2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情在武汉发生，减少人员流动性的管控措施有助于遏制病毒蔓延，但对于诊断与治疗中的胃癌患者可能会延长预期等待时间。在充分认识胃癌不同分期特点的基础上制订合理的院外管理策略，一方面确立有效的医患沟通渠道，让患者能够在院外得到合理的指导；另一方面与患者共同制订、调整治疗策略并充分告知院外注意事项，可最大程度降低疫情对治疗造成的不良影响。
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2019年12月新型冠状病毒肺炎疫情在武汉发生后，国家卫生健康委员会发布公告，将新型冠状病毒感染的肺炎纳入乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。该病毒传播性强，减少人员流动性的管控措施有助于遏制病毒蔓延。疫情流行时间正值春节假期，部分正在诊断与治疗中的肿瘤患者暂回居住地，而疫情期间政府对人员流动性的管控与医院缩减收治患者量的措施将导致部分距离治疗地较远的患者治疗延迟。然而，恶性肿瘤不同于良性疾病，其进展特性可能会影响治疗时机[2]。门诊病情沟通不便利也会给等待治疗的患者带来极大焦虑[3]。针对这类情况，临床科室需制订相应的院外管理策略，一方面确立有效的沟通渠道，让患者在院外也能够得到充分的指导；另一方面根据患者病情特点及医疗条件，与患者共同制订、调整治疗策略并充分告知院外注意事项，可最大程度降低疫情对肿瘤治疗产生的影响。
恶性肿瘤是慢性消耗性疾病，患者通常合并营养不良、免疫力降低等情况，而胃癌患者常合并的消化道症状可能导致营养状况进一步恶化[4]。同时化疗与放疗等治疗手段也会影响机体免疫力，增加其对各种病原体的易感性[5]。除机体异常外，恶性肿瘤患者的精神健康也不容忽视。有研究结果显示：50%的恶性肿瘤患者存在不同程度的焦虑、抑郁等精神健康问题[6]。此外，恶性肿瘤虽为慢性病，但不同疾病分期存在不同的进展特性。随着胃癌分期的进展，肿瘤生长倍增时间会大幅度缩短，因此，正确认识不同分期肿瘤的特点有助于在特殊时期制订及调整治疗策略[7]。
早期胃癌发展相对缓慢，治疗方式以外科手术或内镜治疗为主[8]。韩国对101例初治胃癌患者进行长期随访，其研究结果显示：T1期患者的肿瘤倍增时间为11.8个月，而从T1期进展到T2期平均需要34.1个月[7]。日本一项针对56例早期胃癌患者的研究结果显示：胃癌由早期发展为进展期的平均时间为44个月[9]。日本一项对I期胃癌手术治疗的回顾性研究中，将556例患者按术前等待时间分为3组(<61 d，61～90 d，91～180 d)，其研究结果显示：3组患者无瘤生存率比较，差异无统计学意义[10]。该结果提示：手术治疗前长达半年的等待时间是可行的。早期肿瘤进展较缓慢，等待治疗的时间窗弹性较大。
局部进展期胃癌发展相对较快，通常采取手术为主的综合治疗策略[8]。日本一项对Ⅱ、Ⅲ期胃癌术前等待时间的研究中，696例患者按照术前等待时间分为3组(≤30 d，31～60 d，61～90 d)，其研究结果显示：术前90 d的等待时间未对预后造成影响[11]。荷兰一项包含2 077例手术患者的回顾性研究发现，术前等待时间>8周并未导致更差的预后[12]。韩国一项回顾性研究对涵盖6种肿瘤共14万例患者进行分析，其研究结果显示：术前>1个月的治疗前等待时间并不影响胃癌、结肠癌、胰腺癌及肺癌患者的预后，但可能导致乳腺癌、直肠癌患者的预后更差[13]。目前，针对胃癌的研究并未发现等待手术时间会对结局造成不良影响，研究数量较少以及时间线的划分可能是主要原因。
局部进展期胃癌患者亦可选择新辅助化疗[8]。一项针对176例胃癌新辅助化疗患者的研究结果显示：术前>6周的等待时间可以提高完全缓解率，而等待时间的长短对预后并没有影响[14]。另一项纳入229例胃癌患者的回顾性研究也同样为阴性结果，等待手术时间长短对预后并未造成不良影响[15]。而一项基于笔者单位410例SOX/CAPOX方案新辅助化疗后行D2根治手术的尚未发表的回顾性研究结果显示：化疗与手术时间间隔>38 d(5周)可能是影响患者预后不良的独立危险因素。
对于手术后辅助化疗的等待时间，一项针对局部进展期胃癌辅助化疗的研究将410例患者术后口服S-1的开始时间分为3组(<6周、6～8周、>8周)，其结果显示：术后8周才开始化疗可能会增加肿瘤复发转移风险[16]。一项针对胃癌、结直肠癌与胰腺癌辅助化疗的Meta分析结果显示：胃癌与结直肠癌在术后6～8周内开始化疗更为合适[17]。
局部进展期胃癌疾病本身及治疗选择的个体化更为突出，临床实践策略需根据患者的相应情况加以调整。
院外患者管理的传统方式主要是通过门诊进行医患沟通来完成。新型冠状病毒肺炎疫情期间门诊沟通途径难免受到不同程度的影响，而恶性肿瘤的诊断与治疗及随访有较强的系统性与连续性。这需要从科室层面制订相应的院外管理策略，让患者即便无法到院就诊也能得到合理的建议与安排，不会陷入无人管理的状态。
院外患者的管理者(通常为住院总医师)应尽快对院外患者信息进行整理，除了患者的基本信息、所在地、疾病分期、治疗阶段与等待治疗的时间等肿瘤诊断与治疗信息外，还要掌握接触史、发热史等疫情相关信息；与患者加强联系，了解其目前的身体状态与治疗意愿，为个体化的方案调整做准备。同时确立当下医患双方共同认可的有效沟通渠道，如科室患者管理微信、网络交流平台等，以利于病情沟通以及情绪疏导[21]，这也是院外管理的基础。在抗击疫情期间，建议科室建立专门的管理团队，对每例患者进行讨论，给出合理的治疗建议。
因新型冠状病毒肺炎疫情的影响，让临床医师需要对原有的治疗方案进行调整，而其中有两个关键点值得注意：(1)根据肿瘤基本特点与胃癌不同分期调整方案，保证科学性与有效性，最大程度避免与降低疫情对患者治疗结局的负面影响。(2)重视患者的参与度，医患共同决策。共同决策（Shared Decision Making, SDM）是医疗决策模式发展趋势，体现了以患者为中心、以人文关怀为本的治疗理念，并被证明可以有效降低医患的决策冲突，进而提高患者治疗结果[22,23,24]。在抗击疫情时期，笔者认为医患共同决策更为必要：充分沟通患者病情、可选择的治疗方案以及疫情的相关风险后，医师与患者一同权衡利弊，共同制订符合患者利益最大化的治疗决策。
当前的总体原则为在满足患者所需医疗条件的情况下就近治疗，减少人员流动。对于入院治疗的患者除把握常规适应证外，还需要严格筛查新型冠状病毒肺炎患者，包括发热、咳嗽与流感样症状，新型冠状病毒肺炎患者可疑接触史，酌情增加乳酸脱氢酶、肌红蛋白、C反应蛋白检测和胸部CT检查，必要时建议14 d隔离观察。根据患者的临床分期给出如下调整建议(表1)。
新型冠状病毒肺炎疫情期间不同阶段胃癌患者的管理方案调整
新型冠状病毒肺炎疫情期间不同阶段胃癌患者的管理方案调整
早期胃癌的治疗原则为适当延长等待时间。早期胃癌进展较慢，对于等待手术或内镜治疗的患者，如暂时无治疗条件可建议适当延长等待时间，做好相应的沟通、解释工作，尽量降低、消除延长等待时间可能给患者及家属等带来的焦虑。同时强调等待期间注意复查以了解病情变化。对于合并幽门螺旋杆菌感染的早期胃癌患者，进行幽门螺旋杆菌根除治疗后可能改善病情[25,26,27]。因此，对于幽门螺旋杆菌感染的早期胃癌患者，等待期间推荐进行根除幽门螺旋杆菌的治疗。
局部进展期胃癌的治疗原则为有限度延长等待时间，寻找合适的替代方案。(1)对于初治等待手术的患者，如暂时无手术条件且病情允许，可考虑先行药物等治疗，如新辅助治疗，尤其是分期相对较晚的局部进展期胃癌患者[28]。(2)对于术前化疗后等待手术的患者，鉴于最佳化疗周期数尚无定论。如果暂时无手术条件，可以根据前期疗效评估等情况考虑适当增加术前化疗周期数或调整化疗方案，优化手术时机[29,30]。如果前期治疗评估提示有效，则沿用原方案继续治疗；若治疗效果不理想或暂时无原方案化疗条件，可考虑更换治疗方案。(3)对于术后辅助化疗的患者，如暂时无条件在医院进行化疗的患者则适当推迟化疗或改以口服药物化疗。
晚期胃癌的治疗原则是在一定的等待时间范围内，结合患者身体状况、病情进展速度与疾病症状综合考虑，尽量采用相对安全、"温和"的药物及方案，以助于平稳度过疫情时期。如患者合并出血、梗阻等急需处理的情况，则建议其尽快去方便就诊的中心治疗。
随访期的处理原则为适当延长复查等待时间。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议局部进展期胃癌术后2年内的CT复查间隔时间为6～12个月[8]。患者可选择在当地医院进行复查，亦可根据自身状况适当推迟复查时间。
由于免疫力降低、营养状况相对较差等原因，胃癌患者是包括新型冠状病毒在内的各种病原体的高危易感人群。医师与患者及家属充分沟通注意事项是院外管理的重要部分。针对恶性肿瘤的特点，中国抗癌协会给出了10条预防新型冠状病毒肺炎的建议，包括保证营养充足、增加摄入蛋白质与新鲜水果、食物多样、避免生冷饮食、口服肠内营养剂、补充维生素等保健食品、增加饮水量、规律作息、减少接触风险、减少外出并戴口罩、开展合适的个人体育锻炼等[31]。笔者团队结合胃癌的疾病特点，为患者总结了3条简单易记的院外指导建议：
(1)放平心态，正视疾病：肿瘤是一种慢性疾病，一定限度内的治疗等待通常不会对疗效造成本质影响。临床医师根据不同病情给出相应建议，与患者充分沟通后共同制订治疗决策。
(2)平衡营养，增强免疫：营养状况是免疫力的重要保证。保证优质蛋白的摄入，增加新鲜蔬菜、水果的摄取，增加进水量；进食不理想的患者需加强口服营养补充剂的摄入；化疗期间的患者忌生冷饮食；适度进行室内运动。
(3)加强防护，提高警惕：尽量减少外出，出门戴好口罩，经常洗手或消毒；由于胃癌本身以及治疗过程中也可能会导致发热症状，在疫情期间需要额外重视，必要时前往发热门诊进行排查。
新型冠状病毒肺炎疫情导致很多胃癌患者治疗受到影响，传统就诊途径无法满足当前的院外管理要求。在此情况下，确立有效的信息沟通渠道，完善院内院外的全流程管理乃当务之急。在信息通畅的基础上，应该根据胃癌不同阶段的特点把握合理的治疗等待时间，注重与患者充分沟通病情以助于共同决策调整应对策略，同时辅以心理方面的疏导支持，同舟共济、平稳度过抗击新型冠状病毒肺炎疫情时期。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益
