探讨骨髓呈灶型分布的侵袭性自然杀伤细胞白血病(ANKL)伴噬血细胞综合征的临床特点及预后。
选择2016年8月29日，淮安市第一人民医院血液科收治的1例骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征患者为研究对象。根据本例患者临床表现及相关检查结果对其进行诊断。本例患者治疗方案拒绝接受化疗，给予静脉滴注地塞米松10 mg/d×12 d，控制骨髓噬血现象；给予静脉滴注膦甲酸钠氯化钠注射液2.4 g/次×2次/d×4 d，进行抗病毒治疗；抗感染方案为，先给予静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g/次×3次/d×3 d，效果欠佳；随后更换治疗方案为静脉滴注替考拉宁，第1天，400 mg/次×2次/d，第2天开始400 mg/d×7 d；静脉滴注亚胺培南西司他丁钠1 g/次×3次/d×7 d；同时给予输注红细胞制剂5 U，血小板制剂2 U，新鲜血浆325 mL等进行输血治疗。回顾性分析本例骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征患者的实验室检查结果、诊断及疗效等临床资料，并且结合相关文献复习，探讨ANKL诊治的研究新进展。
①入院后，本例患者血常规检查结果出现异常的指标，白细胞计数为2.28×109/L，中性粒细胞计数为1.32×109/L，红细胞计数为2.75×109/L，血红蛋白(Hb)水平为68 g/L，血小板计数为89×109/L，单核细胞计数为0.42×109/L，淋巴细胞计数为0.52×109/L。凝血功能检查结果出现异常的指标，国际标准化比值(INR)为1.18，凝血酶原活动度(PTA)为77%，活化部分凝血酶原时间(APTT)为46.2 s，其余指标均在正常参考值范围内。EB病毒(EBV)定量检测结果为8.74×103 copies/mL(正常参考值范围为<3.00×103 copies/mL)。巨细胞病毒(CMV)检测结果呈阴性。肝功能检查结果示，乳酸脱氢酶(LDH)水平为293 U/L，其余指标均在正常参考值范围内。腹部CT结果示脾大。超声检查结果示肝、脾大。患者2016年8月30日骨髓(部位：右髂前)涂片结果示，ANKL细胞比例为4%。骨髓细胞免疫分型结果可见2个亚群细胞，P1比例为8.4%，P2比例为3.8%，P1抗原包括髓过氧化物酶(MPO)(0.1%)、cCD3(81.7%)、CD2(79.6%)、CD5(80.3%)、CD7(70.2%)、CD56(5.9%)；P2抗原包括MPO(0.1%)、CD2(98.2%)、CD7(97.8%)、CD56(92.0%)、人类白细胞抗原(HLA)-DR(98.4%)。31种白血病常见融合基因及4种常见髓系基因突变均呈阴性，TCR/IGH基因重排亦呈阴性。2016年9月1日骨髓(部位：左髂后)涂片结果示，ANKL细胞(组织细胞样)比例为1.5%。骨组织活检结果未见显著异常。2016年9月5日复查骨髓(部位：左髂前)涂片结果示ANKL细胞比例为70.5%，过氧化物酶(POX)染色结果呈阴性，偶见噬血细胞。免疫分型结果可见1个亚群细胞比例为50.1%，其抗原包括MPO(0.1%)、CD2(92.6%)、CD7(92.2%)、CD56(82.2%)、HLA-DR(85.9%)、CD38(85.1%)。染色体核型分析结果示，46XX，add(4)(q35)，add(13)(q34)[1]/46，XX[19]。此外，患者反复高热，热峰为39 ℃，持续时间>1周。②本例患者诊断为骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征。③治疗后，2016年9月8日本例患者Hb水平、血小板计数、红细胞计数进行性下降；2016年9月12日白细胞计数、胆红素水平、氨基转移酶水平、LDH水平进行性升高；凝血功能异常(2016年9月15日复查纤维蛋白原水平为1.61 g/L)；2016年9月13日EBV定量结果为8.74×103 copies/mL，多发淋巴结肿大；肝、脾进行性增大。2016年9月16日患者出现呼吸衰竭、脉氧下降、心功能不全，患者家属放弃进一步治疗，患者死亡。
骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征临床过程具有侵袭性，短期内病情恶化，预后差。
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侵袭性自然杀伤细胞白血病(aggressive natural killer-cell Leukemia，ANKL)是与EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)感染密切相关的自然杀伤(natural killer，NK)细胞恶性增殖性疾病，在亚洲人群中多见，好发于年轻及中年人群，表现为多系统、多器官受累[1,2,3]，大部分患者在短期内死亡。ANKL患者的骨髓分布方式呈多样性，包括间质型、灶型、窦内型及弥漫型等多种方式，以间质型分布多见，灶型分布罕见，骨髓呈灶型分布的ANKL易漏诊。本研究回顾性分析于淮安市第一人民医院血液科诊治的1例骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征患者的临床资料，并进行讨论、总结，旨在提高临床对该病的认识。现将研究结果报道如下。
选择2016年8月29日，淮安市第一人民医院血液科收治的1例骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征患者为研究对象。该患者为女性，27岁，因"头晕、乏力1个月"，于2016年8月28日本院门诊就诊。病史采集：患者于1个月前出现头晕、乏力，不伴其他症状，未重视及诊治。因症状渐加重就诊。入院查体：体温为36.2 ℃，脉搏为80次/min，呼吸频次为18次/min，血压为106 mmHg/50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部、腹股沟多发小淋巴结(直径约为1 cm)、质地硬、无压痛。胸骨轻压痛，肝大(肋下二指)，脾大(Ⅲ度)，甲乙线(左锁骨中线左肋缘至脾下缘距离)为11 cm，甲丙线(左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远距离)为15 cm，丁戊线(越过中线的脾右缘与前正中线距离)为1 cm。
本例患者本次就诊门诊辅助检查结果：血常规检查结果示，白细胞计数为2.3×109/L，中性粒细胞计数为1.3×109/L，红细胞计数为2.9×109/L，血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平为69 g/L，血小板计数为89×109/L，单核细胞计数为0.44×109/L，淋巴细胞计数为0.5×109/L。骨髓(左髂前)涂片结果示，ANKL细胞比例为23%(图2A)。由于门诊骨髓检查项目不全，患者于2016年8月29日转入血液科住院治疗，进一步检查以明确诊断。
注：POX为过氧化物酶
入院后，本例患者复查血常规检查结果示，白细胞计数为2.28×109/L，中性粒细胞计数为1.32×109/L，红细胞计数为2.75×109/L，Hb水平为68 g/L，血小板计数为89×109/L，单核细胞计数为0.42×109/L，淋巴细胞计数为0.52×109/L。凝血功能检查结果示，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)为1.18，凝血酶原活动度(prothrombin time activity，PTA)为77%，活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time，APTT)为46.2 s，凝血酶时间(thrombin time，TT)，纤维蛋白原水平，D二聚体水平均在正常参考值范围内。EBV定量检测结果为8.74×103 copies/mL(正常参考值范围为<3.00×103 copies/mL)。巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)检测结果呈阴性。肝功能检查结果示，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平为293 U/L，胆红素、氨基转移酶水平在正常参考值范围内。腹部CT结果示，脾大(图1)。腹部超声检查结果示肝、脾大。患者2016年8月30日复查骨髓(部位：右髂前)涂片结果示，ANKL细胞比例为4%(图2B)。骨髓细胞免疫分型结果可见2个亚群细胞，P1比例为8.4%，P2比例为3.8%。P1抗原包括髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)(0.1%)，cCD3(81.7%)，CD2(79.6%)，CD5(80.3%)，CD7(70.2%)，CD56(5.9%)。P2抗原包括MPO(0.1%)，CD2(98.2%)，CD7(97.8%)，CD56(92.0%)，人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-DR(98.4%)。基因筛查结果示，31种白血病常见融合基因(MLL/AF4、MLL/AF6、BCR/ABL、MLL/AF17、MLL/AF1P、MLL/ELL、MLL/ENL、AML1/ETO、AML1/MDS1、PML/RARα、PLZF/RARα、TEL/AML1、E2A/PBX1、TEL/ABL1、E2A/HLF、TEL/PDGFR、EVI1、MLL/AF9、MLL/AF10、MLL/AF1Q、MLL/AFX、dupMLL、CBFβ/MYH11、SET/
CAN、DEK/CAN、NPM/RARα、NPM/ALK、NPM/MLF1、TLS/ERG、SIL/TAL1、HOX11)，4种常见髓系基因突变(FLT3-ITD、NPM1、CEBPA、c-Kit/D816V)均呈阴性，TCR/IGH基因重排亦呈阴性。2016年9月1日复查骨髓(部位：左髂后)涂片结果示，ANKL细胞(组织细胞样)比例为1.5%(图2C)。骨组织活检结果未见明显异常。2016年9月5日复查骨髓(部位：左髂前)涂片结果示，ANKL细胞比例为70.5%(图2D)，过氧化物酶(peroxidase，POX)染色结果呈阴性(图2E)，偶见噬血细胞。免疫分型结果可见1个亚群细胞比例为50.1%，其抗原包括MPO(0.1%)、CD2(92.6%)、CD7(92.2%)、CD56(82.2%)、HLA-DR(85.9%)、CD38(85.1%)。2016年9月5日染色体核型分析结果示，46XX，add(4)(q35)，add(13)(q34)[1]/46，XX[19]。2016年9月5日复查LDH水平升高为515 U/L；2016年9月8日复查铁蛋白水平>500 ng/mL。此外，患者反复高热，热峰为39 ℃，持续时间>大于1周；肝、脾大，且进行性加重。
患者拒绝接受化疗。2016年9月5日给予静脉滴注地塞米松10 mg/d×12 d，控制骨髓噬血现象。2016年9月12日静脉滴注膦甲酸钠氯化钠注射液2.4 g/次×2次/d×4 d，抗病毒治疗。抗细菌感染方案为，先给予静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5 g/次×3次/d×3 d后，疗效欠佳；随后更换药物为静脉滴注替考拉宁，第1天，400 mg/次×2次/d，第2天开始调整剂量为400 mg/d×7 d；静脉滴注亚胺培南西司他丁钠1 g/次×3次/d×7 d。同时给予输注红细胞制剂5 U，血小板制剂2 U，新鲜血浆325 mL等输血治疗。
本例患者左髂前骨髓涂片检出高比例ANKL细胞，而右髂前、左髂后骨髓涂片结果基本正常，并且检出噬血细胞，因此诊断为骨髓呈灶型分布ANKL伴噬血细胞综合征。治疗后，2016年9月8日Hb水平、血小板计数、红细胞计数进行性下降；2016年9月14日血常规检查结果示，白细胞计数为23.29×109/L，中性粒细胞计数为6.68×109/L，红细胞计数为3.43×109/L，Hb水平为91 g/L，血小板计数为16×109/L。2016年9月12日复查结果示，白细胞计数、胆红素水平、氨基转移酶水平、LDH水平进行性升高；凝血功能异常(2016年9月15日复查纤维蛋白原水平为1.61 g/L)。2016年9月13日EBV定量结果为8.74×103 copies/mL；多发淋巴结肿大；肝、脾进行性增大，脾大为主，脾满盆腔，肝触诊不理想。2016年9月16日患者出现呼吸衰竭、心电监护提示指脉氧下降，心功能不全，患者家属放弃进一步治疗，患者死亡。
ANKL以NK细胞增殖、侵袭性临床过程为特点，起病时多伴有明显的全身症状，包括高热、乏力、盗汗、食欲减低、体重减轻等[2,4]。该病恶性NK细胞脏器浸润症状较明显，最常累及的部位依次为骨髓、外周血、脾、肝及淋巴结，亦可以累及浆膜腔、皮肤、中枢神经系统、肾等。血常规检测结果多为一系或多系血细胞进行性减少，绝大部分患者伴有LDH水平升高及EBV感染的证据，通常伴有噬血细胞综合征[3]。目前ANKL尚无统一的诊断标准，其诊断主要依据患者的临床表现、骨髓细胞形态学、遗传学及免疫学特征等综合考虑。
ANKL骨髓及外周血中ANKL细胞比例差异较大，外周血淋巴细胞比例可低于5%或者高于80%，骨髓有核细胞比例为6%～92%，其被命名为侵袭性NK细胞淋巴瘤/白血病更为确切。与急性白血病呈现弥漫型分布不同，本病骨髓分布可呈间质型、灶型及弥漫型等多种方式，需要多部位、多次穿刺并结合外周血检测结果才能发现异常。骨髓涂片可见异常细胞呈簇状或片状分布，常伴有骨髓坏死。本研究报道1例骨髓呈灶型分布的ANKL伴噬血细胞综合征，骨髓灶型分布易漏诊、延误诊断，对于临床高度怀疑恶性病变，或者病情进行性恶化者需更换部位、多次穿刺以便诊断。在发现骨髓呈灶型分布时，需要警惕可能为ANKL等特殊类型的恶性血液病，以可伴其他血液系统疾病，如噬血细胞综合征。ANKL的免疫表型为CD56＋、CD2＋、CD7＋，无TCRγδ及TCRαβ的表达，T细胞系、B细胞系与髓细胞系特异性标志抗原呈阴性，流式细胞术检查对于ANKL的早期诊断敏感性高[5,6]。本例患者短时间内肝、脾进行性增大，血常规检查结果示红细胞、血小板计数进行性下降，白细胞计数升高，呼吸衰竭、肝脏功能不全、血凝功能异常，最终死亡。ANKL早期易漏诊，应该结合其侵袭性临床过程、骨髓细胞形态学及免疫学特征等进行综合诊断。EBV呈阳性与ANKL的发病、复发相关[8,9]。EBV感染的证据及高度复杂的核型支持ANKL诊断。但是应该注意排除其他大颗粒淋巴细胞增殖性疾病及引起高热的各类疾病。
由于ANKL罕见，缺乏大样本临床病理统计、分析，治疗方案的参考多来源于个例报道及小样本病例分析，ANKL的标准化疗尚无统一标准。多数方案采用类似于急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)的诱导方案或者环磷酰胺＋长春新碱＋泼尼松＋甲氨喋呤＋依托泊苷方案、依托泊苷＋泼尼松＋长春新碱＋环磷酰胺＋柔红霉素方案治疗[10]。多数研究报道ANKL具有侵袭性临床过程，难治性、易复发、化疗耐受性差等特点。并且ANKL患者预后差，生存期短，短则数日，长则1～2个月[3,4,5,6,7,8,9,10]。Boysen等[7]个例报道中对ANKL患者采用类似ALL的诱导方案，环磷酰胺(1 200 mg/m2，d1)，长春新碱(1.4 mg/m2，d1、8、15、22)，柔红霉素(45 mg/m2，d1～3)，泼尼松(60 mg/m2，每日应用)，L-门冬酰胺(5.0 IU/m2，d15～24)，同时第1天鞘注射甲氨蝶呤(10 mg/m2，d1)，并且予水化、碱化、预防高尿酸血症等处理。该患者化疗后复查骨髓涂片结果示，白血病细胞比例从80%降低至1%～2%，血常规检查结果恢复至正常参考值范围内。但是1个月后复查骨髓涂片白血病细胞本例升至5%～10%，给予大剂量氨甲喋呤为主方案化疗，再次评估病情提示完全缓解(complete remission，CR)。随后给予异基因造血干细胞移植，但是患者数月后复发，复发后再接受化疗的疗效差。该ANKL患者虽然未达到治愈，但是对诱导方案有效，化疗后达CR，生存期为13个月，较既往报道的多数患者生存期延长，为探索ANKL的治疗方案提供了临床参考。此外，有研究报道，1例ANKL男性患者，年龄为50岁，在明确诊断后接受HLA相合同胞供者异基因造血干细胞移植，移植后达CR，并且病情平稳长达18个月[3]。有报道ANKL患者化疗后接受异体造血干细胞移植后无病生存期达4年余，为少见的获得长期生存的病例[11]。Dufva等[12]对JAK-STAT信号通路在ANKL治疗中的应用进行探讨，ANKL的治疗已经开始了进一步的研究。
综上所述，ANKL为罕见恶性血液病，其骨髓侵犯特点、临床表现等与常规白血病不同，通常合并噬血细胞综合征。骨髓呈灶型分布的ANKL，可伴伴噬血细胞综合征，为高度侵袭性疾病，易累及多器官，易漏诊，患者生存期短，预后差[13,14,15]。目前，ANKL化疗方案尚无统一标准，部分患者化疗效果尚可，但是容易复发，造血干细胞移植亦为治疗方案之一。
利益冲突 无
