观察布托啡诺联合右美托咪定对创伤性颅脑损伤（TBI）患者镇痛的效果，为临床治疗提供依据。
2018年1至5月在温州医科大学附属第二医院急诊重症监护室收治的TBI患者60例，按随机数字表法分成2组，每组30例患者。布托啡诺组患者给予布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静，芬太尼组患者给予芬太尼联合右美托咪定治疗。收集并分析2组患者急性生理与慢性健康评分、格拉斯哥昏迷评分等临床指标。
经治疗，布托啡诺组患者的心率、呼吸频率、重症监护疼痛观察量表疼痛评分及发生营养液潴留比例较芬太尼组均降低，差异均有统计学意义［（85.51±9.41）次/min vs （114.63±12.23）次/min，（23.41±3.92）次/min vs （33.87±5.12）次/min，（0.91±0.34）分 vs （2.11±0.39）分，10.0% vs 36.7%，均P<0.05］，氧分压升高［（96.21±10.51）mmHg vs （74.18±8.54）mmHg，P<0.05］，其他指标无明显差异。
布托啡诺联系右美托咪定应用于重症医学科TBI患者有良好的镇痛效果，并发症较少。
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重症医学科（intensive care unit，ICU）患者常经历插管、机械通气等有创治疗和护理所引起的疼痛和焦虑，恰当的ICU镇痛、镇静策略能减少心理及生理不良经历[1,2,3]。适度镇痛、镇静能迅速有效减轻ICU患者的不适，并消除患者焦虑情绪，减少身体的应激反应。创伤性颅脑损伤（traumatic brian injury，TBI）是急诊科常见疾病，其致残率及致死率高，是成人创伤常见致残及死亡原因。全球发生TBI人数占所有创伤人数的1/6，我国2012年由47家医院13 000多例急性颅脑创伤住院患者的颅脑创伤资料库初步统计结果显示重型颅脑创伤患者病死率>20%，严重致残率>50%[5]。本研究通过分析TBI采用布托啡诺联和右美托咪定对TBI患者镇痛镇静的效果，为临床治疗提供依据。
选择2018年1至5月在温州医科大学附属第二医院急诊ICU（emergency ICU，EICU）住院的TBI 60例。采用随机、对照、开放、单中心、平行临床试验。由患者或其家属签署镇痛镇静知情同意书。
（1）性别不限，年龄18~75岁；（2）符合TBI诊断标准[4]；（3）入住ICU时格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）4~8分；（4）病后生存时间>2周。
（1）肝、肾功能衰竭；（2）重复使用麻醉和止痛药，且对阿片类药物耐受者；（3）严重血流动力学不稳定；（4）严重心脏传导阻滞或心室功能不全，心率<50次/min；（5）对布托啡诺及右美托咪定过敏。
初期共纳入符合标准的患者68例，因病情危重2周内死亡5例，放弃治疗自动出院3例，最终入选患者60例，无失访病例。按随机数字表法将其分成2组。
布托啡诺组30例患者，先静脉注入布托啡诺10 μg/kg负荷剂量，然后5 mg布托啡诺加0.9% NaCl至50 ml，微泵持续静脉输注；同时给予右美托咪定200 μg加0.9% NaCl至50 ml，并以0.4 μg/（kg·h）微量泵持续静脉输注。
芬太尼组30例患者，先静脉注入芬太尼1 μg/kg负荷剂量，然后0.3 mg芬太尼用0.9% NaCl稀释至50 ml，微泵持续静脉输注，同时给予右美托咪定200 μg加0.9% NaCl至50 ml，并以0.4 μg/（kg·h）微量泵持续静脉输注。之后每隔2 h依据患者重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）和Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）评分调整输注速度，以保持患者的CPOT评分0~3分和RASS评分-2~＋1分，直至治疗72 h。
2组患者均收集治疗中第1天的生命体征及化验指标中最差的生理参数值进行急性生理与慢性健康状况（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）评分及GCS评分；观察2组患者治疗前及治疗72 h后心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）、动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、CPOT疼痛评分；统计机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、病死率等终点指标；判断是否出现腹泻、营养液潴留、吸入性肺炎、消化道出血等并发症。
采用SPSS 19.0统计软件，正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用两样本均数t检验；计数资料以频数和率表示，组间的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2组患者的年龄、APACHE Ⅱ评分、GCS评分、血白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），提示入院时患者基础情况基本相同。
布托啡诺组与芬太尼组一般情况统计（
±s）
布托啡诺组与芬太尼组一般情况统计（±s）
| 组别 | 年龄（岁） | APACHEⅡ评分 | GCS评分 | 血白蛋白（g/L） |
|---|---|---|---|---|
| 布托啡诺组（30例） | 60.6±12.3 | 19.5±4.4 | 6.1±1.8 | 31.6±5.1 |
| 芬太尼组（30例） | 58.4±15.1 | 20.6±5.9 | 5.8±1.9 | 30.5±6.9 |
| t值 | 1.05 | -0.62 | 1.71 | 0.88 |
| P值 | 0.54 | 0.68 | 0.71 | 0.24 |
注：APACHE Ⅱ为急性生理与慢性健康状况；GCS为格拉斯哥昏迷评分
经治疗，布托啡诺组患者心率、呼吸情况好转，平均动脉压有下降趋势，但波动于正常范围，PaO2升高，CPOT评分下降，疼痛感减弱；2组比较，布托啡诺组镇静后临床指标及疼痛评分较芬太尼组改善更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
布托啡诺组与芬太尼组临床指标比较（
±s）
布托啡诺组与芬太尼组临床指标比较（±s）
| 组别 | 时间 | HR（次/min） | RR（次/min） | MAP（mmHg） | PaO2（mmHg） | PaCO2（mmHg） | CPOT评分（分） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 布托啡诺组（30例） | 治疗前 | 127.34±10.37 | 36.21±2.81 | 110.52±10.42 | 57.62±8.35 | 42.69±3.28 | 3.33±0.75 |
| 治疗后 | 85.51±9.41ab | 23.41±3.92ab | 90.35±12.19a | 96.21±10.51ab | 43.08±5.71 | 0.91±0.34ab | |
| 芬太尼组（30例） | 治疗前 | 122.14±11.12 | 36.09±5.19 | 113.54±11.84 | 58.42±8.55 | 44.71±6.14 | 3.18±0.66 |
| 治疗后 | 114.63±12.23 | 33.87±5.12 | 95.35±12.32a | 74.18±8.54a | 42.71±4.12 | 2.11±0.39 |
注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与芬太尼组治疗后比较，bP<0.05；HR为心率；RR为呼吸频率；MAP为平均动脉压；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；CPOT为重症监护疼痛观察量表；1 mmHg=0.133 kPa
2组患者机械通气、住ICU、总住院时间及病死率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。
布托啡诺组与芬太尼组终点指标比较
布托啡诺组与芬太尼组终点指标比较
| 组别 | 机械通气时间（d， ±s） | 住ICU时间（d， ±s） | 总住院时间（d， ±s） | 病死情况［例（%）］ |
|---|---|---|---|---|
| 布托啡诺组（30例） | 11.4±5.3 | 19.2±3.1 | 37.0±16.2 | 7（23.3） |
| 芬太尼组（30例） | 10.9±4.5 | 20.7±2.6 | 35.7±10.1 | 10（33.3） |
| 统计值 | t=1.10 | t=-0.82 | t=1.24 | χ2=-0.57 |
| P值 | 0.35 | 0.44 | 0.21 | 0.52 |
注：ICU为重症医学科
2组患者的营养液潴留发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05），其他指标比较差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。
布托啡诺组与芬太尼组并发症发生情况比较［例（%）］
布托啡诺组与芬太尼组并发症发生情况比较［例（%）］
| 组别 | 腹泻 | 营养液潴留 | 吸入性肺炎 | 消化道出血 |
|---|---|---|---|---|
| 布托啡诺组（30例） | 17（56.7） | 3（10.0） | 5（16.7） | 7（23.3） |
| 芬太尼组（30例） | 15（50.0） | 11（36.7） | 9（30.0） | 8（26.7） |
| χ2值 | 0.62 | -0.13 | -0.35 | -0.60 |
| P值 | 0.52 | 0.03 | 0.06 | 0.35 |
ICU收治的患者处于强烈的应激环境之中，并使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的躯体感觉及精神体验[7]。疼痛在ICU中普遍存在，可导致机体应激、器官做功负荷增加、睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织氧耗增加、凝血功能异常、呼吸功能障碍、免疫抑制和分解代谢增加等。镇痛治疗是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施，对于ICU患者具有很重要的意义[8]。
大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故重症患者应首先考虑镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础[9]。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率[10]，减少气管插管时间[11]并缩短住院时间。镇痛镇静可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复创造条件并赢得时间。使用镇痛为先的镇静方法也要权衡镇痛药可干扰呼吸动力，降低胃动力及增加实施肠内营养的难度，同时还要考虑停药所导致的疼痛复发。针对TBI患者，镇痛镇静能降低颅内压，预防和治疗谵妄[12]。且TBI患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则：（1）对中枢神经系统无附加损害，即药物本身不引起颅内压升高、无脑灌注量下降等而加重脑损伤的危险；（2）药物效应消除快[13]。
本研究结果显示，用药前后比较，2组患者心率、呼吸较用药前下降，说明均已起到镇痛效果，患者舒适度提高，且布托啡诺组镇静后临床指标及疼痛评分改善更明显，表明布托啡诺比芬太尼的镇痛效果有优势，布托啡诺较少抑制患者循环功能[14]。也有研究显示布托啡诺几乎不影响循环功能[15]。而芬太尼理论上对循环系统的抑制作用也较小，部分患者可能会引起心率减慢[16]。阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人尤其明显。吗啡类衍生物氢吗啡酮和阿片受体部分激动剂地佐辛与布托啡诺[17]等可能在降低呼吸抑制及胃肠道不良反应方面具有一定的优势，但仍需进一步的临床试验进行验证。
布托啡诺的呼吸抑制作用理论上较芬太尼弱，本研究中发现2组氧合指数比较有统计学差异，也印证了这点。因为阿片类药物的呼吸抑制作用与μ2受体激动有关，而布托啡诺主要激动κ受体，对μ受体既有激动作用也有拮抗作用[18]。芬太尼则主要激动μ受体，故其呼吸抑制非常明显[19]。在本研究中布托啡诺组患者发生营养液潴留的情况少于芬太尼组，这与芬太尼抑制胃肠道蠕动有很大的关系。2组患者不良反应的发生率与之前的研究结果一致[20,21]。
综上所述，布托啡诺联系右美托咪定应用于ICU的TBI患者有良好的镇痛效果，并发症较少。但由于本研究时间较短，样本量不大，存在一定的局限性，下一步需扩大样本量，进一步完善研究。
