患儿男，3岁3个月，湖北武汉人。因"发热、腹泻2 d"收住南阳市社旗县人民医院。9 d前随父母返乡，2 d前父亲被确诊为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
患儿就诊时发热，体温波动在37.0~38.7℃，伴腹泻，大便为黄绿色稀便，每天2~3次，量大。无黏液及脓血，无腹痛呕吐，无抽搐及意识障碍等。体格检查除咽充血外无阳性体征。入院第2天，体温正常，腹泻减轻，出现轻咳。
依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，入院后第2天给予鼻拭子、咽拭子及血清核酸检测，结果均为阳性，且肺部CT提示左下肺透亮度减低，确诊为COVID-19感染，普通型。
治疗期间给予抗病毒（α-2b干扰素雾化，利巴韦林注射液静脉滴注）、口服双歧杆菌四联活菌调节肠道菌群、果糖二磷酸钠保护心肌等对症支持治疗。
入院第9天临床症状消失，但核酸检测仍呈阳性。入院第18、19天鼻拭子、咽拭子及血清核酸检测连续2次转阴，达出院标准。
儿科；呼吸科
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自2019年12月武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者以来，国内多地及境外相继发现和报告该类病例。世界卫生组织将新型冠状病毒感染所致肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。目前COVID-19的儿童病例报道较少，病情相对较轻，但亦有危重病例报道。密切接触COVID-19患者和无症状感染者是导致儿童感染的主要途径。现将南阳市收治的首例儿童COVID-19的诊治情况报道如下。
患儿，男，3岁3个月，以"发热、腹泻2 d"为主诉于2020年2月2日收入南阳市社旗县人民医院感染科隔离病房。患儿于2 d前无诱因出现发热，体温波动在37.0~38.7℃。伴腹泻，大便为黄绿色稀便，每天2~3次，量大。无黏液及脓血，无腹痛呕吐，无抽搐及意识障碍等。1 d前在本院儿童发热门诊行血常规、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、呼吸道病毒五联检、咽拭子甲型流感、乙型流感病毒结果均无明显异常，肺部CT示左下肺透亮度稍减低。门诊给予奥司他韦、利巴韦林等口服，并告知居家隔离。1 d后患儿仍有反复发热，腹泻次数较前增加，每天6~7次，门诊以"疑似新型冠状病毒肺炎（COVID-19）"收入院。患儿发育正常，既往体健，无基础疾病，按时接种计划免疫疫苗。出生于武汉，长居湖北省武汉市江岸区，9 d前随父母返乡探亲。患儿父亲（35岁）于2020年1月24日开始出现发热，体温37.5℃左右，时有咳嗽，伴咽痛、乏力。于1月30日因反复发热、咳嗽加重收入我院隔离治疗，胸部CT示肺部多发局限磨玻璃影，1月31日鼻拭子、咽拭子、血液三份标本核酸检测阳性，确诊为COVID-19患者[1]。患儿母亲无发热及其他呼吸道症状，胸部CT正常，给予医学隔离观察。患儿入院体格检查：体温38℃，脉搏118次/min，呼吸28次/min，血压80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重15 kg。神清，精神反应可。全身无皮疹，结膜无充血。口唇红润，咽充血。呼吸平稳，双肺呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/min，律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，6~7次/min。四肢肌力、肌张力正常。肢端温，神经系统无异常体征。实验室检查：2月1日（入院前1 d）血常规：白细胞9.90（括号内为正常范围，下同，3.5~9.5）×109/L，中性粒细胞7.78（2~7）×109/L，淋巴细胞0.99（0.8~4.0）×109/L，中性粒细胞0.79（0.50~0.70），淋巴细胞0.10（0.20~0.40）；CRP<5 mg/L；甲型和乙型流感病毒咽拭子均阴性（-）；呼吸道病毒五联检（呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体）均阴性（-）。2月2日（入院当天）降钙素原（procalcitonin，PCT）0.70（0~0.5）ng/ml，红细胞沉降率37.70（0~15）mm/h；心肌酶谱：a-羟丁酸脱氢酶336.00（72~182）ng/ml，肌酸激酶307.80 （24~194）ng/ml，乳酸脱氢酶625.10（109-245）ng/ml，肌酸激酶同工酶159.50 （0-25）ng/ml；肝功能：谷草转氨酶63.50（15~40）U/L，直接胆红素7.60（0~6.84）μmol/L，总胆汁酸18.40（0~9.64）μmmol/L；动脉血气分析正常；凝血功能、D-二聚体正常；肾功能正常；尿、粪常规均正常；大便轮状病毒阴性。2月6日血培养，大便培养回示均阴性，复查肝功、心肌酶、血常规、CRP、PCT均正常。影像学检查：2月1日肺部CT：双肺肺纹理增强，左下肺透亮度稍减低，肺实质内未见明显异常密度影（图1A）。
该患儿以发热、腹泻为主诉入院，其父亲系确诊病例，有密切接触史，肺CT示左下肺透亮度减低。按高度疑似病例收入隔离病房。2月3日、2月4日连续两次鼻拭子、咽拭子、血液核酸检测均为阳性，依据当时国家卫生健康委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第五版）及《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议》（试行第一版）[1,2]，诊断为COVID-19，普通型。
入院后给予抗病毒（α-2b干扰素雾化，利巴韦林注射液静脉滴注）、口服双歧杆菌四联活菌调节肠道菌群、果糖二磷酸钠保护心肌等对症支持治疗。入院第二天体温降至正常，腹泻减轻，但出现轻咳。监测生命体征平稳，精神状态好。入院第7天咳嗽增多，有少量白色粘痰咯出。肺CT示双肺肺纹理增强，左下肺淡片样致密影（图1B），增加乙酰半胱氨酸雾化吸入。入院第9天咳嗽等临床症状消失，但核酸结果为阳性。继续给于给阿比多尔等抗病毒治疗。入院第12天复查肺CT示左下肺淡薄片样致密影，较前吸收改善（图1C）；核酸结果为弱阳性；第15天复查核酸结果转阴，但是第16天复查核酸结果转为弱阳性，直至第18天、20天连续2次复查核酸结果为阴性后达出院标准痊愈出院[1]。入院期间核酸复查情况见表1。
患儿核酸监测结果
患儿核酸监测结果
| 核酸检测时间 | 第2天 | 第3天 | 第9天 | 第12天 | 第15天 | 第16天 | 第18天 | 第20天 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 结果 | + | + | + | ± | − | ± | − | − |
注：（-）表示阴性；（+）表示阳性；（±）表示弱阳性；每次检测均送检鼻、咽拭子，血液3份标本
2019年12月我国武汉出现COVID-19感染暴发疫情[3]。COVID-19对人群具有普遍易感性，传染性强[2]。临床症状不典型、少数病例进展迅速是该病的重要特点。少数成人患者在感染后迅速进展为严重的肺炎、严重呼吸综合征甚至是死亡。但是相对于成人患者，儿童病例报道相对较少[4]。截至2020年2月11日，中国疾病预防控制中心共收到72 314例病例报告，确诊病例44 672例。其中，年龄分布<10岁仅占1%[5]。儿童病例相对较少，临床表现不特异，与其他病毒感染引起的疾病症状高度类似，对儿科医护人员也是一种考验。进一步探索儿童新冠病毒感染的发病特点，规范诊治、加强防控意义重大。
该患儿长期居住武汉，其父亲为确诊病例，按儿童流行病学接触风险患儿属高危级别[2]，即存在家庭聚集现象。对于COVID-19感染来说，聚集性发病特征明显是本次疫情的重要流行特征[2]，与中国北方六省31例儿童病例统计28例（90%）为家庭聚集性发病报道一致[6]。这也提示家庭内密切接触是儿童发病的主要方式，同时流行病学史、疫区史、聚集发病史应当是儿童发热门诊问诊的重要内容。该患儿临床表现无特异性，以发热腹泻为首发症状，入院1 d后体温即降至正常，早期很难与流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等其他已知病毒感染引起的疾病相鉴别。此外，其腹泻还应与侵袭性细菌、轮状病毒、诺如病毒等引起的腹泻相鉴别。尤其在冬春季节更是儿童呼吸道、消化道感染的高发时期，给疾病的早期识别带来了挑战。除了早期明显的肺部病变以外，该患儿在病程中也累及到如胃肠道、心肌、肝脏等其他脏器。这也提示我们在关注肺病变的同时，也需要警惕其他脏器损伤，防止肺外并发症的发生。
本地区为保证样本的准确性，核酸复查每次均送检鼻拭子、咽拭子、血液3份标本。尽管患儿临床症状于入院第9天消失，肺部影像于入院第12天吸收好转，但核酸检测至入院第18、20天才连续2次转阴。这也提示我们虽然该患儿为普通型(肺炎)[2]，临床症状轻，恢复快，但其排毒时间需要过程。中国北方六省31例儿童新冠感染临床分析中统计25例（含无症状感染者）核酸转阴时间是7~23 d[6]，与本病例转阴时间相符合。恢复期虽无明显临床症状，连续2次呼吸道病原核酸转阴前仍有排毒，仍具传染性[2]，恢复期仍应警惕，避免传染的进一步播散。此外，应该引起重视的是该患儿在第15天核酸阴转后，第16天再次出现了核酸的弱阳性，这也提示我们即使普通型的患者单独一次核酸检测阴性并不能代表疾病的痊愈，仍需警惕核酸阳转、疾病反弹的可能，因此不能忽视恢复期无症状排毒者的管理。在治疗方面，该病例早期即给予干扰素雾化联合利巴韦林静滴，停用后继续口服阿比多尔，该患儿抗病毒治疗并未缩短病程，因为目前尚无确认有效的抗病毒药物[2]，儿童患者年龄小，器官功能发育不够成熟、健全，在治疗上与成人相比更应审慎，密切监测不良反应，防止过度用药。此外，成人排毒时间约持续3~4周甚至更久，而儿童感染病例大都病情相对较轻，恢复更快，排毒时间更短[7]，但该患儿病程持续20余天，病程接近成人。在治疗过程中需要密切监测病情变化和生命体征，特别是病程1周左右，早期预警，防治进展为重症甚至是危重病例的发生，力争早期识别和及时救治[2]。
综上所述，COVID-19仍处于疾病流行的高峰期，但有关儿童发病的认识少，诊治经验有限[7]。家庭内传播、密切接触史仍是儿童发病的主要传播方式[2]。COVID-19患儿即使临床症状消失，核酸检测连续转阴仍需要过程，继续监测及时干预的同时，做好防控。COVID-19患儿绝不是成人的缩小版。如何尽早发现、控制传染源、提高COVID-19患儿的诊断率、优化治疗方案仍需要进一步的研究。
志谢 本病例承蒙郑州大学第一附属医院PICU王怀立教授远程会诊和病例指导
