新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是传播速度快、波及范围广的一种传染性疾病，对全国人民的生命安全构成威胁。我国临床研究显示重型及危重型COVID-19患者占所有COVID-19患者的16%~19%，一旦发展为危重型，病死率高达50%^[1,2]。重症COVID-19患者的救治对重症医学是一个巨大挑战。如何提高、保证重症COVID-19患者的治疗质量，是在新冠抗疫过程中需要亟需思考、面对和解决的重要问题。

ICU是现代医学重要而独特的组成部分，医院现代化水平和医疗水平的集中体现。在2003年"非典" 、2008年汶川地震、2009年H1N1等重大公共卫生事件和灾难救援中做为平台学科，重症医学突显学科优势和专业特点，成为重症患者救治的中坚力量，这已经成为大家共识。近2个月来，随着新冠肺炎疫情不断蔓延，如何降低重型、危重型COVID-19患者病死率、提高治愈率，是重症医学团队面临的严峻挑战。

重症COVID-19患者病情进展比较隐匿，临床医师容易忽视患者的疾病严重程度。此外，专业的呼吸支持也需要重症医学的医师来主导。因此，在疫情中迅速组建有经验的重症医学为主导的专业救治队伍，在患者床边仔细观察病情，早期发现患者的病情严重程度并予以积极处理，是改善重症患者预后的关键。在重症专家的建议下，各重症专业分会向全国重症医护发出号召，呼吁重症团队积极响应号召，投身抗疫一线^[3]。在此疫情期间，约有1万余名重症医护来湖北驰援，约占全国重症从业人员的10%。在专家们迅速制定临床诊疗指南指导下，推进早期筛查、尽早识别危重症患者、严格分级诊疗、规范诊疗措施、争取在同质化基础上，努力实现精准化个体化治疗。同时，为降低了重症COVID-19患者病死率，改善患者临床预后做出突出贡献。

近年来ICU的发展迅速、虽然从业人数在不断增加，但仍存在重症专业人才相对不足的现象。疫情初始的武汉，重型、危重型COVID-19患者呈井喷式增加，导致重症专业医护人员绝对短缺的严重态势。我们针对武汉疫情早期因COVID-19死亡的患者进行分析，发现仅有20%的患者在死亡之前接受了有创通气治疗，甚至有20%的患者仅仅接受了普通鼻导管或者面罩吸氧。救治重症COVID-19患者需要配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的重症医护人员，需要精准-精细-实时的病情评估，需要滴定-反馈式的治疗理念，需要完善的以生理、病理生理及临床各专科知识为基础的医学知识体系，需要器官功能评估及器官支持的专业重症从业人员。

然而，目前重症医学是唯一没有纳入住院医师规范化培训体系的二级学科，只有专科医师培训，每年只有几百人，远远不能满足实际临床，尤其是COVID-19这样疫情暴发时的需要。增加接受重症医学专业培训的医务人员，有利于整体提高重症COVID-19患者的救治水平。最近有调查发现，经过重症5C（Chinese Critical Care Certified Course）培训的医师的比例与COVID-19患者的救治成功率可能有关，5C培训比例较高的省份，其总体患者的病死率较低^[4]。因此，推进重症医学的专业培训，培养可以应付COVID-19类似的公共卫生事件迫在眉睫。

重症患者的救治专业性极强，提高新冠肺炎重型、危重型的同质化管理是降低病死率的关键。疫情初期，COVID-19患者人数激增，需要大量增派医护人员驰援，为了缓解压力，全国包括重症、呼吸、感染等相关专业，甚至一部分其他专业的医务人员来到湖北抗疫一线，组建医疗队，参与不同严重程度的患者的救治。来驰援的医疗队来自我国不同的地区，组建的医疗队由不同医院、不同专业的医护组成，医疗护理技术水平参差不齐。为此，专家们迅速制定《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》^[5]和《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案》，并不断地根据临床一线观察到、反馈到、总结到资料加以更新、修订。诊疗方案的及时推出和更新，给临床一线人员救治COVID-19患者带来了最强最规范的指导，对于疫情控制和患者救治发挥了重要作用。

十八项核心制度在COVID-19的救治中依然要落实。主要包括：三级查房制度、交接班制度、危急值报告制度、疑难病例讨论、死亡病例讨论等核心制度。这些核心制度充分落实无论在平时的医疗工作中，还是在新冠肺炎的救治中都是非常必要，比如每例患者死亡后，均应尽快进行死亡病例讨论，总结经验教训，为后续患者救治起到非常重要的作用；建立疑难病例讨论会诊制度，及时组织其他专科会诊或电话、网络连线后面支援医院或各省卫健委，为疑难重症患者救治提供及时有效的帮助。统一规范、落实核心制度等是重症患者救治的重要保证。

在学习和落实《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》同时，对于重症患者，及时的组织重症、呼吸、感染等专业专家为主的专家团队进行巡诊，解读关键性的治疗措施、督促诊疗措施落实落细、指导一线具体抢救，对于提高重症COVID-19患者救治质量、降低病死率起到了关键性作用。

成立重症医学亚专业小组，合理的利用有限的人力资源，进一步提升重症新冠肺炎患者的医疗质量。急剧增加的重症新冠肺炎患者有着相似病理生理改变及病情演变，在医护力量相对短缺的状况下，建立专业诊疗突击小组，如"插管小分队"着重建立/管理重症患者人工气道； "护肾小分队"专门进行患者肾脏功能的评估和支持； "护心小分队"重点关注评估循环功能，必要时给予药物或机械的循环辅助。节约专业人才力量，同时极大推动患者同质化管理，保证救治质量。一定程度上缓解了重症专业人才缺乏与重症患者数量激增之间的矛盾，是一线临床专家总结经验，强力推出的重要举措，值得大力推广。

此外，各省市也总结了抗击COVID-19疫情的经验，比如江苏、上海、黑龙江等。

人力不足影响临床基本规范的实施，严重影响医疗质量。按照2009年原卫生部办公厅关于印发《重症医学科建设与管理指南》中要求医师与床位数之比为0.8:1，护士与床位数之比应为3:1以上。在COVID-19的危重症重症隔离病房中需要的重症医生护士的人力成本明显增加，医生与床位数之比>0.8:1~1:1，护士与床位数之比在4:1~5:1以上。国务院应对新型冠狀病毒肺炎疫情联防联控机制医疗救治组于2月12日发文，要求组建21支医疗队，于2月13日整建制接管华中科技大学同济医学院附属协和肿瘤中心的19个重症病区和2个重症监护室。其中医护比基本上在1:3.0~1:3.7，而护床比基本上在4:1~5:1

重症COVID-19患者需要的人力配置远远高于普通重症患者，主要原因如下：（1）COVID-19属于乙类传染病，按照甲类传染病管理，医护人员要做三级防护。防护服、目镜、手套等防护设备在一定程度上会影响医护人员的视觉、触觉、听觉、行动能力甚至反应能力；（2）由于体力和防护设备有效时限的问题，医师护士值守1个班的时长以4~6 h为宜；（3）护士不仅需要完成常规护理工作，还必须承担大量的基本护理和生活护理工作（没有护理员和保洁人员）；（4）病区的感染管理、卫生清洁、各种联络、物资配送等都需要额外人力；（5）无论是本土医院还是各援鄂医疗队，由于人员人力限制，派出参加重症及ICU患者救治的医护团队往往不全是重症专业，呼吸、感染甚至部分外科医生都进入了重症病房参加救治，在一定程度上造成人力消耗/损耗。由此可见，新冠肺炎救治工作中对医疗护理人力的需求远远高于常规医疗状态。保证床护比、床医比和医护比是保障COVID-19救治各项医疗措施的落实、质量保证基本前提。

2015年4月13日，原国家卫生计生委发布《关于印发重症医学质控指标（2015年版）的通知》，将重症质控指标体系分3类，结构指标、过程指标和结果指标。其中颁布的15项指标成为各医疗单位权衡其医疗质量的重要指标。面对COVID-19这一特殊的疫情，2月中旬，国务院新型冠状病毒肺炎联防联控机制医疗救治组推出《新型冠状病毒肺炎医疗质量控制指标（试行第一版）》，目的是对各医疗机构COVID-19医疗质量控制指标进行统计和分析，加强对数据信息的挖掘，对医疗质量安全问题与隐患及时进行干预，实现医疗质量安全持续改进。分别将有关新冠救治的质控质标分为七个，分别是：

指标一：住院COVID-19患者进行严重程度评估的比例，以反映患者分类救治的实施情况；

指标二：具有氧疗指征的住院COVID-19患者接受氧疗的比例，以反映患者救治的规范性；

指标三：住院COVID-19患者接受机械通气（有创和无创）的比例，以评价收治患者的严重程度及相应治疗的规范性。

指标四：医疗机构医务人员COVID-19感染率，以反映医疗机构医院感染管理规范情况。

指标五：住院COVID-19患者治愈率（包括轻型、普通型、重型和危重型），以反映医疗机构对患者治疗的规范性和有效性。

指标六：COVID-19患者住院病死率（包括轻型、普通型、重型和危重型），反映收治患者的疾病严重程度和治疗效果。

指标七：治愈出院的COVID-19患者平均住院日，反映医疗资源的使用效率，救治水平和病情严重程度。

综上，COVID-19波及面广、威胁性强，重症医学在重症COVID-19患者的救治彰显强大力量，但专业人才不足、亟需加强继续教育培训是目前必须要高度重视的问题，尽可能保障人力、发挥重症学科是平台学科的优势、落实核心制度、保证多学科联合联动，并根据疾病特点针对性的提出质控指标来反映病情严重程度和救治水平是十分必要的。