评价JAK2、MPL和CALR基因突变在中国原发性骨髓纤维化（PMF）患者中的预后意义。
回顾性分析402例PMF患者的临床资料及JAK2、MPL和CALR基因突变，应用Kaplan-Meier、Log-rank和Cox回归模型进行相关预后因素分析。
402例PMF患者中男209例，女193例，中位年龄55(15~89）岁。JAKV617F基因突变189例（47.0%），MPLW515基因突变13例（3.2%），CALR基因突变81例（20.1%）[1型突变30例（37.0%），2型突变48例（59.3%），少见型突变3例（3.7%）]，119例（29.6%）未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变。单因素分析显示，2型CALR突变或未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变的患者中位生存期（74个月）短于检测到JAK2、MPL或1型及少见型CALR基因突变的患者（168个月）[HR=2.990（95% CI 1.935~4.619），P <0.001 ]。因此，将基因突变类型分为预后不良组（2型CALR突变和未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变）和预后良好组（JAKV617F、MPLW515、1型及少见型CALR基因突变）。经多因素分析提出了中国PMF患者的动态国际预后积分系统（DIPSS-Chinese）分子预后积分系统，各参数赋值如下：DIPSS-Chinese低危组0分，中危组1分，高危组2分，2型CALR突变或未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变积1分。402例患者中，低危组（0分）132例（32.8%），中危-1组（1分）143例（35.6%），中危-2组（2分）106例（26.4%），高危组（3分）21例（5.2%）。低危组中位生存时间未达到，中危-1组为156(95% CI 117~194）个月，中危-2组为60(95% CI 28~91）个月，高危组为22（95% CI 10~33）个月，总生存差异具有统计学意义（P<0.001）。DIPSS-Chinese分子预后积分系统较DIPSS-Chinese有更准确的预测能力（-2 log似然比分别为855.6和869.7，P=0.005）。
在中国PMF患者中，2型CALR突变和未检测到JAK2、MPL和CALR突变是独立的不良预后因素，DIPSS-Chinese分子预后积分系统有更好的预测价值。
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原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis, PMF）是一种Ph染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤。目前研究表明，大部分PMF患者存在JAK2V617F、MPL或CALR基因突变[1,2,3]。我们既往研究表明，可触及的脾肿大是我国PMF患者预后良好因素之一，这是区别于西方PMF患者的预后特征，进而提出了适用于我国患者的修订的DIPSS (DIPSS-Chinese）预后积分系统[4]。本研究中，我们以402例PMF患者为研究对象，评估JAK2V617F、MPL和CALR基因突变对我国PMF患者的预后意义，并在此基础上提出一个包含分子生物学指标的DIPSS-Chinese分子预后积分系统。
1990年1月至2015年1月在我院就诊的具有完整临床资料及随访记录的402例PMF患者纳入研究，并对这些患者进行JAK2V617F、MPL或CALR基因突变检测。所有患者的诊断均符合2008年WHO分型诊断标准。
包括患者性别、年龄等一般资料；症状、体征及红细胞和血小板输注依赖情况等临床表现；血细胞计数和分类、骨髓细胞形态学检查、骨髓病理学检查、染色体核型分析及JAK2V617F、MPL或CALR基因突变检测等实验室检查结果。JAK2V617F、MPL或CALR突变检测的引物序列及检测方法参照文献[5,6,7]进行。
采用DIPSS-Chinese预后积分系统对患者进行预后分组和评估。根据JAK2V617F、MPL或CALR基因突变检测结果（包括JAKV617F基因突变组、1型CALR突变组、2型CALR突变组、MPLW515突变组和无JAK2、MPL和CALR基因突变组）对患者进行预后分析。
随访资料来源于住院病历和门诊病历。对随访期间死亡的病例，根据病历记录或电话联系确认。总生存（OS）期按确诊至死亡的时间或确诊至2015年10月31日计算。
应用SPSS 20.0统计软件包进行数据分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，采用Log-rank检验进行单因素分析，采用Cox回归风险模型进行多因素分析。采用似然比比较DIPSS-Chinese和DIPSS-Chinese分子预后积分系统的预测价值。双侧检验P <0.05为差异有统计学意义。
402例PMF患者中，男209例，女193例，中位年龄55 (15~89）岁。初诊血常规（中位数）：HGB 97 (27~195) g/L，WBC 8.8 (0.5~415.0）×109/L，PLT 175（4~1 373）×109/L。277例（68.9%）可触及脾肿大，80例（19.9%）伴有体质性症状。JAKV617F基因突变189例（47.0%），MPLW515基因突变13例（3.2%），CALR基因突变81例（20.1%）[1型突变30例（37.0%），2型突变48例（59.3%），少见型突变3例（3.7%）]，119例（29.6%）未检出JAK2、MPL和CALR基因突变。
低危组、中危组、高危组分别为182例（45.3%）、191例（47.5%）和29例（7.2%），中位OS期分别为168(95% CI 139~210）个月、98(95% CI 43~152）个月和22(95% CI 15~29）个月，差异具有统计学意义（P <0.001）（图1）。
402例PMF患者中，MPLW515突变组的中位OS期未达到，1型及少见型CALR突变组为196(95% CI 156~240）个月，JAK2V617F基因突变组为144 (95% CI 128~176）个月，2型CALR突变组为78 (95% CI 57~96）个月，无JAK2、MPL和CALR基因突变组为60(95% CI 36~78）个月。2型CALR突变组与无JAK2、MPL和CALR基因突变组患者的中位OS期短于其他三组。依据对上述不同基因突变组患者的单因素生存分析结果，我们将基因突变类型分为预后不良组（167例，2型CALR突变或未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变）和预后良好组（235例，JAK2V617F、MPLW515、1型及少见型CALR基因突变），中位OS期分别为74和168个月（HR 2.990, 95% CI 1.935~4.619），差异具有统计学意义（P <0.001）（图2）。
预后良好组：JAKV67F、MPLW515或1型及少见型CALR基因突变；预后不良组：2型CALR基因突变或未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变
将基因突变类型分组（预后不良组和预后良好组）和DIPSS-Chinese预后积分系统同时纳入Cox回归模型进行多因素分析，基因突变类型分组（预后不良组和预后良好组）是独立于DIPSS-Chinese的预后因素（HR=2.238，95% CI 1.356~3.372，P＝0.001）。根据Cox回归分析提出修订的DIPSS-Chinese分子预后积分系统，各参数赋值如下：DIPSS-Chinese低危组0分，中危组1分，高危组2分，2型CALR突变或未检测到JAK2、MPL和CALR突变为1分（表1）。402例患者中，低危组（0分）132例（32.8%），中危-1组（1分）143例（35.6%），中危-2组（2分）106例（26.4%），高危组（3分）21例（5.2%）。中位OS时间分别为低危组未达到，中危-1组156(95% CI 117~ 194）个月，中危-2组60(95% CI 28~91）个月，高危组22(95% CI 10~33）个月，差异具有统计学意义（P <0.001）（图3）。DIPSS-Chinese分子预后积分系统和DIPSS-Chinese的-2 log似然比分别为855.6和869.7（P=0.005），表明DIPSS-Chinese分子预后积分系统较DIPSS-Chinese有更准确的预后预测能力。
基于402例原发性骨髓纤维化患者修订的DIPSS-Chinese分子预后积分系统
基于402例原发性骨髓纤维化患者修订的DIPSS-Chinese分子预后积分系统
| 危险因素 | 危险度（95% CI） | P值 | 积分 | |
|---|---|---|---|---|
| DIPSS-Chinese分组 | ||||
| 低危 | 1 | 0 | ||
| 中危 | 3.053（1.800~5.178） | <0.001 | 1 | |
| 高危 | 9.771（4.714~20.253） | <0.001 | 2 | |
| 基因突变分组 | ||||
| 预后不良组（2型CALR突变或未检测到JAK2、MPL和CALR基因突变） | 2.238（1.356~3.372） | 0.001 | 1 | |
注：低危组：0分；中危-1组：1分；中危-2组：2分；高危组：3分
近年来，随着二代测序技术在临床的应用，PMF的突变谱系有了较完整的解析，证实80%~ 90％的PMF患者有JAK2V617F、MPL或CALR基因突变，PMF的诊断标准和预后判断积分系统也随之更新[8,9]。2014年修订的WHO(2008）诊断标准中将PMF主要诊断标准中第3条修订为"有JAK2、CALR或MPL突变"，在次要诊断标准增加"有克隆性标志（如异常染色体核型）或无反应性骨髓纤维化证据"[10]。该修订的诊断标准已被"原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识（2015年版）"[11]所采纳。欧洲的一项多中心研究证实，JAK2、CALR或MPL突变对PMF患者生存的影响独立于动态国际预后积分系统（DIPSS），并进一步提出了一个PMF患者的临床-分子预后模型[12]。
DIPSS和DIPSS-plus预后积分系统均基于以白种人为主体的研究数据而提出。我们此前分析了642例中国PMF患者的临床和实验室数据，并针对中国PMF患者的特征，提出了适合我国PMF患者的DIPSS (DIPSS-Chinese）预后积分系统[4]。我们进一步研究又发现CALR突变对中国PMF患者生存的影响不同于既往报道的欧洲人群[5]。近期日本和韩国的研究报道也证实东亚PMF患者的JAK2V617F、MPL、CALR基因突变发生率及对生存的影响可能异于欧洲患者[13,14]。在DIPSS-Chinese预后积分系统的基础上，我们系统探讨了JAK2V617F、MPL和CALR基因突变对我国PMF患者生存预后的影响。
对本组402例PMF患者JAK2、MPL和CALR基因突变对生存预后的分析表明：2型CALR突变和未检出JAK2、MPL、CALR突变的患者预后不良，存在JAK2V617F、MPLW515、1型及少见型CALR突变的患者预后良好，两组患者的中位生存期差异有统计学意义。Cox回归模型多因素分析揭示基因突变类型分组（预后不良组和预后良好组）是独立于DIPSS-Chinese的预后因素。包含JAK2、MPL和CALR突变类型分组的DIPSS-Chinese分子预后积分系统，可将PMF患者预后细分为低危、中危-1、中危-2和高危组，且与DIPSS-Chinese预后积分系统相比，DIPSS-Chinese分子预后积分系统能够进一步提高患者预后评估的准确性。
总之，我们在较大系列的我国PMF病例中进一步验证了DIPSS-Chinese的预后评估价值，并证实JAK2、MPL和CALR基因突变类型是一个独立的预后因素，并提出了适合中国PMF患者的基因突变类型分组（预后不良组和预后良好组）。在此基础上，我们提出了包含分子生物学指标的DIPSS-Chinese分子预后积分系统，为进一步准确评估我国PMF患者预后、制定分组治疗策略提供了依据。本研究为单中心回顾性研究，结果尚待多中心的前瞻性研究进一步验证。
