色体阳性率随患儿年龄增加而增高[1]。Ph＋ ALL发病的分子基础是t(9；22)(q34；q11)染色体易位，产生断裂点簇集区(breakpoint cluster region，BCR)/Abelson白血病病毒(abelson leukemia virus，ABL)1融合基因，而其编码产生的融合蛋白可以持续激活酪氨酸激酶(tyrosine kinase，TK)，进而激活下游信号通路，包括RAS, Janus激酶(Janus kinase，JAK)/信号转录子和转录激活蛋白(signal transducers and activatorsof transcription, STAT)和磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidylinositol-3-kinase, PI-3K)等，从而促进细胞增殖[2]。根据基因断裂的不同，BCR基因可编码大小为190 kDa(p190)，210 kDa(p210)或230 kDa(p230)的蛋白。同其他ALL相比，Ph阳性为ALL的高危因素，尽管以往对Ph＋ ALL患儿给予高强度化疗，但其生存率仅有不到40%[3]，而异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)被认为是Ph＋ ALL唯一可能的治愈方法。近年，研究结果显示酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors，TKI)可以与三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)竞争结合酪氨酸激酶活性位点，从而抑制其活化，抑制ALL细胞增殖[4]。TKI可以较大程度改善Ph＋ALL的临床疗效，故其逐渐成为Ph＋ALL的一线治疗方法。但是，由于Ph＋ALL患儿数较少，其大样本量的临床研究数量也较少，笔者从TKI治疗儿童Ph＋ALL的临床疗效，不良反应，耐药机制及前景进行综述如下。
伊马替尼(imatinib，IM)作为首个应用于临床的第一代TKI，可以竞争性阻断ATP在ABL激酶上的结合位点，抑制基质蛋白磷酸化酪氨酸残基的能力，从而阻止ABL引起的细胞增殖和凋亡所必需信号的转导[4]。2009年儿童肿瘤协会(Children′s Oncology Group, COG)报道IM联合高强度化疗的临床试验AALL0031[5]。该研究纳入92例Ph＋ALL患儿，将其按IM药物疗程的不同分为5组，从第1组的42 d(n＝7)逐渐延长至第5组的280 d(n＝50)，从巩固期开始IM剂量为340 mg/(m2· d)，在维持期IM服用2周并停用2周。该研究结果显示，第5组接受长疗程(280 d)IM治疗的Ph＋ALL患者的3年无事件生存(event free survival，EFS)率达80.5%，较未联合使用IM的历史对照Ph＋ALL患者提高1倍。为获得IM药物长期有效性证据，COG延长随访时间后结果显示，IM联用高强度化疗治疗Ph＋ALL患者的5年EFS率为70%[6]，该结果表明IM具有长期有效性。2012年欧洲一项临床试验纳入10项临床研究共计178例Ph＋ALL患者，并根据治疗反应和诱导后是否完全缓解(complete remission，CR)将其分为良好危险(good-risk)组和不良危险(poor-risk)组，良好危险组按1∶1随机在柏林-法兰克福-曼彻斯特(Berlin-Frankfurt-Munster，BFM)化疗方案基础上联合或不联合应用IM，不良危险组均采用化疗联合IM治疗，IM使用方法为从诱导治疗结束后开始服用，剂量为300 mg/(m2· d)，结果显示，良好危险组化疗联合IM患者的4年无疾病生存(disease free survival, DFS)率为72.9%，化疗未联合IM患者4年DFS率为61.7%，不良危险组患者4年DFS率为53.5%[7]。西班牙儿童肿瘤协作组(Spanish Cooperative Paediatric Haematology-Oncology, SHOP)一项对16例采用ALL-2005方案联合IM治疗和27例采用ALL-2005方案未联合IM治疗Ph＋ALL患儿的疗效进行比较，其中IM服用时间为从诱导期第15 d开始至患儿接受造血干细胞移植(haematopoietic stem cell transplantation，HSCT)，剂量为260 mg/(m2· d)。该研究结果显示，2组Ph＋ALL患儿3年EFS率分别为78.7%和29.6%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)[8]。后期随访研究结果显示，无1例患儿发生新发事件，1例患儿获得第2次CR，该研究5年EFS率为81.3%[9]。上述研究结果提示IM对改善儿童Ph＋ALL的长期预后效果显著。
中国儿童肿瘤协会对采用单用化疗治疗方案(n＝87)、化疗联用IM治疗方案(n＝18)和allo-HSCT联用或不联用IM(n＝22)治疗方案的对于Ph＋ALL患儿临床疗效进行回顾性比较分析[10]。该研究结果显示，接受化疗联用IM和allo-HSCT联合或联不合IM治疗方案的Ph＋ALL患儿的3年EFS率分别为63.2%和61.8%，均显著高于单用化疗治疗方案者的28.3%，并且差异均有统计学意义(P<0.05)，但前二者间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
第二代TKI包括达沙替尼(dasatinib)和尼洛替尼(nilotinib)等，其抑制酪氨酸激酶作用更广泛，可作为复发及对IM耐药的Ph＋ALL患儿的二线治疗方法。
Src激酶可以调控BCR/ABL1下游相关基因表达，而达沙替尼不仅可以双重抑制ABL-Src激酶，体外试验结果显示其对BCR/ABL1融合基因呈阳性的Ph＋ALL细胞株的抑制作用是IM的325倍，并且达沙替尼还是多种激酶的抑制剂，可以抑制包括BCR/ABL1、Src激酶家族、c-Kit、EPH受体(EPH receptor，EPH)A2和血小板来源的生长因子β受体，可用于除BCR/ABL1融合基因T315I突变以外的所有突变所致儿童Ph＋ALL的TKI耐药[11]。此外，达沙替尼在中枢神经系统中渗透性较好，在Ph＋ALL的治疗具有极大优势[12]。目前，将第二代TKI应用于成年人Ph＋ALL及慢性髓细胞性白血病(chronic myeloid leukemia，CML)治疗的研究较多，但由于Ph＋ALL患儿数量相对较少，因此第二代TKI应用于Ph＋ALL患儿的临床研究也较少。COG进行的一项研究使用达沙替尼治疗28例复发实体瘤和9例CML和2例ALL患儿的Ⅰ期临床试验结果显示[13]，达沙替尼剂量为50、65、85 mg/m2时患儿均未发生剂量限制的毒性反应。该结果表明达沙替尼在儿童肿瘤患者中可以安全使用。此外，COG在AALL0031试验基础上将IM替换为达沙替尼(AALL0622)[14]，从诱导期第15 d开始使用，其剂量为60 mg/(m2· d)，结果显示入组的Ph＋ALL患儿中无一例患儿诱导失败。
尼洛替尼也是一种选择性BCR-ABL1酪氨酸激酶抑制剂，可与ABL的非活化区结合，其对ABL激酶的抑制作用比IM高30倍[15]。目前尚无针对儿童Ph＋ALL使用尼罗替尼的临床研究。仅有一项临床报道显示对1例对IM和达沙替尼均耐药的Ph＋ALL患儿接受尼洛替尼单药治疗(600 mg/d)2周后，该患儿获得血液学CR[16]。
美国St.Jude儿童研究医院的Jeha等[17]对11例Ph＋ALL患儿在接受诱导治疗第22～26天联合IM 340 mg/(m2· d)或达沙替尼40 mg/(m2·次)×2次/d，结果显示，9例患儿治疗42 d后微小残留病(minimal residual disease，MRD)呈阴性，与16例仅接受单纯化疗的Ph＋ALL患儿比较，MRD转阴率明显提高(81.8%比12.5%，P < 0.001)，并且5年EFS率也显著提高(69%比32%，P＝0.022)。日本儿童白血病/淋巴瘤研究组(Japanese Paediatric Leukaemia/Lymphoma Study Group，JPLSG)对17例Ph＋ALL患儿在接受HSCT前2周使用IM单药治疗(剂量为340 mg/m2)，并采用定量PCR技术检测MRD(BCR/ABL1)，结果显示，8例(47.1%)MRD阳性者在治疗后MRD转阴[18]。
IM治疗235例成年人CML的一项临床二期试验报道[19]研究结果显示，IM的3～4级血液学不良反应包括中性粒细胞计数减少(58%)、血小板计数减少(43%)、贫血(39%)。此外，IM的非血液学不良反应主要为肝毒性[20]。目前，TKI引起肝毒性的发生机制尚未明确，可能与TKI主要在肝被细胞色素(cytochrome，CY)P4503A4或3A5代谢或自身免疫性肝损伤有关[21]。2%～3%成年人Ph＋ALL患者会因3～4级肝毒性而终止TKI的使用，其肝毒性主要表现为肝酶及胆红素水平升高[22]。Ph＋ALL患儿应用TKI的不良反应，尤其是肝毒性的报道较少，对其停止使用TKI或使用糖皮质激素治疗后，肝毒性可缓解[23]。
尽管达沙替尼在儿童Ph＋ALL的治疗上有很多优势，但由于正常B淋巴细胞也表达Src激酶家族，也同时会被达沙替尼抑制，因此，有研究结果显示达沙替尼具有免疫抑制性，可以抑制肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor, TNF)α、白细胞介素(interleukin，IL)-6等表达水平，增加IL-10的表达水平，还可以抑制自然杀伤(natural killer，NK)细胞的细胞毒作用和T淋巴细胞的活化功能[24]，故临床可见达沙替尼导致Ph＋ALL患儿发生严重出血性肠炎的报道[25]。另外，还有达沙替尼导致Ph＋ALL患儿发生肾病综合征的报道[26]，究其发生原因，可能是由于达沙替尼抑制肾脏足细胞的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)信号通路，导致足细胞发生融合，引起肾病综合征。
目前，已有多项临床试验证实Ph＋ALL和CML患者长期使用TKI的有效性[27,28]，但是TKI是否需要终身服用成为亟待解决的问题。在成年人TKI的治疗中，IM作为第一代TKI，40%患者会耐药。Mahon等[29]进行一项多中心的IM停药试验，其对服用IM后未检测到MRD达2年的100例CML患者进行停药观察的结果显示，其中位随访为17个月，其中有69例患者停药后随访时间超过12个月，24个月无分子学复发生存(molecular relapse-free survival, MRFS)率为38%(27/69)，61%的患者(42/69)在停药后7个月间复发。因此，耐药成为Ph＋ALL和CML复发或进展的首要关心的问题。
COG在AALL0031临床试验中发现，9.7%(9/93)的IM联合化疗的Ph＋ALL患儿发生复发，并且其初诊样本中均未检测到ABL1激酶区基因突变，其中，8/9例患儿(88.9%)在复发后仍未检测到BCR/ABL1突变，1例发生中枢神经系统复发患儿BCR/ABL1融合基因测序发现在其脑脊液和骨髓细胞中有BCR/ABL1融合基因M244V突变，但骨髓荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)染色未见异常[30]。该研究结果提示儿童Ph＋ALL对IM耐药比例较成年人低。此外，Jeffrey[31]报道结果显示，1例Ph＋ALL患儿在不同TKI治疗过程中连续发生IM耐药相关的BCR/ABL1融合基因D276G突变、达沙替尼相关的F317L突变和尼洛替尼相关的BCR/ABL1融合基因E255V突变，该结果表明ABL激酶区基因突变的监测可以指导Ph＋ALL的治疗。
Ph＋ALL患儿对TKI的耐药机制目前尚未完全明确，可能为BCR/ABL1依赖性和BCR/ABL1非依赖性耐药机制。ABL激酶结构域的获得性点突变是BCR-ABL1依赖性耐药的最常见原因[32]。其中，BCR/ABL1融合基因T315I突变的Ph＋ALL患者同时对第一、二代TKI均耐药[33]。此外，Ph＋ALL患者BCR/ABL1的基因过度扩增及融合蛋白过度表达均超出TKI抑制作用的有效范围。BCR/ABL1非依赖耐药机制包括其他酪氨酸激酶(如Src激酶家族中LYN激酶)的高表达、RAF/MEK/ERK信号通路的持续激活[34]、药物外流增多、药物摄取减少和自分泌或旁分泌因子的作用[35]等。Soverini等[36]采用超深度测序技术(ultra-deep sequencing，UDS)在对33例CML患者治疗过程中的106份连续性样本进行检测，结果显示，38.3%的样本检测到单一突变，49.6%的样本可检测到2种复合突变，并且突变类型是动态变化的；部分患者在诊断时的样本所包含的少数耐药性突变亚群，可能在使用TKI治疗的过程中被选择，逐步成为优势亚群，进而对相应的TKI发生耐药。这可能也是儿童Ph＋ALL患儿对TKI发生耐药的原因之一。而传统的一代测序(Sanger测序)技术敏感度较低，只能检测到较高频率的突变。因此，对于儿童Ph＋ALL采用TKI治疗的治疗终点问题仍然不明确，有学者提出无治疗缓解(treatment free remission，TFR)应成为新的临床治疗终点[29]，而TKI的停药指征应该被严格控制，防止复发。
第二、三代TKI抑制酪氨酸激酶范围较广，可以用于IM耐药者的二线选择。尤其是第三代TKI帕罗替尼几乎可以抑制所有BCR/ABL1融合基因突变，包括T315I突变。有研究结果显示，适当增加IM剂量或直接早期更换第二代TKI，可解决部分Ph＋ALL患儿的IM耐药问题[37]。对于allo-HSCT后复发的Ph＋ALL患儿，第二次移植也是其下一步治疗选择之一。
使用TKI治疗期间监测ABL激酶的突变类型，适时早期更换TKI种类可以使患者更好的获益。下一代基因测序技术(next generation sequencing, NGS)可以更敏感地检测低水平的BCR/ABL1融合基因突变[38]，从而提前预测TKI的药物疗效。分子水平定量监测MRD对于Ph＋ALL患者的预后有很重要预测价值，MRD持续转阴可以延长患者生存期[39]。基于NGS的MRD检测技术具有快速、高通量、精准的优势，尤其是监测微小亚克隆，适用于一些TKI治疗失败或耐药的Ph＋ALL患者[40]，并且该技术可以在患者发生形态学复发前提示临床及时替换耐药的TKI，进而减少患者的复发[41]。
近年，TKI的广泛使用极大提高了Ph＋ALL患儿的生存期和预后，逐渐成为该病的一线治疗方案，并在一定程度上替代HSCT，表明该药物具有令人鼓舞的临床应用前景。但是，TKI的耐药问题及其治疗相关不良反应仍需要多中心、大样本的临床试验进一步研究。此外，选择TKI的最优治疗方案和治疗时间及如何更好地联合其他治疗方式仍需更多研究，以减少耐药和复发，提高治疗效果及长期有效性。基于下一代基因组测序技术的使用也将进一步提示TKI的耐药机制并指导TKI应用于Ph＋ALL患儿的治疗。
利益冲突 无
