新型冠状病毒肺炎自从在湖北武汉暴发以来，疾病已蔓延至全国各省。由于其传染性强，潜伏期长，人群普遍易感等特点，导致感染人数多。特别是医务工作者，其处在防控工作的第一线，与患者直接接触，极易导致新型冠状病毒肺炎在医患之间、患者之间的传播和流行，出现医院感染的暴发，使科室、医院医疗工作瘫痪。因此，加强疫情期间医院感染的管理，做好院内新型冠状病毒肺炎的防控工作，成为医疗机构感染管理部门的头等大事。本文主要从疫情信息掌握、防护知识培训、就诊流程设计、防护用品使用、消毒灭菌工作等几方面进行介绍，以进一步明确感染控制部门的相关职责和任务。
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2019年12月，武汉市出现多例不明原因肺炎感染患者，经检测确定是一种新型冠状病毒，世界卫生组织（WHO）已正式将该病毒所致疾病命名为COVID-19。疫情蔓延迅速，截至2020年2月17日，全球累计确诊新型冠状病毒患者72 455例，疑似患者7 264，死亡1 866例；其中医务人员感染近二千例。同时有文献报道住院患者和医务人员成为新型冠状病毒的重要群体[1]，因此在疫情期间做好医院感染防控工作至关重要。在这场病毒防疫战中，各级感控专职人员坚守着各自的岗位，承担了医疗机构疫情防控的重任。笔者从自身开展医院感染防控工作谈几点体会。
在这场病毒防御战中，要充分了解疫情的信息，才能做到"心中有数，手中有策"。病毒属于β属的冠状病毒，具有包膜的正链单股RNA病毒，对热敏感（56 ℃，30 min）、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，常用的消毒方式均可以达到灭活病毒的效果。
现在对新型冠状病毒的认识和研究正在一步步加深，更加全面，感控人员应加强对新资讯的收集和整理，以及时调整医院防控策略。最新的研究认为新型冠状病毒传染源可能与蝙蝠有关，存在中间宿主，目前主要是人与人之间的传播流行[2]。现有研究表明在新型冠状病毒患者（包括无症状患者）中存在超级传播者；发病潜伏期中位数为3 d，最短的当天出现症状，最长的已达到24 d，这已经超过了目前14 d隔离期限[3] ，值得注意的是处在潜伏期患者也具有传染性，这与严重急性呼吸综合征（SARS）有明显不同；感染途径以呼吸道飞沫和接触传播为主，但不排除气溶胶和粪口传播可能；所有人群均属于易感人群，据报道感染患者年龄最小的仅出生30 h，而年龄最大的已有91岁，根据钟南山院士团队对1 099例感染患者调查显示，感染患者年龄中位数为47岁[3]，老年人和有基础疾病的患者病情较重。
目前确诊患者以低热、乏力、干咳为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。但23.9%的患者在初次就诊时CT扫描未发现异常、56%患者首次就诊时也无发烧症状（虽然在整个发病期间至少90%以上的患者出现发烧）[2]，加大患者初次筛查的难度，对医院感染防控工作提出巨大的挑战。
开展应急培训是疫情防控的重要措施，做到人人知晓、科学防控，其重要性已不容置疑，培训让每位医务人员能正确掌握个人防护装备（personal protective equipment，PPE）的穿脱及手卫生、消毒等知识。培训形式可多元化：如利用网络、微信、宣传手册、拍摄视频、组织答疑等形式。不建议组织大规模讲座形式，如必须开展应控制参训人员数量，所有人员佩戴好口罩，人员保持1 m以上的安全间距。通过多种形式培训让大家掌握疫情防控要点。同时应为受训人员提供固定的练习场所（要求足够宽敞且通风），安排人员分批次、时间段进行PPE穿脱流程训练，并组织培训考核，指定考核表单，对每位受训人员逐个步骤进行考核评价，尽量缩短医护人员防护装备正确穿脱的学习曲线，让更多的医务人员能迅速掌握好防护技能，应对各种诊治工作中的突发情况。只有通过如此严格的要求，才能保证每位医务人员在疫情面前做到零感染。
不仅如此，还应对学习效果进行持续追踪，如组织演习，通过实地观察发现防护中存在的问题；同时在高风险区域安置摄像头，对医务人员防控行为进行实时监控，不仅可以继续追踪医务人员的学习效果，还可以在出现违规行为及时给予提示和弥补，降低医务人员职业暴露风险。定期将问题和不足进行总结并反馈，提示医务人员在易错点的行为自省，也为不断改进防护措施提供有效信息。
由于无症状患者也具有传染性是新型冠状病毒肺炎的一大特点，因此在医疗机构中设置多级预检分诊是有必要的。医疗机构应关闭多余通道，仅留必要通道，指引所有就诊患者前往预检分诊点进行初筛，这是第一级预检分诊。分诊护士应按照医疗机构下发的预检分诊标准，为其提供口罩、手消剂，将有发热、确诊患者接触史、呼吸道症状的患者指引到发热门诊就诊，避免患者在院内走动。发热门诊、急诊设置二级预检分诊点，分诊护士应对所有就诊患者进行FTOCC（F:fever发烧、T:travel旅游、O:occupation职业、C:contact接触史、C:cluster群聚史）的流行病学调查，并记录在病历中，同时安排患者到指定区候诊。如需外出检查应由专人指引，按指定路线路线前往检查。发热门诊也应将患者的检查设备与其他患者分开。三级预检分诊安排在住院部各个临床病区，分诊护士需要观察患者症状，限制家属人数并做好记录，对发现的可疑情况及时汇报，转移到指定病区或门诊。值得注意的是，由于很多感染患者在首次就诊时无发热症状，因此预检分诊不应过渡关注发热症状，而忽略其他指征。所有的门诊医生均应增加对就诊患者FTOCC流行病学调查和下呼吸道症状的筛查，对疑似患者及时报告，并行核酸检测（包括鼻咽、肛、血标本）。
为了确保安全，设立了严密的防控体系对患者进行分级管理，对每例新入院患者进行风险评估，来确定管理级别：发热门诊、隔离留观病房用来收治高度疑似感染患者，一旦确诊转定点医院收治。建议有条件的医院组建临时准隔离病房，负责收治临床上不能完全排除的疑似患者；或在各病区中设置过渡病房（要求单间，与其他住院患者分区收治），每位新入院患者均要求在过渡病房进行单间隔离，观察至少3 d（潜伏期中位数）以上，如在观察期间内无特殊情况方可安排进一步治疗或手术，如出现可疑情况应及时汇报，经专家组会诊后安排至隔离病房进行检查和治疗。一旦确诊，则应立即安排转运至制定医疗机构进行收治。
对病情危重，如不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向的疾病，包括如脑卒中、急性心梗、紧急剖腹产等患者，如不能排除新型冠状病毒感染可能的，应在指定手术间/产房/介入室进行紧急手术，患者转运至隔离病区进行治疗，所有参与救治的医务人员在防护物资不充足的情况下，尽量采取三级防护，明确规范操作流程，避免职业暴露，见图1。
由于工作区域和工作性质的不同，各类医务人员感染的风险有高低之分，因而对PPE的要求也是有所差异的。个人防护不足或缺乏会增加感染的风险，而防护过渡同样也会增加感染的风险[4]。国家已相续出台《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》[5]、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[6]等文件，用来指导医务人员防护用品的合理使用。然而从疫情发展至今，全国各地医疗机构防护用品均告急，防护物资的缺乏使这些文件无法真正落地。在这种情况下，建议应将医疗机构按感染风险进行划分：低风险感染区域如工作人员办公区、值班室、食堂、会议室，其感染风险与普通居民区基本相同；中风险区域应包括普通病房、门诊、过渡病房等患者进出的区域；高风险区域发热门诊、呼吸病区、隔离病区等区域，防护用品最高。各区域应有明显的标识，并指派专人管理，各区域人员只能在特定区域活动，禁止任意走动减少交叉感染的风险。感控人员应根据本单位防护物资储备情况，参照国家相关文件，为不同区域人员制定合理、合情的防护用品使用指引。值得注意的是，在缺少充分防护用品时，与患者保持至少1米的距离也是有效的防控措施。新型冠状病毒可能存在气溶胶、粪口传播，应特别注意口腔科、耳鼻喉科、眼科等专科的防护，如增加护目镜、面屏等PPE。
PPE的穿脱流程在不同区域也不尽相同，因此感控人员应先评估潜在风险确定防护用品使用级别，明确流程后应配置详细的操作说明书和图示，指导医务人员在上岗前充分学习，进行对比训练。根据抗击埃博拉病毒病的经验总[7]，穿、脱PPE的通道应分开设置，从而有效的避免医务人员的二次污染。但此次突发疫情，很多医疗机构的发热门诊或隔离病区为临时改造，如何在现有条件下改造出符合要求的分区通道，是考验感控人员的难题。
对就诊患者和家属的有效管理，能减少新型冠状病毒和其他院内感染的风险。对患者实施分区域管理，为其提供适当的防护用品，如口罩、手消液等，做到"双向保护"（保护患者和医务人员）的效果；对陪伴人员实施人员限制，利用患者陪伴卡发放，做好相关信息登记，掌握人员信息。同时，应对患者和家属开展相应的宣传教育，通过电视、视频、宣传手册等方式让其掌握自我防护知识。实践证明人人戴口罩、勤洗手是最安全、最简便、最经济的防控措施。
目前认为新型冠状病毒主要通过飞沫和接触传播，因此对空气、环境的清洁消毒非常重要。由于该病毒对现用的消毒产品均敏感，可选择本机构常用消毒产品，如常见的含氯消毒剂、75%乙醇、消毒湿纸巾、动态空气消毒机等，制作相应的消毒方法指引表，指导临床科室选择适合的消毒方法和消毒用品。
公共区域的消毒（如门诊和住院大厅）应由组建专门的消杀人员负责，在喷洒消毒液时应注意对工作人员的保护，同时避开其他人员；各病区消杀工作则由感控护士负责，医院感染管理科、护理部对消毒情况进行督导。疑似或确诊感染患者应尽量使用一次性医疗用品，如需消毒灭菌的医疗器械、器具应当做好标识，按照《医疗机构消毒技术规范》要求进行清洁与消毒，疑似或确诊感染患者产生的垃圾按照感染性医疗垃圾处理。
参照WHO对埃博拉病毒的防控要求[7]，笔者建议医务人员在高风险区发生针刺伤、体液血液污染等情况的职业暴露时，应立即停止工作，按要求摘脱PPE，离开污染区进行挤压、消毒等处理。暴露部位可用75%乙醇中反复消毒至少1 min以上；如为口腔黏膜的污染暴露，可使用75%乙醇反复进行含漱，再用清水漱口；如为眼部黏膜暴露，可用生理盐水、林格液反复冲洗。
本次疫情对医院感染管理的防控体系是一场考验，危机与机遇并存！多年感控工作不受重视、体系制度不健全等情况，随着这次疫情的发展将得到真正的改观。全民洗手、戴口罩，让感染防控深入人心。目前，许多感染控制的专家、同行正奋战在湖北、武汉防疫一线，承受着前所未有的压力。后方的感控工作者更应加强与他们的联系，吸收他们的经验和教训，通过不断的实践和总结，及时发现防控中的不足，不断完善医院感染防控工作。疫情一小步，感控一大步！抓住机会，补实感控工作中的短板，让新型冠状病毒无处身藏。
