儿童间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)病因复杂，病种庞大，包括200多种临床相似但病因和预后并不相同的疾病。ILD的发病率国内尚无确切数据，但来自英国和爱尔兰地区1995年至1998年的数据估计，儿童ILD的发病率在免疫功能正常的儿童中约为3.6/1 000 000例，以年幼男童居多，其中10%为家族性患病，患儿出生后即可出现呼吸窘迫症状，也可在儿童期表现为持续的呼吸急促或低氧血症，大多数病例于出生1年内诊断。

表面活性物质蛋白B基因(SFTPB)、表面活性物质蛋白C基因(SFTPC)和三磷酸腺苷结合盒转运子A3(ABCA3)基因突变可导致足月新生儿或临近足月早产儿的出生后呼吸窘迫综合征^[1]，也可引起婴幼儿和较大儿童的ILD。这些基因突变所致的ILD临床表现缺乏特异性，临床很难确定其是否有基因突变和基因突变的类型。而且，同一种基因突变可能导致不同的肺部病理改变^[2]。现对首都医科大学附属北京儿童医院2012年1月至2017年12月诊治的原因不明、起病早、病史长、对糖皮质激素治疗反应差的26例ILD患儿行表面活性物质代谢相关的SFTPB、SFTPC和 ABCA3基因突变研究，探讨表面活性物质异常与儿童ILD的关系。

ILD也被称为弥散性实质性肺疾病(diffuse parenchymal lung disease，DPLD)，是由多种病因引起的一组异质性疾病，不仅累及肺间质，也累及肺实质，患儿出生后可即出现致命性RDS，也可在儿童期出现持续性低氧血症等。婴幼儿ILD具有不同病因，如表面活性蛋白基因突变、免疫缺陷、环境因素等，均可引起ILD，还有原因不明的儿童ILD，如神经内分泌细胞增生症、肺间质糖原累积病。所有SFTPB和大多数的ABCA3基因突变可引起足月新生儿RDS，而SFTPC不仅可引起新生儿RDS，也可引起婴儿和儿童期发病的ILD。引起婴幼儿和儿童ILD的基因突变主要是SFTPC和ABCA3。

近年来美国胸科学会的儿童期ILD的分类、评估和管理的临床实践指南和一些文献^[4,5]已经把基因诊断列为婴幼儿ILD的主要诊断手段之一，建议有以下情况应行基因检测^[3,5]：(1)具有ILD、长期依赖氧，或有早期婴儿死亡家族史；(2)具有ILD的影像学表现，如弥散性、磨玻璃样浸润，且病因不明确的病例；(3)出生后即刻发病，或儿童期发病，表现为持续性气促、低氧血症；(4)任何原因不明的婴幼儿期ILD，应考虑在肺组织活检之前，进行相关基因检测。Turcu等^[6]报道过427例肺表面活性蛋白基因突变相关ILD患儿，其中332例新生儿期诊断，10例产前诊断，85例为父母确定是否为携带者遗传的基因检测，结果25/322例(7.5%)为表面活性物质功能障碍，其中6例表面活性物质蛋白(SP)－B缺乏，7例SP－C功能障碍，12例ABCA3功能缺乏。本研究中发现4例(13.57%)确定的表面活性物质功能障碍的基因突变的病例，7例(26.92%)未确定或可疑的基因突变，表明表面活性蛋白功能障碍是引起婴幼儿和儿童间质性肺炎的重要原因之一。

SFTPC基因突变为常染色体显性遗传，至今发现大约50种基因突变与家族或散发性间质性肺疾病有关，最常见的突变为位于c.218T>C，导致密码子73(I73T)的苏氨酸代替异亮氨酸^[7]。BRICHOS显性基因突变，如c.298 G>A(G100S)、A116D的SFTPC基因突变^[8]。本组有3例SFTPC基因缺陷，均以呼吸困难就诊，2例1岁内起病，例3病史长，诉3岁起病，2例(例3、例9)死亡。其中例14出现SFTPC c．218T>C(173T)基因突变，对其父母该位点进行基因筛查，结果显示父亲正常，母亲存在杂合c.218T>C(173T)突变，其母亲无临床表现，但其姥爷有双肺间质性肺疾病，且有一同胞兄弟，出生70 d因"间质性肺炎"夭折，因此173T为该患儿的致病基因，且为遗传引起的；例14患儿为男童，1岁1个月发病，临床表现以咳嗽、气促为主要表现，胸部CT提示弥散性磨玻璃影，未完善肺活检，激素治疗有效，现已治愈。Somaschini等^[9]报道了1例5岁女童，自出生后一直依赖氧气，胸部影像学提示弥散性ILD，基因检测为SFTPC基因173T突变，对患儿的25个家族成员研究发现，该突变与慢性肺疾病密切相关，且临床特征差异很大，所有173T突变的家庭成员除1例无临床表现外，其他均有肺部疾患。上述结果和文献均说明SFTPC基因173T突变的临床表现和严重程度可以不同。

曾有研究报道了1例ILD患儿和家系的研究，免疫组织化学数据表明，患儿肺部组织病变和SP－C蛋白表达缺陷，体外免疫印迹实验只检测到少量大小正常的SP－C蛋白，在患儿及其患肺病的母亲中检测到了IVS4，＋1G>A杂合突变，该突变可以造成SFTPC mRNA第4外显子缺失，从而产生截短SP－C突变蛋白而致病^[10]。另有研究报道在另外间质性肺疾病的患儿中检测到了IVS4，＋1G>T突变，而在患儿正常的父母中未检测到，该患儿临床、免疫组织化学、生物化学和分子生物学研究结果与上一研究中的患儿相似，SFTPC mRNA第4外显子缺失，从而产生截短的SP－C突变蛋白。以上研究均提示，IVS4，＋1位点对基因SFTPC非常重要，该位点突变与间质性肺疾病相关。本研究中有1例IVS4，＋1G>C突变，该突变位于内含子区，利用NetGene2 Server软件进行了预测分析，测序结果显示突变后目前剪接位点消失，为进一步验证该突变致病性，对其正常父母进行了该位点的检测，结果显示父母均未见SFTPC IVS4，＋1位点突变，所以该患儿为新生突变，IVS4，＋1G>C突变具有致病意义；该患儿为男童，3个月时起病，临床表现为咳嗽、气促、呼吸困难，查体有发绀、三凹征、发育迟缓。胸部CT提示肺内弥散性磨玻璃影改变，伴索条影及囊泡影。因病情重未进行肺组织活检，于出院不久死亡，说明该患儿SFTPC IVS4，＋1G>C基因突变致病的严重性。

第3例SFTPC 基因缺陷为C.115 G>T(Val39Leu)，文献已有报道其致病意义^[11]。本研究中的1例为13岁就诊男童，以呼吸困难、乏力就诊，肺CT可见弥散性磨玻璃影和囊泡影。肺组织活检为小气道分布的间质炎症，间质内有淋巴细胞、浆细胞浸润，肺泡 Ⅱ 型上皮细胞增生。激素治疗1年无效，病情加重于14岁死亡。上述确定致病意义的4例表面活性物质功能障碍的ILD患儿的肺CT中，有囊泡影的2例SFTPC基因突变的病例均死亡，说明表面活性物质功能障碍的病例部分预后不良。

本研究26例患儿均完善了SFTPC基因筛查，有8例无SFTPC致病意义的突变。共有6例Exon4上c．413C>A突变，导致编码序列第138位苏氨酸改变为天冬氨酸；8例Exon5上c.557G>A突变(包括6例同时有c.413C>A，c.557G>A突变)，导致编码序列第186位丝氨酸改变为天冬氨酸，经NCBI上SNP分析，前2组突变在SNP上。说明这2个位点突变无致病意义。

本组3例SFTPC突变未能确定其致病意义。其中1例SFTPC IVS4，＋12 T>G患儿，起病早，肺组织有淀粉样变性，且有类似疾病的家族史，胞兄死于肺纤维化，胞姐死于新生儿RDS，这些均支持该SFTPC突变有致病的可能^[12]，该患儿同时有ABCA3 c．737C>T杂合突变，文献有报道ABCA3杂合突变可能加重SFTPC突变的严重度^[13]。另3例为406G>C(p.Ala136Pro)、364T>C(p.Tyr122 His)和c.68G>A(Arg23Glu)突变，未见文献报道，也未能进行父母验证，但3例患儿均起病早，呼吸困难，运动后加重，肺内为弥散性磨玻璃影和囊泡影，不排除其致病的可能。

ABCA3的基因突变为常染色体隐性遗传。至今文献报道有超过150种不同的突变 。最常见引起儿童ILD的突变是E292V(c.875A>T)、R288K和R1474W^[14]。ABCA3是一选择性表达的1 704个氨基酸蛋白，其在板层小体的膜上被发现。ABCA3在呼吸衰竭时 Ⅱ 型上皮细胞的再生起重要作用^[15]。最初报道ABCA3基因突变是足月新生儿致命性肺疾病的一个原因，其临床表现类似于SP－B缺乏症。ABCA3缺乏症患者也常伴有表面活性物质SP－C和SP－B的缺乏^[16]。

ABCA3基因突变的起病年龄为出生～4岁，临床表现多样化，大多数有ABCA3基因突变的婴儿在出生后早期即表现为严重呼吸窘迫和发绀并需要呼吸支持，临床表现与表面活性物质缺乏的患者一致^[16]，多数婴儿在出生1个月内死亡。相对少见的、较温和的ABCA3突变(比如p.E292V)则与儿童期的慢性肺疾病(如脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎)有关。185例不同ABCA3突变患者显示疾病的临床表现和严重程度不一，与基因型有关^[15,17]。本研究1例有致病意义的ABCA3的复合杂合突变，C.3913 T>C(p.R1305W)和外显子13－18存在杂合缺失。其遗传分析C.3913 T>C(p.R1305W)来自父亲，外显子13－18存在杂合缺失来自母亲。患儿及其母亲ABCA3基因13－18外显子的拷贝数与正常对照的比值约为0.5。外显子13－18存在杂合缺失本身即具有致病意义。患儿出生时因RDS住院治疗，予经鼻持续呼吸道正压通气辅助呼吸及药物治疗，此次3岁就诊已呼吸困难、气促3年，鸡胸，杵状指/趾明显，肺CT可见有磨玻璃影、多发索条影，部分呈蜂窝样改变。病理肺泡腔可见脱落的肺泡巨噬细胞局灶肌纤维细胞增生，肺泡 Ⅱ 型上皮细胞增生，符合NSIP的病理特点。

在所有ABCA3突变的肺活检样本中，电子显微镜可看到板层状小体缺乏或异常 。常见的表现为咳嗽、肺内湿啰音、生长发育迟缓和杵状指/趾。肺CT可发现磨玻璃样改变、囊泡影。电镜下致密的板层状小体可协助诊断^[18]。文献报道ABCA3基因突变肺组织病理多为非特异性间质性肺炎，伴有内源性脂质性肺炎，本研究1例复合杂合病例肺组织也显示了NSIP的特点，与文献^[16]报道一致。

本研究3例(例6，例8，例17)为ABCA3的2个杂合突变，但因为未行父母验证，不能确定其致病意义，例6为出生9个月内起病，缺氧严重，不能离氧气，肺HRCT为弥散性的实质性浸润，考虑可能为致病突变。例17患儿出生后不久即出现呼吸困难，且有家族史，其胞兄出生后9个月死于慢性呼吸困难。例8就诊时已达学龄期，但乏力明显，影像学为弥散性实质浸润、杵状指/趾明显、肺组织为非特异性间质性肺炎，有明显纤维化。

研究还认为激素具有抗炎作用，刺激表面活性蛋白的转录。体外实验有应用糖皮质激素可增加ABCA3的表达，也有个别ABCA3基因突变和SFTPC基因突变的病例应用激素治疗有效的报道^[16,19]。本研究1例ABCA3复合杂合患儿应用激素后1个月肺CT有改善，随访1年余运动耐力增强，杵状指/趾减轻。另1例SFTPC基因突变经激素治疗后痊愈，与上述文献一致，说明糖皮质激素治疗可能有效。

该组病例未测到SFTPB基因的有意义突变，说明SFTPB基因突变所致肺疾病主要在新生期发病有关，而且很快死亡。而本研究患儿均为新生儿期后发病的ILD。

综上所述，表面活性物质功能障碍的基因突变与儿童间质性肺疾病有关，为原因不明的婴幼儿和儿童ILD的重要原因，表面活性物质功能障碍的儿童ILD的病理可以表现为NSIP，部分预后不良，少部分激素治疗可能有效。