大疫当前，为了进一步增进肝癌患者对新型冠状病毒肺炎这一新型疾病的认识和了解，做好国家一级响应期间自身疾病的管理和预防，本文重点从有效指导肝癌个体严格用药、合理随访、科学防疫、密切关注患者心理健康等问题出发，为抗击新型冠状病毒感染及肿瘤患者更好的预后提供参考。

2019年12月8日湖北省武汉市出现第1例新型冠状病毒感染引起的以肺部病变为主的新型传染病患者^[1,2]，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）与国内专家研究确认，此次发生新型肺炎的病毒传染源为冠状病毒家族的第7名成员，暂称为新型冠状病毒（2019-nCoV）^[3]。截至2020年2月4日24:00，全国共确诊新型冠状病毒感染的肺炎病例20 530例，死亡病例426例，治愈出院725例，疑似病例23 214例，疫情波及海外23个国家^[4]。该病具有发病迅速、传染性强、病程变化快等特点，并采取甲类传染病的预防、控制措施^[5]。现已经掌握的传播途径有飞沫传播、接触传播、空气传播，粪口传播有待考证^[6]。我院被指定为陕西省新型冠状病毒肺炎第一梯队省级定点收治医院后，医院率先在陕西省开设双发热门诊，参与制定省内新型冠状病毒感染的肺炎工作流程图，明确重症患者转运及收治职责流程，对医护人员进行防护知识宣教，全院进入实战状态。目前在院确诊及疑似患者较多^[7]。2020年2月4日，陕西省首例救治成功出院患者已于我院出院^[8]。

唐都医院感染科是国家级重点学科和国家"双一流"建设学科、军队"2110"建设学科和全军传染病诊疗中心，同时也是我院的肝病中心，肝炎、肝硬化、肝癌患者就诊人数众多，是人流的集散地，也是感染的重灾区，肝癌患者机体免疫力低下，又是新型冠状病毒的最易感人群。

因此，本文针对这部分特殊人群，在疫情防护期如何有效防治新型冠状病毒感染性肺炎、正确进行抗肿瘤治疗及随访等就医等事项，并试图从医院防控角度出发，制定该类患者的管理流程，供广大肝癌患者及相关专业人员参考。

肝炎在我国造成了巨大的疾病负担，尤其是肝细胞癌（肝癌）和肝硬化。最新肿瘤数据显示，我国肝癌的发病率和死亡率均占全球50%以上，且大多以肝炎病毒感染为主^[9,10]。肝癌本身是一种特殊的慢性消耗性疾病，患者往往合并营养不良及肝炎肝硬化等引起的各种肝功能失代偿的表现。一方面机体由于肝炎病毒、肿瘤细胞的共存，消耗了正常机体更多的营养供给，患者对抗一般病原体的能力相对减弱；另一方面，由于肿瘤的发生发展与患者的免疫功能缺陷存在着诸多联系，也称为免疫功能紊乱，患者抵抗疾病的能力变差。同时，肝癌患者往往因为接受手术、化疗、生物制剂、免疫治疗、激素类药物等治疗，患者的免疫功能进一步受到损害。此类患者抵御各种病原体感染的防御能力显著降低。特别是近年来新兴的肿瘤免疫抑制剂治疗药物，其主要作用是抑制机体的免疫系统，机体的免疫机能长期处于免疫低下状态。除了疾病本身可影响机体外，治疗、心理等多种社会因素也会影响肿瘤患者的机体状况。

肝癌患者的日常防护注意事项大致同正常人^[11]。基于肝癌患者的机体特征，使得其更容易被感染。我院作为陕西省新型冠状病毒感染的肺炎第一梯队省级定点综合医院，承担着感染患者的救治工作，目前在院确诊及疑似患者较多，因此，建议定期复查患者适当延长复查时间，且不建议直接到我院就诊。如果出现发热、乏力等症状，建议及时就近到当地发热门诊，排除可以新型冠状病毒感染引起的发热。同时，希望广大患者不要向医护人员隐瞒接触史。

肝癌患者感染新型肺炎后，表现症状和普通患者可能会完全不同。一般人感染后，典型临床表现为发热，伴乏力、干咳等症状，部分患者以腹泻、肌肉酸痛等为主要症状，但肝癌患者，尤其中晚期肝癌患者本身有肿瘤热，也叫癌性发热，虽然能通过吃退烧药、多喝水等迅速降温。但在当下，这样的简单判断不能完全区分感染与未感染者。实验室检查普通患者表现为发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高；而肿瘤患者白细胞普遍偏低。

接受免疫检查点抑制剂（目前国内主要为PD-1抑制剂）治疗的患者，由于其免疫抑制作用和联合其他药物治疗情况下，机体抵抗病原体的能力可能更弱，是肿瘤患者中更易感人群，需要进一步加强上述日常防护措施。另外，由于PD-1治疗后有部分患者出现严重不良反应，包括免疫性肺炎、免疫性肠炎等，临床表现和影像学特征存在与"新冠肺炎"极为类似之处，如出现此类情况尤其是在无发热情况下，需要进行严格鉴别诊断，患者及其家属需向就诊医院（建议综合性三甲医院）提供详细抗肿瘤药物史，要求就诊医院医师与肿瘤专科医师密切沟通并指导相关治疗^[12]。

肝癌的诊治强调多学科协作诊治（multi-disciplinary team，MDT）模式指导下的个体化治疗。基于当前疫情的严重性，使得常规MDT讨论模式受到了极大的阻碍，因此，我们特别强调线上肝癌-MDT在肝癌整个诊治过程中的核心作用。从医院角度出发，对于需要拟行手术治疗的肝癌患者，在确保无相关疫区接触史和发热的情况下，建议与专科医师充分沟通，评估患者免疫状态和手术风险后开展手术治疗，并于治疗期间加强传染病防护，确保患者围手术期安全。对于肝癌破裂等急诊患者，需要根据《唐都医院急诊手术患者新型冠状病毒防控期间分诊流程》进一步评估，对于确诊或疑似新型冠状病毒感染患者，医护人员给予标准三级防护，选择负压层流手术间手术，同时给予患者行咽拭子+核酸检测并追踪检查结果。根据目前经验，肺部CT对术前的诊断意义较大，建议在医疗资源相对较完备的地区，肺部CT可以做为常规的术前筛查。

除了肝炎病毒血液学传播防护外，从目前非常有限的数据可以看出，如果有充足的物资，进行合适的防护，外科医师术中感染的风险并不高，但是关于进行相关手术后的外科医师感染率的报道很少。针对不同类型、不同传播途径的传染病患者如何进行合理的术中防护并没有相关的共识和指南；针对不同类型的传染疾病，手术指针和时机的把握，也没有相关的共识和指南，值得我们外科医师进一步关注^[13]。肺炎疫情期间，对于肝癌相关患者实施外科手术后应建立医务人员"医学观察"管理方案。外科医师虽不在抗疫一线，但是做好防护工作，在特殊时期为患者提供合适的医疗服务，才能最大限度地保护患者，家属和自己的利益。

新型冠状病毒肺炎疫情发生后，国家先后制定了4版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》^[14]均提到洛匹那韦/利托那韦和α-干扰素，但详细信息并没有给出^[15]。直至2020年2月4日下午，中国工程院院士李兰娟团队公布治疗新型冠状病毒感染肺炎的最新研究成果^[16]，阿比朵尔（国家药监管理局审批名称为阿比多尔，以下称阿比多尔）、达芦那韦两种药物可有效抑制病毒。这两种药物均为广谱抗病毒药物，从众多抗病毒药物中筛选而来；前者主要通过抑制病毒的脂膜与宿主细胞的融合，从而能够阻断病毒的复制。新型冠状病毒是一种带有外膜的病毒，因此推测阿比多尔在药理上对新型冠状病毒有抑制作用；后者达芦那韦是HIV蛋白酶抑制剂，主要用于艾滋病的治疗。国家卫生健康委员会全国合理用药监测系统专家孙忠实教授表示，虽然现有的抗病毒药物种类繁多，但病毒的变异速度也很快，所以很多抗病毒药物针对此次疫情的表现并不是很好，这是部分药物疗效不好的重要原因^[16]。

乙肝相关肝癌患者的治疗目标是将患者HBV-DNA水平在尽可能短时间内降为检测低限水平以下，并予以长期维持，建议优先选择强效高耐药屏障的恩替卡韦或替诺福韦酯。目前小分子抗逆转录病毒药物丙通沙、格卡瑞韦哌仑他韦片等使丙肝病毒患者治愈率达99%以上^[17]。

因此，基于上述抗病毒药物在治疗新型冠状病毒肺炎中的探索及肝炎患者的抗病毒治疗经验，我们认为，对于该类患者，除了做好必要的防护和抗肿瘤治疗外，抗病毒治疗也需要引起特别重视，也许有助于降低新型冠状病毒在该类患者中的发病率。同时，胸腺法新在提高机体抵抗力方面有其独特的优势，推荐作为辅助治疗。

2020年1月31日，WHO将新型冠状病毒感染定为国际公共卫生紧急事件。在新型冠状病毒肺炎疫情防控的过程中，肝癌患者作为需要特别关注的群体，需要加强对新型冠状病毒肺炎的症状、就医治疗、预防措施及心理支持等的认知。因此，我们对此类患者的防护措施做了专门阐述，希望能有所助益。