2019年12月，湖北省武汉市发现多例新型冠状病毒肺炎（简称：新冠肺炎，COVID-2019）病例，截至2020年3月24日24时^[1]，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，累计确诊81 218例，现有确诊4287例，其中重型1399例，重型比例高达32.63%，累计死亡3281例，病死率为4.04%。当前新冠肺炎的防治工作已经进入最后攻坚阶段，如何进一步提高整体救治质量，尤其是重型、危重型患者的有效救治是降低病死率的关键。抗疫一线临床工作者近期临床观察发现，新冠肺炎患者在住院治疗过程中存在不同程度的焦虑、躁动、谵妄，目前缺乏临床对策而影响整体治疗效果。因此，根据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，结合在抗疫一线医护工作者的实践经验，特制订新冠肺炎患者的镇痛镇静策略，供临床参考使用。

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》^[2]，新冠肺炎按临床特征分为轻型、普通型、重型和危重型，不同类型患者应采取不同的诊疗策略，对合并有气促、呼吸窘迫和（或）低氧血症等表现的重型及危重型的重症新冠肺炎患者^[3]，需尽早收入ICU，根据患者氧合情况进行个体化的呼吸支持治疗，如经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen，HFNC）或无创机械通气（non invasive ventilation，NIV）。若经高流量氧疗或无创通气2 h，氧合指数无明显改善时，应及时行气管插管实施有创机械通气治疗。这些患者往往与其他类型危重患者有类似的焦虑、躁动、谵妄等临床表现，应考虑给予必要的镇静镇痛处理^[3,4,5]。

基于对现有新冠肺炎患者，以及既往严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）、流感（influenza）等呼吸道传染性疾病的临床特征及心理健康回顾分析^[6,7]，发现近乎30%的患者容易出现以焦虑、抑郁、精神运动性兴奋或抑制，以及以谵妄状态为主要表现的精神障碍和行为异常，甚至以暴力手段拒绝或逃避隔离治疗，或是暴力攻击或自杀行为倾向。与非重症患者或是非呼吸道传染性疾病患者相比，收住ICU的呼吸道传染性疾病的重症患者更容易出现上述心理健康问题^[8,9]。这不仅增加了临床诊治及管理工作难度，而且还严重影响患者的总体预后，同时可能对治愈患者的远期生活质量产生影响，遗留有不同程度的创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等有关症状^{[10,11,12,13]}，既往SARS后的DSM-IV精神性疾病的累积发生率达58.9%^[14]。因此，明确患者的疾病严重程度、评估患者的心理状态、消除焦虑情绪显得尤为重要。

患者基于各种生理、心理、环境及社会因素等原因造成的焦虑、躁动、谵妄等心理或躯体化生理异常，从而导致机体应激、组织器官氧耗增加、睡眠障碍和代谢改变。

评估患者认知改变、情绪反应和行为变化，给予患者心理调适等干预措施；提供恰当情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心；提供连续的信息支持，消除不确定感和焦虑情绪等是消除患者焦虑、躁动、谵妄的基础。

此外，镇痛镇静是新冠肺炎患者焦虑、躁动、谵妄治疗的重要措施。镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻、解除患者的疼痛、焦虑、躁动及焦虑。给予新冠肺炎患者，尤其是接受HFNC或NIV氧疗及机械通气的重症患者予适当的镇痛镇静治疗的主要目的包括：（1）消除或减轻患者疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对患病过程，尤其是在ICU治疗期间病痛的记忆；（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定；（5）降低呼吸肌氧耗^[18]，降低患者的代谢率，以减轻各器官的代谢负担^[19]；（6）改善人机对抗，减少NIV呼吸机相关性肺损伤等。

1．新冠肺炎患者的疼痛评估：疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适躯体感觉及精神体验^[20]。基于新冠肺炎呼吸道症状及高度传染性，患者疼痛的来源包括长时间佩戴口罩、原发疾病本身、呼吸道标本采集、吸痰、体位治疗、输液、置管等。针对普通型及重型新冠肺炎患者，可选择数字评分表（numeric rating scale，NRS），面部表情评分表（faces pain scale，FPS）评估疼痛程度，针对需要气管插管有创通气的危重型新冠肺炎患者选择重症监护室疼痛观察工具法（critical care pain observation tools，CPOT）评估及治疗反应并进行记录。

2．新冠肺炎患者镇痛措施及镇痛药物的选择：在疾病治疗的基础上，首先积极采用非药物治疗，如音乐疗法和放松技巧，可以降低患者疼痛评分及其所需要的镇痛和镇静药物剂量^[21,22]。其次是选择合适镇痛药物^[4,5,23]。阿片类药物作为ICU患者的非神经性疼痛首选镇痛药物，多为相对选择μ受体激动药，在阿片类药物中，舒芬太尼对呼吸抑制作用较小^[24]，国内的一项研究表明，在重症患者中舒芬太尼能减少镇静药物剂量，其镇痛效果明确、起效快、蓄积小、呼吸抑制作用小^[25]。而非阿片类药物如非甾体抗炎药，常用的有对乙酰氨基酚、奈福泮等药物有引起肝肾损伤、消化道出血的风险，有论文报告在重症新型冠状肺炎患者中均存在不同程度的肝肾功能异常或脓毒性休克的表现^[26]，故建议结合重症新冠肺炎患者的临床特征，高危患者谨慎使用非甾体抗炎药。

3．新冠肺炎患者焦虑与躁动的评估及干预：焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。而躁动则是一种伴有不停动作的易激惹状态，或是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。重型及危重型新冠肺炎患者产生焦虑及躁动的比例较高，其主要原因包括：原发疾病的损害、各种疼痛、对诊疗措施的不了解、恐惧与担忧、高强度的医源性刺激、病房环境、对家人和亲朋的思念、睡眠剥夺以及机械通气的不同步等。躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧增加，增加意外拔除风险，甚至危及生命^[27,28,29]。减轻焦虑和躁动的方法包括：保持患者舒适，去除可逆性因素，在充分镇痛基础上开始镇静治疗^[4,28,30]。

4．新冠肺炎患者谵妄的评估与干预：关于武汉市新冠肺炎患者流行病学临床特征调查显示^[31,32]，46.4%~50.0%的患者合并一种或多种基础疾病，其中以高血压、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤最为常见，而这些合并症是疾病加重的主要原因，加上患者高龄，已成为入住ICU的主要原因，也是谵妄的重要诱发因素。另外，因新冠肺炎导致的不同程度缺氧、休克及体外循环治疗等干预措施，均可能造成一定的脑功能异常。同时，无论是在普通隔离病房还是ICU内相对封闭式管理的患者，其疼痛、焦虑、抑郁、药物、睡眠障碍也是诱发谵妄的原因^[33]。对于易发生谵妄的高危人群，首先应积极处理原发性疾病，再通过灯光的昼夜调节恢复正常睡眠周期，降低病房内噪音来改善环境因素、提高患者舒适度，也可通过放松疗法及必要的药物干预加强睡眠管理，对清醒呼吸支持患者实施早期活动均可减缓谵妄的发生。对于已经发生谵妄的患者可根据美国精神病学会《诊断与统计手册：精神障碍第五版》、意识模糊评估法（CAM）简短量表、CAM-CR量表及DSS量表进行谵妄的评分。

5．新冠肺炎患者睡眠障碍的评估与干预。睡眠障碍主要包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等；而重症患者的睡眠特征表现为^[34]：睡眠潜伏期延长、睡眠碎片化、睡眠效率低、多次唤醒、昼夜节律异常、睡眠结构异常如浅睡眠（N2期）增加、慢波（N3期）和快速动眼睡觉减少或缺失。导致睡眠剥夺的因素包括^[35]：（1）环境因素（护理措施、操作需求、机器报警、陌生的环境、时间和空间迷失等）；（2）异常强烈的情感体验（恐惧/担忧、失眠、制动等）；（3）接受的护理治疗（身体疼痛、安全认知）。而睡眠剥夺不仅会加重患者的疼痛、焦虑、躁动、谵妄等意识障碍，还可能会影响免疫系统、激素水平、呼吸力学和神经认知，影响呼吸肌功能，增加机体的应激反应^{[34,36,37,38,39]}。多导睡眠图（Polysomnography，PSG）是普通患者进行睡眠评估的金标准，但由于新冠肺炎患者集中于隔离病房、仪器的昂贵价格、频繁监测流程、脑电图专业解读等特殊性很难应用于此类患者^[40]。也有部分研究表明可以应用体动记录仪（Actigraphy）替代重症患者的睡眠监测，但尚缺乏更严格的大规模研究来评估其测量的睡眠状况同预后之间的关系^[41]。对于新冠肺炎患者中的清醒人群，可使用理查兹-坎贝尔睡眠量表（Richards-Campbell sleep questionnaire，RCSQ）对患者睡眠进行评估，已有研究验证了此量表也可在ICU中运用及相关的信效度^[42]。RCSQ是一项简短的5项问卷，使用视觉模拟量表评估睡眠深度、潜伏期、觉醒、清醒时间百分比和睡眠质量，可由清醒的患者自评完成。对于存在睡眠剥夺风险的人群可通过睡眠集束化治疗即保持正常的睡眠-觉醒节律、控制噪音、昼夜节律灯光调整、耳塞和音乐来改善睡眠^[43]。必要时可联合镇静催眠药物诱导睡眠，形成正常的睡眠-觉醒周期。

6．新冠肺炎患者镇静方式及药物选择：新冠肺炎患者经历严峻疫情下的沉重打击所产生的焦虑以及睡眠障碍等心理及生理改变，可使用苯二氮卓类药物如咪达唑仑，通过激活λ-氨基丁酸（GABA）受体达到顺行性遗忘的目的，以及抗焦虑、镇静、催眠的作用。丙泊酚因其起效快，半衰期短也是ICU常用的镇静药物，但目前普遍使用的苯二氮类和丙泊酚，均有呼吸和心血管抑制的影响，因此使用时需要评估患者的呼吸功能及循环容量状态。。右美托咪定是一种高度选择性的α2-肾上腺素受体激动剂，其通过蓝斑内的受体，发挥镇静和抗焦虑作用，此外通过脊髓内α2-肾上腺素受体还可以发挥浅镇痛作用，还具有减轻应激反应的作用。相较于其他镇静药物，呼吸抑制及血流动力学的影响相对较小，能提高氧合和肺顺应性^[44,45,46]，因此，对非有创机械通气的新冠肺炎患者选择右美托咪定，用以预防和缓解谵妄的发生，同时能改善肺部顺应性可能更为合适。

7．新冠肺炎患者接受HFNC或NIV氧疗的镇静目标：针对需要HFNC或NIV氧疗的新冠肺炎患者，应避免因深镇静带来的呼吸抑制，以及高浓度气溶胶的产生，应采用早期充分镇痛以最小化镇静药物剂量，在维持清醒状态下，使患者得到最大化的人文关怀、最舒适度的就医体验。镇静评分维持RASS评分-2~0分较好；并结合早期活动、睡眠管理和精神状态评估（认知功能评估），使新冠肺炎合并谵妄患者的管理策略更加全面合理。

8．重症新冠肺炎实施有创机械通气患者的镇静目标选择：重症新冠肺炎机械通气患者的镇静目标应根据器官功能状态实施个体化镇静策略。对于血流动力学稳定合并轻中度ARDS的重症患者，或者重度ARDS患者的恢复期，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和住ICU时间。对于合并重度ARDS的患者，如自主呼吸较强导致跨肺压明显增加及严重人机不协调，或实施俯卧位通气、肺复张、ECMO替代治疗时建议给予深镇静，必要时加用肌松药弛缓膈肌及辅助呼吸肌，消除患者呼吸作功，从而降低容积伤和气压伤，同时减少危重患者的氧耗^[47]。重症新型冠状病毒患者出现血流动力学不稳定时，应维持组织灌注同时，可通过减少应激反应^[48]，降低机体氧耗量，改善组织氧供和氧耗的平衡，可考虑给予深镇静以保护器官功能^[49,50,51]。

镇痛镇静的管理涉及评估、监测、预防和干预等多方面，在实施镇痛和镇静之前需根据患者的基础状态及病情需求，严密监测患者的基本生命体征（意识、心率、呼吸、血压、尿量以及体温），根据可靠、合适的评分量表，采用非药物措施联合药物治疗的方式，制定最佳的个体化治疗方案。有利于改善患者就医舒适性，改善睡眠，提高依从性，助于疾病的早期康复。