分析重大突发公共卫生事件伦理审查和管理的法规和标准，明确新型冠状病毒肺炎疫情防控应急项目伦理审查与管理办法。
结合理论探讨、案例分析和国际法规梳理，探讨应急项目伦理审查面临的挑战和解决方案。
应急项目伦理审查应在遵循基本伦理原则和标准的基础上，结合其应急性、时效性等特点进行审查和管理。
应急项目的伦理审查标准应根据其应急性有所侧重，在高质量和高效率的初始审查基础上，持续的伦理监管和伦理咨询尤为重要。
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2020年1月20日，国家卫生健康委员会发布公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入法定传染病管理，相关部门可依法采取患者隔离治疗、密切接触者隔离医学观察等系列防控措施，共同防控疫情传播[1]。1月22日，"新型冠状病毒感染的肺炎疫情科技应对"第一批应急攻关项目紧急启动[2]。1月31日，世界卫生组织(WHO)《国际卫生条例(2005)》突发事件委员会召开第二次会议，会上，WHO总干事宣布2019新型冠状病毒疫情构成国际关注的突发公共卫生事件[3]，疫情应对刻不容缓。截至2月10日，在世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)使用关键词"2019-nCoV"检索到注册研究78项，其中77项由中国研究者注册(另外1项来自法国，数据来源：http：//apps.who.int/trialsearch/default.aspx)。"科技攻关"、"临床研究"成为新型冠状病毒肺炎(以下简称"新冠肺炎")疫情应对战略的关键词。然而，在加大疫情防控应急项目资源投入和政策支持的同时，有必要针对这些研究面临的伦理问题进行反思和探讨，确保研究的实施及其成果能够真正服务疫情应对和公众健康，这也是优化资源配置，提升研究质量及维护公众信任的根本要求。
本文"新冠肺炎疫情防控应急项目"(以下简称"应急项目")主要指基于新冠肺炎疫情防控需要而开展的研究，包括相关诊断、药物、治疗方案等临床研究，相关流行病学研究以及社会行为研究等。众所周知，应对发病率和病死率较高的新发传染病，尽快尽早进行治疗方案开发和/或疫苗研发有着决定性意义。根据《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》等相关法规规定，以上项目均属于涉及人的生物医学研究范畴，在开始实施前必须获得伦理委员会的批准。但是，在实践操作层面，此类应急项目的开展给伦理委员会及其伦理审查带来了新的挑战。
现有的伦理审查工作规范和标准操作流程，主要针对在常规情况下开展的人体研究，对于"突发公共卫生事件"情境中的特殊需求考虑不足，且准备不够充分。常规伦理审查需要的时间周期相对较长。固然，很多伦理委员会根据相关规范制定了"紧急会议"制度、"简易审查程序"等工作流程，但仍然存在诸多操作层面的问题。
应急项目的设计与实施不仅对时效性有着高要求，而且研究的前期基础和数据也往往不像常规情况下的研究那般完备，然而，如果前期既有的部分数据能够在一定程度上证明研究可能的有效性和潜在的获益，则应该可以考虑在一定前提下开展研究。这种情况下，要求伦理委员会在短时间内快速对研究的科学性、安全性等问题做出准确判断，对很多新问题给出伦理指导和建议，对伦理委员会的审查能力和伦理委员的资质要求来说都是非常严峻的挑战。
在疫情防控的整体大环境中，科学研究成为防控战略和道德责任，这种普遍的基于现实需求的道德直觉很可能导致伦理审查面临重要的利益冲突，即在某些特殊情况下，即使否定性的伦理审查决定是合理的，但是，以"伦理"的名义延缓或者否决应急项目仍然可能使得伦理委员会站在多数人的对立面，甚至舆论的风口浪尖。尽管这个问题广阔的社会网络视阈中做进一步研究，然而值得强调的是人体研究的科学性、安全性等底线伦理标准，不能因为其"应急"特征而妥协。伦理委员会要履行好其保护受试者、确保研究质量的根本职责。
2017年，有研究[4]对埃博拉疫情期间在几内亚开展的一个疫苗III期临床试验的伦理审查进行考察。该疫苗试验由世界卫生组织担任申办方，项目负责人来自挪威，具体实施在几内亚。研究团队在2015年1月15日提交伦理审查申请，3月开始正式入组受试者，7月暂停，9月重新展开，前期试验结果于7月底发表[5]。文章作者通过考察挪威伦理委员会公开的会议记录以及对伦理委员会主任委员等当事人进行访谈，探讨这个项目的伦理审查和管理存在的问题。
在该研究申请初始审查时，I期试验尚未结束。初次审查会议上，伦理委员认为该研究的设计以及对照组设置非常有争议。研究首次使用"环状接种设计"(Ring Vaccination Design)，受试人群是埃博拉患者、患者的密切接触者，以及密切接触者的密切接触者。整群随机分组后，干预组会立即接种，对照组则需要延迟一段时间(10天以内)再进行接种。之后，有学者进一步对该设计进行了伦理辩护[6]，认为尽管环状接种设计存在一定问题(对照组延期接种)，但其最大的贡献在于，在极其困难的环境中为新型疫苗研发提供了一种可行的评估方法。
同时，挪威伦理委员会的初始伦理审查强调，因为当时相关安全性数据等前期信息尚不完备，伦理委员会需要有效跟进该试验的后续跟踪审查。后来，在实施过程中，研究者对方案进行了多次修订，包括对受试者入组年龄的调整以及研究终点、数据分析计划的更改等。受试者入组年龄在最初申请时设定为15岁以上，正式入组时调整为18岁以上，中期结果发布以后，随着安全性数据逐步增加，受试者入组年龄在2个月内从13岁以上扩展到6岁以上。项目实施过程中进行的调整，研究者虽然提交了相应的修正案申请，但这些申请都由挪威伦理委员会主任委员批准(未经伦理委员会审查)，而这种审查操作流程是存疑的[4]。
2016年，国际医学科学组织理事会(CIOMS)与世界卫生组织联合发布《涉及人的健康相关研究国际伦理准则》[7]更新版。准则第20条针对突发事件期间开展的研究提出要求。准则强调，原则上健康相关研究应成为突发事件应对的一个组成部分，但是开展研究本身不能给潜在的受试人群(尤其是本身已经遭受突发事件影响的人群)造成不当影响。研究者、申办方、国际组织、伦理委员会、研究者等利益相关方应确保研究符合相关伦理准则，尽管这些研究及其伦理审查在实践操作方面可能会面临更多的挑战。
同年，世界卫生组织发布《传染病暴发期间伦理问题管理指南》[8]。指南第8条强调，传染病暴发期间开展研究应重点关注以下问题：(1)当地一线科研人员应积极参与应急项目的研究设计、实施、分析、报告和结果发表；(2)要关注当地伦理审查水平和科研实力；(3)及时提供伦理审查；(4)推动科学研究与传染病防控应急实践的整合；(5)确保资源的合理分配，科学研究不能影响疫情应对；(6)理性对待可能的恐慌或绝望；(7)考虑知情同意可能面临的困难；(8)维护公众信任；(9)选择恰当的研究设计；(10)及时的数据共享；(11)确保研究相关获益公平可及。
如前所述，尽管应急项目面临诸多挑战，但仍需要符合相关伦理原则和标准。在伦理审查过程中，伦理委员会平衡好疫情应急特殊时期的特殊需求与基本伦理原则和规范的要求显得尤为重要。即伦理委员会既要遵循伦理审查法规框架，又要结合特殊情况允许合理的权变，结合相关标准进行审慎判断并做出决定。
2016年，《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》[9]提出了7个伦理审查批准标准：(1)坚持生命伦理的社会价值；(2)研究方案科学；(3)公平选择受试者；(4)合理的风险与受益比例；(5)知情同意书规范；(6)尊重受试者权利；(7)遵守科研诚信规范。相比这7个标准在常规情况下的适用考虑[10]，在突发公共卫生事件的情境中，各个标准具体内容的考虑可以结合具体情况有所侧重。
"生命伦理的社会价值"标准在应急项目中体现得尤为明显，这是研究作为疫情应急战略的直接体现和要求。常规情况下，该标准倾向于关注研究的科学价值、临床价值和社会价值。在疫情应急情况下，除了上述价值的一般性考虑之外，一个直接的关注重点是该研究能否回应疫区患者或公众的健康需求，助力疫情防控。这种回应能力将决定研究本身的重要性和优先性。
研究的科学有效性不仅要求有具体的科学问题和明确的研究目的，还要求合理的研究设计。如之前所述的埃博拉疫苗案例，新型的研究设计及其科学有效性成为应急项目伦理审查的重点和难点。为了疫情应对的需要，常规情况下很多逐步开展的研究流程不得不并行推进。因此，研究者有责任在确保科学性的前提下不断创新，探索可替代的研究设计提升研究效率。伦理审查则需要结合自身能力，必要时咨询相关专家对这些创新方法或替代方案进行审慎评估，并给出改进建议。综合的伦理评估和建议对于新方法的设计和实施至关重要。
受试者的公平选择建立在科学的纳入/排除标准基础之上，不能因为病患的迫切心理，易于招募、依从性好等原因优先入组某些潜在的受试者，造成不必要的伤害，也不能基于非科学的理由将特定群体排除在研究之外(尤其当这些群体可能从参与研究中获益时)。
风险获益评估是伦理审查的重中之重。应急项目的时效性往往致使其无法等待前期充分的安全性数据，因此，该类项目的初始伦理审查可能建立在有限信息的评估基础上，加之研究可能使用新型研究设计，可能会发生很多非预期的问题。伦理委员会需要加强对这类项目的动态监测和风险评估，即加强伦理的过程监管，提高持续跟踪审查频率，进行必要的监查或稽查等等。同时，对获益的考虑也应保持理性，避免夸大。另一方面，应急研究还应重点强调相关获益的公平可及性，即研究成果需要优先服务疫区患者和公众的健康需求。
知情同意是伦理审查的重点和难点。在应急项目实施过程中，获得有效知情同意的难度增大，甚至可能因为知情同意影响研究进度和效率，然而，尽管存在这些困难，受试者的知情权必须得到尊重和保障，这是一项负责任的研究应该履行的义务。应急项目的知情同意还要特别关注"治疗性误解"问题，即患者将"研究"误认为"治疗"，忽略了研究存在的风险，同时患者也可能因为想尽快得到"有效治疗"的心理，而在未充分理解和考虑的情况下就给出知情同意。在没有有效治疗方法的前提下，患者很可能会因为治疗性误解参与研究，甚至渴望参与研究。此外，很多研究还涉及生物样本的采集、保存、利用和国际合作，伦理委员会和研究者应确保知情同意符合相关法律法规要求。
尊重受试者权利标准，主要强调尊重受试者退出研究的权利以及确保受试者始终知情的权利。前述标准的讨论中强调要对应急研究进行持续动态的风险监测，研究者有义务将新发现的风险信息及时告知受试者，一旦受试者决定退出，研究者必须尊重其决定并采取必要的保障措施，确保受试者安全。因此，应急项目的研究方案，必须要包含"风险信息告知"，"重新获取知情同意"，"受试者退出"，"意外情况处理"，"研究终止"等相关计划和内容。
遵守科研诚信规范是重要的伦理标准。这一标准要求在研究方案中需要包含必要的质量控制措施，研究者需要提前制定规划，确保研究数据的完整性、准确性和真实性。这点对于应急项目尤为重要，有高质量的数据才有可能有高质量的研究结果。另一方面，科研诚信规范也要求研究者对研究结果的发表提前进行合理规划。应急研究的主要目的是服务疫情防控，研究结果及时向疫区患者和公众"发布"尤为重要，研究者应提前规划，做好准备。
根据我国现行的伦理审查相关法律法规规定，伦理审查的主要形式包括会议审查、紧急会议审查和简易审查程序(也称快速审查或非会议审查)。考虑到应急项目的时效性特点，紧急会议审查和简易审查程序是较为可行的审查方式。需要再次强调的是，效率并不意味要降低标准和质量，对此，伦理委员会、研究者、科研机构等利益相关各方都需要密切合作，各尽其责。伦理委员会应建立快速响应机制，及时高效的开展伦理审查，严格把关，依据伦理审查标准对审查项目提出合理的、有建设性的修改意见。同时，在审查形式上推陈出新，例如，进行远程会议审查等等。研究者应严格遵循科研伦理与科研诚信相关规范，认真负责的准备伦理审查申请资料，保持与伦理委员会的沟通，及时咨询或寻求帮助。科研机构应加强服务意识，确保对伦理委员会和研究者提供必要的资源和制度支持。
此外，伦理审查贯穿研究的全过程，应急项目的伦理监管亦如此。如埃博拉疫苗案例所示，应急研究往往要求更加系统和严格的跟踪审查和动态监管。可见，高效率、高质量的初始审查仅仅是迈出了第一步。研究实施过程中，要密切关注其具体进展，包括随时可能发生的方案违背、非预期事件等等；同时，随着相关证据的不断完善，以及外界环境的变化，疫情的发展及同类研究的最新进展等，应根据实际需要及时对研究方案进行调整；另外，在紧急情况下，为保障受试者安全，避免即时伤害(Immediate Hazard)，研究者也可以先对方案进行调整并实施，再尽快向伦理委员会递交方案违背和修正案申请，伦理委员会应及时对这种情况进行审查并做出决定。必要时，如果基于项目负责人合理的专业判断，认为研究不再适合继续进行，应及时暂停或终止该项目。伦理委员会应向研究者提供及时的伦理审查和伦理咨询，与研究者密切合作，共同确保开展负责任的研究。
综上，文章对新型冠状病毒肺炎疫情防控应急项目的伦理审查和伦理管理进行了探讨。笔者结合国际伦理的工作实践，为我国新冠肺炎疫情的防控以及将来可能发生的重大突发事件科研项目的伦理审查与管理提供参考。然而，科研伦理和伦理审查仅仅是突发公共卫生应急相关伦理议题之一，面对重大突发公共卫生事件，有限医疗资源的分配，病患分级与优先救治，医务人员高风险暴露、新闻媒体报道、区域联防、国际合作都涉及系列的伦理问题，相关法规和标准的制定尚需系统性研究与实践，这类宏观问题的解决是传染病疫情暴发流行阶段的应急科研攻关项目伦理审查和管理的依据和重要基础。
