新型冠状病毒肺炎（简称：新冠肺炎）疫情严峻，截至3月8日，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现存确诊新冠肺炎病例19 016例，其中重症病例5111例；累计确诊病例80 735例，累计治愈出院病例58 600例，累计死亡病例3119例^[1]。Yang等对全国确诊的4021例新冠肺炎分析发现，轻型、普通型和重型患者构成比分别为4.5%、69.9%和25.5%^[2]。钟南山等^[3]对全国1099例患者的分析发现重型患者的比例为15.7%。可见新型冠状病毒患者多数为轻型和普通型。我们医疗队自接管金银潭医院综合楼病房至今，共收治新冠肺炎患者236例，普通型患者163例，重型患者58例，危重型患者15例，已经治愈出院患者142例，危重型患者中因呼吸衰竭加重转入ICU 5例，其余10例目前已治愈出院。作为ICU医生，在这些患者的救治过程中，现浅谈一下自己的体会和看法。

早期筛查重症患者不是所有的医师都有这种观念，ICU医师在早期识别，早期预警方面具有优势。重症医学专家刘大为教授说过：没有病情的突然变化，只有病情变化的突然被发现。ICU医师工作环境及专业训练形成了严谨的逻辑思维能力及职业的敏感性。他们对患者病情的变化更加敏感，对患者出现的临床预警指标更加重视，不会轻视任何一个异常的临床指标。即使目前仍无特效的抗病毒药物，但是可以改变结果的是对重症患者的救治构成，比如重症患者的早期识别、规范治疗等^[4]。因此我们从值班医师的人员安排和结构配比上做了设置，每班四位医师，其中至少有一位ICU医师，这样可以及时发现问题，及时进行干预，防止病情进一步迅速恶化。

国家卫生健康委员会办公厅及国家中医药管理局办公室文件^[5]指出患者出现气促，呼吸频率（respiratory rate，RR）≥30次/分，静息状态下，指氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO₂）≤93%；动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）/吸氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO₂）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者24~48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。国卫办医涵[2020]127号文^[6]明确给出了重症患者的预警指标，如外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B细胞明显降低，CD4及CD8 T细胞不断下降；炎症因子如白介素（interleukin，IL）-6、反应蛋白进行性升高；乳酸进行性升高；高分辨CT显示病变范围快速扩大；基于这些，重症患者的确诊是需要心电监测、血气分析、胸部CT等的检查，预警指标更是需要反复动态的化验和检查才能预警。那么炎症指标、血气分析和胸部CT扫描的时机和节点就是一个关键问题，间隔多久检查，什么症状出现了检查都是临床一线医师需要考虑的细节问题。面对然传染性较强的新型冠状病毒，需要严格的三级防护措施，在这个特殊的时期和特殊的工作场景下，如何简化诊疗流程，聚焦临床特异指标，早期识别重症患者显得非常重要。

新冠肺炎患者以发热、干咳、乏力为主要临床表现，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征^[7]。有研究对41例疫情初期确诊的患者分析发现，约半数患者出现呼吸困难，从发病到呼吸困难的中位数为8 d，32%的患者需要在ICU接受治疗^[8]。因此，8 d的时间足以让我们早期发现呼吸困难的患者。呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观感觉空气不足或呼吸费力的一种现象，客观上常常表现为呼吸深度、呼吸频率和节律的改变。呼吸功能不全的代偿常常首先表现为呼吸深度的改变，然后是RR的增加，最后是呼吸节律的异常。在新冠肺炎患者入院治疗期间，由于大部分患者接受了氧疗，当病情加重时，首先出现的可能是呼吸运动和频率的代偿，然后才可能是SpO₂的下降。我们知道，肺在胸腔内，被胸壁和膈肌包绕，自主吸气时，胸腔内压为负值，当患者用力呼吸时，胸腔内压负值更大，肺泡扩张，是一种早期的代偿机制，而代偿和再损伤往往并列存在^[9]，因此临床工作中要特别注意患者的主诉，如呼吸费力，此时需要查看患者的呼吸动度，可以观察患者胸廓的起伏运动，肋间肌的运动幅度，有条件时可以采用床边超声检查患者胸膜滑动速率、膈肌运动幅度或膈肌厚度的改变^[10]，来早期发现呼吸衰竭患者，早期给予更高强度的呼吸支持，甚至早期转入ICU，集中重症专家进行高效率救治，以提高救治成功率，避免继发损伤。

患者的年龄和基础疾病状态与多种疾病的预后相关。新冠肺炎患者也不例外。

老年人和患有哮喘、糖尿病、心脏病等基础疾病的人感染病毒的风险可能增加^[11]。前期对新冠肺炎患者的分析发现，25.2%的患者至少合并一种基础疾病（如高血压、慢性阻塞性肺疾病），且重型患者比非重型患者平均年龄高出7岁^[3]。目前临床工作中也发现重症新冠肺炎患者，中老年人居多，常常合并高血压、冠心病、糖尿病、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病等慢性基础疾病，因此重症超声的应用可以及时发现患者的心肺基础疾病，评估患者心脏功能，包括瓣膜病变情况，心室的大小、厚薄、运动，舒张收缩功能，容量状态的评估等。也同样可以评估患者肺部病变情况，并根据肺部病变性质和范围，如局灶性B线，弥漫性B线，肺间质综合症及肺实变，明确肺部病变程度及范围，及早采用不同的氧疗手段，并早期启动体位性治疗，如高侧卧位和俯卧位，甚至采用动态体位治疗（侧卧位、俯卧位、对侧卧位、仰卧位交替）可以改善患者肺部通气血流比例、氧合指数及肺的顺应性^[12]。

新冠肺炎目前仍无特效抗病毒药物，治疗尽量简单化，规范化，不因治疗带来额外伤害，防止继发感染，预防并发症，是我们牢记心中的理念。治疗以对症及支持为主，如心理疏导、氧疗、营养支持等。既往严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）、流感（Influenza）等呼吸道传染性疾病的临床特征及心理健康分析^[13,14]，发现近30%的患者出现以焦虑、抑郁、精神运动性兴奋或抑制，以及以谵妄状态为主要表现的精神障碍和行为异常，甚至以暴力手段拒绝或逃避隔离治疗，或是暴力攻击或自杀行为倾向。既往SARS后的DSM-Ⅳ精神性疾病的累积发生率高达58.9%^[15]。因此给予适当的心理疏导尤为重要。针对低氧的患者氧疗是非常重要的，给予鼻导管，面罩，高流量，甚至无创通气，维持SpO₂在95%以上。所有重症型新冠肺炎患者入住ICU时，均存在不同程度的负氮平衡及营养不足^[16]，因此营养支持治疗需要更早启动。针对抗病毒药物，可试用利巴韦林、洛匹那韦/利托那韦或阿比多尔及中药等抗病毒药物。

新型冠状病毒是一种新发现的病毒，我们对之知之甚少，目前仍无特效治疗药物，防控大于治疗。针对确诊的普通型患者，给予心理关怀、消除恐惧心理，强化营养支持，提高机体免疫，试用抗病毒药物，严格控制疗程，防止并发症。警惕患者的异常临床指标，及时发现，早期转诊至ICU，提高心肺支持手段。