探讨腓骨肌腱正常解剖和损伤的磁共振（MR）表现，以及MR对腓骨肌腱损伤的诊断价值。
回顾性分析2018年2至12月北京积水潭医院20名（40侧踝关节）健康志愿者，男10名、女10名，年龄20~30（26±3）岁，62例踝关节扭伤并经手术证实的腓骨肌腱损伤患者，男34例，女28例，年龄14~78（41±14）岁，所有志愿者及患者均行MR检查。分析腓骨肌腱正常解剖结构的MRI表现特点，并根据腓骨肌腱损伤的MR诊断标准，对损伤患者进行分型，研究腓骨长、短肌腱不同损伤类型的MRI表现特点，并与手术结果进行对照分析。
20名健康志愿者腓骨肌腱在T1WI及质子压脂序列上均表现为椭圆形和条带状均匀低信号，走形自然，边界清晰。腓骨肌腱不能在同一层面显示全长，需多层面、多方位观察。腓骨肌腱损伤患者62例，其中腓骨肌腱撕裂46例，部分层厚撕裂7例（11.3%），全层厚撕裂39例（62.9%）；腓骨肌腱脱位16例，鞘内脱位15例（24.2%），鞘外脱位1例（1.6%）。其中部分层厚撕裂7例（腓骨短肌腱撕裂4例，腓骨长肌腱撕裂3例），MR表现为肌腱形态不规整，局部连续性中断。39例全层厚撕裂患者（腓骨短肌腱撕裂31例，腓骨长肌腱撕裂8例），MR表现为撕裂口由足背侧至跖侧贯穿肌腱全层，撕裂范围不一，撕裂肌腱可伴发肌腱炎或腱鞘积液。15例鞘内脱位（A型脱位3例，B型脱位12例），A型脱位MR表现为腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱深部走行，B型脱位MR表现为腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱纵行撕裂口内。1例鞘外脱位（Ⅲ型），MR表现为腓骨肌上支持带连同附着的外踝骨皮质一同发生撕脱，腓骨肌腱移位至撕脱的骨折片下方。
MR可清晰显示腓骨肌腱的精细解剖结构及损伤的影像学表现特点，对腓骨肌腱损伤的早期诊断和精准治疗具有重要的临床应用价值。
腓骨肌腱复合体损伤在临床上较常见，常发生于足踝部各种扭伤患者中[1]。腓骨肌腱复合体包括腓骨长肌及其肌腱（peroneus longus tendon，PLT）、腓骨短肌及其肌腱（peroneus brevis tendon，PBT）、肌腱周围腱鞘、腓骨肌上支持带（superior peroneal retinaculum，SPR）、腓骨肌下支持带（inferior peroneal retinaculum，IPR）及腓籽骨（os peroneum，OP）。腓骨肌腱损伤如未能得到及时诊断与治疗，会造成长期外踝疼痛、肿胀、踝关节不稳和继发性骨性关节炎等永久性关节损伤[2,3]，严重影响患者的生活质量。因此，如何早期诊断、避免漏诊和误诊是临床亟待解决的难题。本研究利用3.0 T高分辨磁共振成像（MRI）技术研究腓骨肌腱正常解剖结构及损伤的MR表现特点，为腓骨肌腱损伤的诊断、治疗及随访提供精准科学的影像学依据，报道如下。
回顾性分析2018年2至12月20名健康志愿者（40侧踝关节），男10名、女10名，年龄20~30（26±3）岁。62例踝关节损伤疼痛并经手术证实的腓骨肌腱损伤患者，男34例、女28例，年龄14~78（41±14）岁。本研究经北京积水潭医院伦理委员会审核批准，并经患者知情同意。
（1）健康志愿者无足踝部外伤病史，无外踝、足外侧及跖底腓骨肌腱走形区压痛与肿胀，足踝部活动正常，无功能受限。（2）损伤患者具有典型的踝关节扭伤病史，伴有外踝后方、下方、足外侧或跖底腓骨肌腱走形区的疼痛肿胀或外踝关节失稳。
类风湿性关节炎、痛风、足踝部肿物和先天性发育畸形等患者不纳入本研究中[2]。
采用荷兰Philips Achieva 3.0 T超导MR扫描仪和足踝线圈。患者取仰卧位，踝关节中立位，足踝部跖屈近20°，行踝关节及中后足轴位、冠状位、矢状位质子压脂（PD-FS）序列扫描和轴位T1WI序列扫描。扫描参数设置：轴位PD-FS扫描野88 mm（FH）× 140 mm（AP）× 100 mm（RL），TR 3 600 ms，TE 30 ms，层厚3 mm，层间距0.3 mm，矩阵332×186，体素0.42×0.53×4.00。矢状位PD-FS扫描野150 mm（FH）× 150 mm（AP）× 73 mm（RL），TR 3 200 ms，TE 40 ms，层厚2 mm，层间距0.2 mm，矩阵300×190，体素0.50×0.79×3.5。冠状位PD-FS扫描野150 mm（FH）×79 mm（AP）× 100 mm（RL），TR 3 650 ms，TE 40 ms，层厚2 mm，层间距0.2 mm，矩阵376×152，体素0.40×0.65×3.50。轴位T1WI扫描野88 mm（FH）× 140 mm（AP）× 100 mm（RL），TR 745 ms，TE 20 ms，层厚3 mm，层间距0.3 mm，矩阵325×196，体素0.40×0.53×4.00。
肌腱撕裂分为部分层厚撕裂和全层厚撕裂。部分层厚撕裂表现为肌腱局部连续性中断，外形厚薄不一，PD-FS可见线样高信号撕裂口影，撕裂口未贯穿肌腱全层。全层厚撕裂表现为撕裂口贯穿肌腱全层，撕裂口由肌腱背侧至跖侧纵向走行，撕裂范围不一；肌腱脱位分为鞘内脱位和鞘外脱位。鞘内脱位分为A、B两型，A型表现为腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱深部走行，B型表现为腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱纵行撕裂口内。鞘外脱位分为Ⅰ~Ⅳ型，Ⅰ型脱位SPR连同骨膜从外踝上撕脱，外踝后沟前外侧形成假性囊肿，Ⅱ型脱位SPR连同纤维软骨脊发生撕脱被抬起，腓骨肌腱脱位于纤维软骨脊下方，Ⅲ型脱位SPR及其附着的外踝骨皮质发生撕脱，腓骨肌腱脱位于骨折片下方，Ⅳ型脱位SPR跟腱侧发生撕脱。
回顾性分析62例踝关节扭伤并经手术证实腓骨肌腱损伤患者的临床及MRI资料，由两名从事骨肌影像诊断的高年资放射医师观察、分析并记录健康志愿者腓骨肌腱正常MR解剖结构及损伤患者的MR表现特点。采用双盲法将影像学征象和损伤的分型与手术结果进行对照。当两者出现诊断分歧时，进行多名医师会诊取得一致性诊断意见。
将两名阅片医师对腓骨肌腱、骨及周围软组织病变诊断结果进行kappa检验，确定诊断一致性。利用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。
本研究中，20名健康志愿者及62例腓骨肌腱损伤患者MR检查均能够清晰显示腓骨肌腱及周围解剖结构。两名影像诊断医师对损伤患者的MR图像进行分析和诊断，明确腓骨肌腱及周围结构具体损伤情况，对诊断结果进行kappa分析，结果P<0.05，存在显著一致性，kappa值为0.846，数据一致性良好。20名健康志愿者腓骨肌腱在T1WI及PD-FS序列上均表现为椭圆形和条带状均匀低信号，走形自然，边界清晰。腓骨肌腱不能在同一层面显示全长，需多层面、多方位观察。踝关节水平轴位显示最佳，腓骨长肌腱走行于腓骨短肌腱外后方，腓骨长肌腱形态为椭圆形，腓骨短肌腱较为扁平或呈新月形，由于部分容积效应及邻近解剖关系，冠状位及矢状位腓骨长短肌腱有时较难区分。中后足腓骨肌腱在冠状位及矢状位显示较佳，腓骨长肌腱走行于腓骨短肌腱下方及后方，外形呈椭圆形或长短不一条带状（图1）。
腓骨肌腱损伤患者62例，其中腓骨肌腱撕裂46例（部分层厚撕裂7例，占损伤总数的11.3%，全层厚撕裂39例，占损伤总数的62.9%），腓骨肌腱脱位16例（鞘内脱位15例，占损伤总数的24.2%，鞘外脱位1例，占损伤总数的1.6%）。7例部分层厚撕裂患者中，腓骨短肌腱撕裂4例，腓骨长肌腱撕裂3例，MR表现为肌腱形态不规整，外形厚薄不均，局部连续性中断，撕裂口未贯穿肌腱全层（图2）。39例全层厚撕裂患者中，腓骨短肌腱撕裂31例，腓骨长肌腱撕裂8例，MR表现为肌腱连续性中断，撕裂口上下纵向走行贯穿肌腱全层。T1WI撕裂的肌腱可见线样或条带状低信号，PD-FS高信号改变，撕裂口呈水样高信号，为液体充填所致，肌腱周围可见软组织水肿，边界不清。撕裂的肌腱可伴肌腱炎和腱鞘积液（图3，图4）。根据腓骨肌腱损伤的MR诊断标准，15例鞘内脱位，其中A型脱位3例，B型脱位12例。A型脱位MR表现为腓骨长肌腱位于腓骨短肌腱深部走行（图5）。B型脱位MR表现为腓骨长肌腱移位至腓骨短肌腱纵行撕裂口内（图6）。鞘内脱位SPR完整性良好，可见松弛改变，表现为局部轻度扩张、膨出。1例鞘外脱位（Ⅲ型），MR表现为SPR连同附着的外踝骨皮质一同发生撕脱，腓骨肌腱移位至撕脱的骨折片下方（图7）。肌腱脱位可伴不同程度肌腱炎和腱鞘积液。
腓骨肌腱的主要功能是促进足踝部外翻、外展及部分跖屈运动，在维持踝关节动态稳定方面具有重要作用，腓骨肌腱损伤属于常见病、多发病[4,5]。MRI可精确显示腓骨长、短肌腱的精细解剖结构及损伤的影像学表现，为腓骨肌腱的早期诊断和治疗提供精准的影像学依据。
腓骨长、短肌腱起自外踝后上方，向下近垂直走行，经过外踝后沟，在踝下转向前下走行，腓骨短肌腱直行止于第5跖骨基底部外缘，腓骨长肌腱经骰骨跖面的腓骨长肌腱沟，向前内方走行，最终止于内侧楔骨足底外侧面及第1、2跖骨基底部。SPR起自外踝后脊，向后下方延伸，止于跟骨外侧壁。踝关节水平，SPR限制腓骨肌腱于外踝后沟内，是预防腓骨肌腱脱位的主要因素[4]。踝关节下方，IPR固定腓骨肌腱于跟骨外侧面。外踝后沟的形态在腓骨肌腱稳定性方面同样起着重要作用，外踝后沟分为3型（微凹型、平坦型、微凸型），微凹型外踝后沟最为常见，平坦型及微凸型外踝后沟更容易导致腓骨肌腱撕裂及脱位发生[6]。
腓骨肌腱损伤的影像学特点：（1）腓骨肌腱撕裂：腓骨肌腱撕裂大多由足踝部内翻或外翻性损伤所致，导致外踝后方、下方、足外侧或是跖底腓骨肌腱走形区的疼痛与肿胀[4]。肌腱撕裂在T1WI及PD-FS序列可见粗细不等条带状撕裂口影，PD-FS显示最佳，可见撕裂口呈明显高信号（积液填充）。本研究表明，肌腱撕裂由近端向远端延伸，且撕裂口由上而下纵向走行，这与文献[7,8]介绍的撕裂由肌腱足背侧向跖侧发展相一致。如撕裂肌腱未发生明显移位，撕裂口呈细线影，轴位及冠状位显示最佳，由于撕裂口纵向走行产生部分容积效应，因此，矢状位显示不佳。对于部分层厚撕裂，有时撕裂口可不明显，仅表现为肌腱形态细长、厚薄不均，肌腱局部明显纤细。本研究显示，部分肌腱撕裂范围小于术中所见，分析可能原因为撕裂远端肌腱未发生明显移位，撕裂口形态纤细，MRI产生部分容积效应所致。（2）腓骨肌腱脱位：腓骨肌腱脱位是由于踝背伸、足外翻时腓骨肌肉强烈收缩所致SPR松弛、断裂，导致腓骨肌腱位置发生改变[9]，分为鞘内脱位和鞘外脱位。文献报道[10]鞘内脱位分为A、B两型，是指腓骨长、短肌腱彼此之间相互位置发生改变，特点是肌腱脱位发生于外踝后沟内，并且SPR保持完整。A型脱位一般不伴有腓骨肌腱撕裂[10]，本研究中A型脱位3例，术中及MRI均未发现肌腱撕裂改变，这与文献报道一致。B型脱位发生于腓骨短肌腱全层厚撕裂基础之上，本研究中B型脱位12例，大多伴肌腱炎与腱鞘积液。尽管相关文献[10]报道腱鞘内脱位SPR保持其完整性，未发生撕裂，但可出现SPR松弛，表现为SPR扩张，局部轻度膨出。本研究中9例出现SPR松弛改变，膨出大多位于脱位肌腱附近，如伴腱鞘积液，SPR膨出更加明显。有学者[4,10]研究发现A型脱位发生率高于B型脱位，而本研究B型脱位12例，A型脱位仅3例，这与文献报道不一致，这可能与病例选择和样本量较小有关。另外，通过临床查体及手术证实的1例A型脱位，其MR显示脱位改变不明显，考虑A型脱位仅是腓骨长、短肌腱的位置发生改变，肌腱脱位后可自行复位，导致假阴性，也是A型病例较少的原因。
有学者将腓骨肌腱鞘外脱位分为4型[11,12]，即Ⅰ~Ⅳ型，是指腓骨肌腱自外踝后沟向腓骨外侧脱出。Ⅰ型脱位最常见（>50%），其次为Ⅲ型脱位，本研究仅发现Ⅲ型脱位1例，未发现Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型脱位。可能的原因为腓骨肌腱脱位往往是一过性的，在行MR检查时，脱位肌腱已经自行复位[1]。另外，本研究中样本量较小，还有待于大样本量的进一步研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突。
