新冠肺炎疫情的发生再次暴露了我国疾病预防控制体系建设中还存在的诸多问题。习近平总书记明确指出要"补短板、堵漏洞、强弱项""改革完善疾病预防控制体系"。本文分析了我国疾病预防控制体系在政策、法规、管理、队伍和运行机制层面的主要问题和原因，从"法制、体制、机制"三个层面提出了将"预防为主"纳入法制范畴、将健康中国纳入各部门行动计划、及时修订完善法律法规、调整建设适应新时代发展需要的疾病预防控制管理机构、打造高素质的专业队伍、加强区域健康信息互通、常态化联防联控的协调机制、完善适宜的投入机制、健全设备更新与储备制度等建议。
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新冠肺炎疫情的发生严重冲击了我国的疾病预防控制体系，撼动了"健康中国"的基石。看似猝不及防，却有着防不胜防的内在原因。疫情中心的武汉，在中央指导组的直接领导下，国家卫生健康委从全国调集了4万多医务人员，临时建立了近2万张病床来收治病人，其规模和速度不啻为世界之最，但依然一时难于扭转局面。这就更加凸显了预防工作的重要性。我国疾病预防控制体系定位不清、支撑不足、人才缺乏、保障不力等问题一览无余。习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上明确指出要"补短板、堵漏洞、强弱项""改革完善疾病预防控制体系"。
本文以复旦大学卫生发展战略研究中心和健康风险预警治理协同创新中心5年多的系统、系列研究为基础[1]，分析了我国疾病预防控制体系在政策、法规、管理、队伍和运行机制层面的主要问题和原因，据此提出了法制、体制和机制三个层面的思考与对策，以期引起决策者和研究者的探讨，助推疾病预防控制体系现代化建设。
"预防为主"始终我国卫生健康工作的重要方针之一，是实现全民健康的最根本举措。尽管朗朗上口，但各方对"预防为主"的理解不够、重视不足，"重医轻防"普遍存在：一是公共卫生的价值尚未得到社会各方的共识。公共卫生重在"防患未然"，近20年来我国的传染病发病率稳定在较低水平[2]、对H7N9等新发传染病的防控也得到了肯定，但"防止传染病反弹和阻断新发传染病爆发"这一重要成效难以被量化评估，造成了社会对公共卫生重要性的感知度和认同感不强，公共卫生人员的获得感较低、更缺乏成就感。此次新冠肺炎疫情让几乎"销声匿迹"的公共卫生体系再度回到了公众关注视野，公共卫生的重要性也再度成为热议话题。二是各方全方位协同的氛围尚未形成。例如2003年"非典"各地按照要求在县级以上医疗机构所设置的发热门诊，很多地方长期无人值守、形同虚设，防患意识全无，医与防完全割裂。分析结果显示，各方协同支持的程度仅为适宜标准[1]的44.9%（表1）。为此，需将"预防为主"纳入法制范畴，成为真正的卫生工作的先导；要加大对公共卫生事业价值的正面宣传与舆论引导，营造社会各方认同健康优先发展、"预防为主"价值的氛围，提高各方对公共卫生人员的认可度和社会地位。
全国31省（自治区、直辖市）新发传染病预防控制部分指标分析结果
全国31省（自治区、直辖市）新发传染病预防控制部分指标分析结果
| 指标 | 达到适宜标准的程度（%） |
|---|---|
| 任务可落实程度 | 50.5 |
| 考核评价健康导向的程度 | 33.1 |
| 健康战略的可考核程度 | 12.1 |
| 各方协同支持的程度 | 44.9 |
| 主动完善法律的程度 | 78.4 |
| 刚性约束程度 | 73.8 |
| 人员规模适宜程度 | 45.9 |
| 人员能力胜任程度 | 44.9 |
| 人员激励有效程度 | 37.5 |
| 信息有效共享程度 | 42.0 |
| 预测预警风险的程度 | 0.8 |
| 各方职责明确程度 | 51.7 |
| 常态工作协调程度 | 22.1 |
| 经费投入适宜程度 | 46.5 |
| 经费稳定增长程度 | 66.3 |
| 物力种类齐全程度 | 44.8 |
| 物力及时更新程度 | 40.2 |
[注]与适宜标准比较的结果是依据复旦大学卫生发展战略研究中心和健康风险预警治理协同创新中心构建的适宜公共卫生体系评价标准与模型（该标准共包含8个一级指标、31个二级指标、44个三级指标），对全国31个省（自治区、直辖市）的适宜程度进行量化评估后得到。
国务院2016年10月25日、2019年6月24日先后印发了《"健康中国2030"规划纲要》、《国务院关于实施健康中国行动的意见》，但"健康优先战略""健康融万策"的落实在一定程度上流于形式：一是各部门在健康优先战略中的职责划分不清晰、不明确，对"健康融入所有政策"执行的差异较大[3]，真正落实到行动上的很少，多是浮于表面[4]，任务落实程度仅为适宜标准的50.5%。二是缺乏严格的考核评估，"健康优先"的考核评价导向并未凸显[5]（健康导向程度仅为适宜标准的33.1%），公众健康结果指标并未作为政府和各部门绩效评估的重要依据[6]，健康战略的可考核程度仅为适宜标准的12.1%。
为有效推进"健康中国战略"落实，建议国家成立健康中国推进的专门协调机构，并明确疾病预防控制中心作为牵头单位，负责统筹推进健康中国建设的具体工作，改变目前"群龙无首"的局面。在操作层面：明确划分各部门在落实健康中国战略中的责任、任务；要求各部门围绕"健康优先"出台相应的措施、方案，明确推进的时间表；将各部门落实健康中国战略的结果纳入政府绩效考评体系，加大考核权重，甚至对落实不力的部分部门采取"一票否决"，改变"健康融万策"形同口号的局面。
虽然我国已建立了涵盖"法律-法规-规范"的传染病、突发卫生应急法律规制体系，但仍有不足之处：一是法律法规仍需不断完善。例如《传染病防治法》已于2004年、2013年进行过2次修订，而《传染病防治法实施办法》从1991年颁布至今尚未随之进行修订；再如突发卫生应急预案体系的大框架虽已形成，但具体出现哪种情况需要由谁来负责、谁来具体操作等细节还不清晰，不具可操作性。当前主动完善法律的程度与适宜标准相差21.6%。二是刚性约束欠缺。现有法律中对部分工作的规定不具体、部门的职责不明确（例如学校传染病防控）、处罚办法不细致，对现实工作开展缺乏指导作用，刚性约束程度与适宜标准相差26.2%。三是"有法不依"现象依然存在。医疗机构对发现法定报告传染病没有及时上报[7]、基层医疗机构漏报率高，报告质量低[8]，约束可行程度仅为适宜标准的26.7%。
完善的公共卫生法律规制对引领、规范体系运行的作用不可替代。建议依据社会发展需求、公众健康需要、疾病风险趋势的变化：一是及时、主动地修订《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，并相应地完善相关的实施细则、规范、指南，明确、细致地规定各方的责权利、行为规范、实施程序，确保各方"有法可依""依法办事"。二是完善、细化法律法规中的约束条款，建立严格的法律惩戒措施，增强法律法规的操作性和威慑力，使得各方的行为具有约束力，强化各方"有法必依""违法必究"的意识。
比照管理学能级原理，我国各级卫生健康行政机关内设的疾病预防控制、卫生应急管理部门和疾病预防控制中心之间的关系，目前处于畸形状况：疾病预防控制、卫生应急管理部门在行使管理职能时，先要通过同级别的疾病预防控制中心，然后再进行业务管理、服务提供与技术支持；反之，当疾病预防控制中心在发现传染病疫情或突发公共卫生事件时，需要先向疾病预防控制、卫生应急管理部门汇报，等待卫生健康行政机关决策后方能采取措施，由此形成"7"字型管理模式，导致决策滞后、处置迟缓。
公共产品的筹资、组织、管理和提供等均为政府职责，提供的宗旨是追求"高效率的公平"，尤其是突发公共卫生事件的处置。因此，建议在管理体制上打破"7"字型管理模式，提高体系的运作效率：参照应急管理部消防救援局的模式，将卫生健康行政机关内设的疾病预防控制、卫生应急管理部门与同级疾病预防控制中心合并，成立新的疾病预防控制管理机构，履行政府疾病预防控制的组织、行政管理、技术支持与服务提供等职能，并由法律授权，在面对重大疫情或突发公共卫生事件时具有决策权、处置权，解决"管理低效、应对迟缓"的问题。
公共卫生人才流失严重，队伍建设亟待加强，已引起各方重视，主要体现在：一是人员数量不足且呈下降趋势。《疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》落实不到位，人员配置未达到1.75人/万人口的规定，规模适宜程度仅为适宜标准的45.9%；近年来人数呈下降趋势，2009—2017年间疾病预防控制中心卫生人员和卫生技术人员分别减少了3.0%和4.1%[3]。二是专业人员素质不高。根据《2018年中国卫生健康统计年鉴》，全国疾病预防控制中心卫生技术人员中中专及以下的比例仍高达23.4%；技术型、管理型专业人才严重欠缺，例如有经验的传染病一线现场流调人员所占比例偏低[9]，能力胜任程度仅为适宜标准的44.9%。三是整体收入水平不高，工资分配仍旧存在"平均主义"现象。以某东部省份为例，传染病防控人员的年平均收入仅为医院职工平均收入的61.4%，激励有效程度仅为适宜标准的37.5%。
人力是开展公共卫生工作的根本。"吸引人才"和"稳定人才"是队伍建设发展的关键：一是应提升专业人员的收入水平，如至少提高到和所在地区同级综合医院卫生技术人员的薪酬水平相当，并能有薪酬增长机制。二是科学评价个人工作绩效，建立以能力和绩效为基础的薪酬激励制度，充分调动专业人员的积极性。三是在营造"吸引人才"和"稳定人才"的环境氛围下，建立严格的人才准入制度，明确专业人员的学历、专业、资历等准入标准，严格控制非专业人员进入专业机构。解决当前"激励不足、专业人才缺乏、队伍不稳"的短板。
我国的公共卫生信息化建设进步明显，但由于缺乏顶层设计和统一规划，造成信息"烟囱"和"孤岛"，信息无法有效利用，具体表现为：一是信息难以互联互通，共享程度低。以传染病网络直报系统为例，其包含了30多个子系统，但不同子系统间的信息无法互通[10]，不同地区间即使使用同一个子系统，受管理权限限制，相互之间也难以实现信息共享[11]；此外，同一地区的公共卫生信息系统与医院HIS系统也无法无缝对接[12]，信息共享程度仅为适宜标准的42.0%。二是信息利用不充分。虽然收集了海量信息数据，但未得到充分挖掘和利用，缺少预测预警、决策支持等，预测预警程度仅为适宜标准的0.8%。
信息收集和利用是提升公共卫生服务能力的重要基础。建议运用云平台、大数据等技术，深度融合公共卫生信息、医疗服务信息以及其他人群健康相关信息，实现区域内健康信息的互联互通，并能够在政府、相关部门、专业机构和其他组织间跨部门、跨领域交流共享，解决"信息孤岛"的问题。在此基础上，加强实时利用、分析各类信息，掌握疾病与健康风险本底情况，加强对影响居民健康的重大疾病和主要健康危险因素的分析与预测，尤其是对新发传染病、呼吸道传播疾病等的早期预测预警，支撑快速反应和科学决策，消灭"僵尸信息"。
我国已建立了覆盖"国家-省-市-县-基层"的疾病预防控制组织体系，但在内部职责分工、相互协调方面仍有诸多不适宜之处：一是部门职责分工交叉、职责不清的现象并存：卫生健康行政部门、疾病预防控制中心、医院、社区等卫生健康领域业务部门的职责相对清晰；但由于条块分割现象明显，各部门间的职责划分难免交叉现象，造成多头管理、互相推诿[13]，而财力（承担筹资职责）、人力（承担薪酬待遇保障职责）等其他部门的职责界定相对不清晰、不可考核，各方总体职责明确程度仅为适宜标准的51.7%。二是常态工作中协调乏力：此次应对新冠肺炎疫情中已经充分显示在面对重大或突发公共卫生问题时能够做到统筹协调、有效协作；然而在常态状况下，由于缺少类似的协调机制，且不同部门由不同领导分管，造成了部门之间的沟通、协调、配合不到位、不及时[14]，在常规工作开展中难以形成合力，有效协调程度仅为适宜标准的22.1%。
分工明确、统一协调有助于发挥体系功能、实现体系目标。在常态下，首先应以明确各方职责为突破口，纵向上明确国家、省、市、县、基层不同层级部门和机构的定位及差异，横向上清晰界定各部门的职责、分工与具体任务，明确工作流程、任务数量和质量要求，保证纵向到底、横向到边，解决各部门"职责不清晰、不可考"的问题。其次是将"战时"的应对重大公共卫生问题的协调机制"常态化"，建议由辖区政府牵头或授权委托，建立、健全公共卫生常态工作的协调领导小组或协调机制，统筹协调各部门有效沟通、上下联动，改变常态工作协调乏力的局面。
虽然"非典"后国家重视体系建设，加大了财政投入，但并未形成常态、可持续的投入机制，具体表现在：一是财政投入不足问题依然存在。根据《中国卫生统计年鉴》数据，2018年我国疾病预防控制中心获得的财政投入仅占机构收入的74.3%，这意味着仅靠财政投入难以以支撑机构的正常运行，经费投入适宜程度仅为适宜标准的46.5%。二是对公共卫生财政投入的增长幅度低于社会经济发展水平。2004-2018年间政府公共卫生财政投入从216.3亿元上升到1334.7亿元，年均增速约为13.3%，但低于同期财政支出16.6%的年均增速、GDP14.4%的年均增速。三是对公共卫生的财政投入缺乏稳定性。以专业公共卫生机构财政投入增长率为例，2005年同2004年相比降低35%，而2007年同2006年相比则增长80%，2008-2014年间增长率总体保持在20%左右，2014年后又出现大幅度下降，表明财政投入的"随意性"依然没有改变，经费稳定增长程度与适宜标准相差33.7%。
公共卫生服务的公共产品属性，决定了其必须由政府承担主导责任：一是亟需强化政府对体系的投入责任，根据体系承担的职能和提供的服务，核定财政投入，以法律法规形式确保全额投入，并建立稳定的增长机制，例如确保投入增长幅度不低于GDP的增长幅度，形成适宜投入、稳定增长的制度保障，解决"投入不足""投入随意性"的问题。二是注重优化投入的结构，对人员经费、公用经费等经常性维持经费倾斜，扭转依赖"专项资金"应急和预防服务收入维持体系运转的现象。
2003年后体系的基础设施和仪器设备配置有了长足进步，但之后一直未有较大投入，物力配备未能满足需求的问题日趋凸显：一是基础设施薄弱、仪器物资配置不全。表现为机构建筑用房、尤其是实验室用房面积不达标，仪器设备配备滞后、专用设备欠缺[15]，应急物资储备不充分等[16,17]，物力种类齐全程度仅为适宜标准的44.8%。二是设备陈旧老化不能满足需求。房屋和设施老化，仪器设备折旧磨损无法正常运转，耗材、物资材料等过保质期后未能及时更新等现象大量出现[18,19]，物力及时更新程度仅为适宜标准的40.2%。
设施设备是落实公共卫生任务的保障：一是建议加强体系的基础设施建设，确保建筑面积、功能分区符合国家标准要求；合理配置各类仪器设备，确保数量、种类能够支撑工作任务的落实，尤其是保障重点领域的专业设备配置适度超前，解决"设施设备陈旧"的问题。二是建立专业设施设备的折旧、更新制度，及时更新不符合求的设施设备，确保维持良好条件；探索建立应急物资储备制度，按照规定的应急物资储备目录和标准，合理、统一规划，扭转对设施设备物资"一过性投入"的局面。
（志谢：感谢复旦大学牵头，健康风险预警治理协同创新中心组织清华大学、华中科技大学、山东大学、潍坊医学院、安徽医科大学、南京医科大学、哈尔滨医科大学、重庆医科大学、新疆医科大学、济宁医学院等协同高校共同完成基础资料的收集）
（作者声明本文无实际或潜在的利益冲突）
