新型冠状病毒肺炎（COVID-19）自2019年12月爆发以来，迅速在全国蔓延。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》明确了在相对封闭环境长时间暴露于高浓度气溶胶的情况下存在气溶胶传播COVID-19的可能。口腔诊疗操作中可产生大量气溶胶，是交叉感染的风险因素。本文根据现有国内外公开发表的相关资料，分析并总结口腔诊疗中应注意的防控措施，为口腔诊疗工作的安全开展提供参考。
本文所有版权归新冠肺炎平台内容合作期刊所属主办单位所有，版权及其他合作事宜请咨询期刊出版商。
本平台发布文献经由合作期刊执行同行评议，除非特别说明，发布所有文章不代表平台主办方、期刊主办单位及其编委会的观点。
2019年12月以来，由严重急性呼吸道综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，COVID-19）迅速爆发和传播。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出：在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在气溶胶传播可能[1]。口腔诊疗通常在相对封闭的诊室进行，其操作过程会产生大量悬浮在空气中的固态或液态颗粒，存在气溶胶的传播及致病风险。本文总结了针对口腔诊疗中气溶胶传播风险的防控措施，以便更好地开展口腔诊疗工作。
口腔诊疗过程中的多种操作，例如使用高速手机和超声洁牙机等均可产生气溶胶。诊疗过程中用水用气、打磨的材料、操作中涉及的人体组织，以及患者的唾液和呼吸道分泌物等都是气溶胶的重要来源[2]。气溶胶的粒径小于50 μm[3]，可长时间漂浮在空气之中并随空气移动[4]，是空气传播的重要媒介，而空气传播是呼吸道疾病传播的重要方式，因此气溶胶被广泛认为具有致病潜能。
气溶胶的致病性与其颗粒大小密切相关。口腔诊疗过程会产生大量大小不一的悬浮颗粒，粒径大小不同，其致病性也不同。粒径大于50 μm的颗粒称为飞沫，对呼吸系统穿透性较弱，主要致病途径为在运动过程中与鼻黏膜、口腔及眼结膜等直接接触[2]。粒径为10~50 μm的气溶胶，穿透能力强于飞沫，进入呼吸道后常吸附于咽和气管表面，可在黏膜表面纤毛摆动下与痰液一起排出。粒径小于10 μm的气溶胶，穿透能力更强，可进入细支气管甚至肺泡，短时间内难以被清除，具有较高的致病性[5]。口腔诊疗操作中产生的气溶胶多数粒径小于0.5 μm[6]，提示致病风险较高。
气溶胶的致病性主要来自于其中的病原体。据报道[3]，口腔诊疗产生的气溶胶可含有木糖葡萄球菌等19种细菌和链格孢菌等23种真菌。虽然目前在口腔门诊气溶胶中暂未发现致病病毒，但笔者分析可能与检测方法的局限性有关。现有对口腔诊疗产生气溶胶中微生物种类的分析方法主要是细菌培养法，通过在诊室放置琼脂板进行细菌培养，计算菌落形成单位来检测气溶胶中微生物含量[3,7]。该方法只能检测特定种类的细菌，无法检测病毒类病原体，这可能是口腔门诊气溶胶中暂未发现致病病毒的原因之一[8]。虽然SARS-CoV-2在气溶胶中是否存在及其含量至今未见报道，亦未发现COVID-19患者被确认经气溶胶传染，但口腔诊疗中相对封闭的环境、可能产生大量气溶胶的事实及较长的操作时间都会增加SARS-CoV-2气溶胶传播的风险。因此，口腔诊疗工作中严格有效的感染防控措施显得尤为重要。
口腔疾病多为非急症类型，在疫情期间可考虑延期治疗。针对无法延期处理的急症，选择适宜的操作方式可减少气溶胶传播的风险。
不同的口腔诊疗操作，产生气溶胶的量也不同。研究[8]表明，使用超声洁牙机进行洁治产生气溶胶最多，其次是使用高速手机去龋、开髓和备牙等。对牙髓炎、根尖周炎等急性牙齿疼痛患者，治疗时应尽可能减少高速手机和三用枪的使用。橡皮障可隔离操作区，控制患者咽反射，减少传染性飞沫和气溶胶。对于严重的牙外伤、口腔颌面部创伤和感染、浅表组织脓肿等，可行相应紧急处理，操作动作宜轻柔，冲洗时控制液体流速，配合吸引器，减少患者体液喷溅[9]。
治疗前含漱，如采用0.12%氯己定等具有广谱抗菌作用的漱口液可减少唾液微生物载量，降低治疗过程中发生气溶胶传染的风险[7]，但氯己定对SARS-CoV-2无效[10]。聚维酮碘稀释液被证实可抑制严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）病毒和中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS）病毒的活性[11]，但对SARS-CoV-2的效果尚不明确。若能探索到可有效降低唾液SARS-CoV-2载量的漱口液，将有利于降低气溶胶传播SARS-CoV-2的风险。
口腔诊疗过程中的用水用气是产生气溶胶的主要来源之一，因此改良牙科综合治疗台水路是切断传染来源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括：1）定期消毒水路，2）供水应是医院自制纯净水或购买的纯净水，3）安装防回吸装置。通过化学和物理方法可减少牙科治疗用水的微生物载量从而降低气溶胶危害。化学方法即在水路中加包括含氯消毒剂、过氧化物等广谱抗微生物消毒剂，以减少诊疗中产生气溶胶的细菌含量，但上述化学消毒剂能否减少SARS-CoV-2的含量尚无定论。物理方法包括开诊前和接诊患者间进行30~60 s的管路冲洗，清除管壁微生物以及使用防回吸装置以改善水质。
坚持"一医一护"，实施四手操作，复杂病例甚至可实施六手操作。四手操作可提高口腔诊疗工作效率并增强感染控制。护理人员可在诊疗前做好物资准备及操作区域划分，在诊疗操作中应精准传递器械，及时吸走飞沫和气溶胶，从而减少患者口腔周围的气溶胶含量。推荐使用直径8 mm及以上的吸唾管，它可以每分钟2.83 m3·min-1的速度吸唾，移除93%~96%的气溶胶和飞沫[12]。吸唾装置的滤芯应该每日清洁以维持效率。
相对密闭的环境是COVID-19气溶胶传播的危险因素之一，因此口腔诊疗场所应坚持"一患一室"的原则，并通过开窗通风、改善通风装置和过滤循环空气等方式稀释气溶胶，降低诊室密闭性，降低气溶胶的传染性。诊室开窗通风要求每天2~3次，每次至少30 min。通风装置应确保新鲜空气输入与污染空气混合后随即被排气系统排出，避免气流停滞或从椅位到排气系统形成空气短循环。口腔门诊诊室中理想的空气循环模式为气流每小时更换至少3次[13]。高效的空气颗粒过滤系统可移除空气中99.97%的粒径为0.3 μm的粒子，但在口腔诊室环境清除气溶胶的能力仍存争议[14]。原则上尽量不启用无气溶胶过滤功能的中央空调。
诊室空气消毒也是改善空气质量的重要措施。常用的空气消毒方式中，紫外线辐照被证明对抑制SARS-CoV-2有效[2]。然而，紫外线强度不足、气流流动过快、病毒被湿润颗粒包绕、辐照时长不足均会削弱紫外设备效能。除此之外，当日诊疗工作结束后可使用过氧乙酸或1 000 g·L-1的含氯消毒液喷洒，密闭消毒30 min后开窗通风[15]。
含SARS-CoV-2的飞沫和气溶胶可沉降在诊室物体表面，尤其是靠近操作区域[8]，有可能造成接触传播，因此需对牙科综合诊疗台及周围进行严格的表面清洁消毒。已被确认可有效灭活SARS-CoV-2的试剂包括乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂[10]。
护理人员应高度重视口腔耗材和器械管控。按治疗需要准备耗材最低使用量，器械和耗材在开诊前分发，避免交叉污染。尽量使用一次性器械，干净器械应储存在专门区域有盖的容器中避免气溶胶沉降，器械使用后遵照标准流程消毒。印模和修复体送至技工室以及送回时均应消毒。
坚持"一患一室"，作好诊间消毒。接诊患者前在可能污染的物体表面使用一次性避污膜，粘贴部位包括牙椅灯把手、电气和机械控制阀门、牙椅头部和扶手、高速手机和超声器械接口等。牙椅把手和椅旁电脑也是微生物污染的高风险区域，这些区域通常没有及时消毒。患者离开后，及时用医用消毒湿巾按照"从清洁至污染"的顺序擦拭2遍进行诊间消毒[16]。
医护人员应掌握分级防护标准的适用范围和防护要求，实施规范的个人防护行为，严格执行手卫生，以避免医源性接触传播。值得注意的是，气溶胶可通过口罩与面部之间的间隙侵入呼吸道，因此医务人员应选择大小型号合适的口罩，规范佩戴，使用前应做密闭性检验，当口罩污染或潮湿时应及时废弃。
在口腔诊室这一相对封闭环境中，口腔诊疗过程中产生的气溶胶存在传播SARS-CoV-2的可能，值得口腔从业者与管理人员的高度重视。疫情期间，气溶胶应列为口腔专科医院或门诊感染控制的关注重点，除了做好本文总结的防控措施外，还应做好三级预检、加强候诊区管理、优化就诊流程、坚持"一患一室"等方案，以尽可能避免SARS-CoV-2在口腔诊疗中的传播。同时，各口腔医疗机构应结合实际情况，研判疫情，按照国家和属地卫生行政部门的相关要求做好医务人员的防护及患者的有序就诊。
