根管充填的目标是以生物相容性材料填充已去除感染的根管系统，实现其三维空间的严密封闭，杜绝再感染。充分了解和利用根管充填材料的理化和生物学特点，根据根管系统的解剖和感染特征，选择合适的根管充填技术，封闭根管与根周组织间的通路，同时避免充填材料超填进入根尖周组织；之后还需及时对冠部缺损进行合理、高质量的修复，实现冠方封闭，避免微渗漏及牙齿折裂，从而保证根管治疗的长久疗效，恢复患牙功能，维持牙列的完整性。
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根管充填是根管治疗技术中的最后步骤，通过利用生物相容性材料封闭从根管口到根尖狭窄部的整个根管系统，实现杜绝根管内再感染的目的。经过机械预备和化学清理的根管，虽已去除了绝大多数的感染物质，但其内可能仍残留着极微量的病原刺激物，也可能还有口腔渗漏进入的微生物，加之由根尖孔返流的组织液或炎症渗出物可在这个复杂空腔内提供恒温恒湿富营养的环境，病原微生物可再度大量繁殖，作为新的感染源侵犯根尖周组织。所以，必须选用惰性、生物相容性良好甚至有促进新骨形成功能的生物活性材料对根管系统空腔进行三维严密填塞封闭，杜绝再感染，这是根管充填的目标，也是根管治疗的最终目的。需要引起临床医师广泛注意的是，完成根管充填并不代表根管治疗结束。根管充填后，对患牙冠部缺损进行及时、合理、优质的修复不容忽视，以避免冠方渗漏引起根管系统的再感染，避免牙齿折裂，保证根管治疗的长久疗效[1,2,3]。
在临床操作中，根管充填的质量除受技术的影响，还受根管解剖形态的复杂性、根管预备质量及充填材料等因素的影响。本期讲座接续前两讲根管清理和成形，围绕根管充填材料和技术进行阐述，并对根尖孔开敞的特殊情形如何进行根尖封闭进行讨论。
临床上患牙实施根管充填的时机，原则上是在根管预备后无疼痛、不适等自觉症状，临床检查无叩痛、牙龈无肿胀，根管无异味或渗出的情况下进行。对于感染根管，根管预备后可酌情在根管封药后再行根管充填；非感染根管符合充填指征即可不经根管封药一次完成根管治疗，减少渗漏和再感染的机会，缩短疗程[3,4]。
完成根管清理和成形后，感染得到控制。在实施根管充填操作前，应做好准备工作以保证顺畅操作，避免术中忙乱影响操作质量和治疗效果，包括量取和核准患牙根管参数、准备充填材料和器械设备。
无论是一疗次还是多疗次根管治疗，在实施根管充填前均要求以橡皮障隔离患牙，有条件者推荐在显微镜下操作。核准预备后根管的工作长度（working length）、量取根尖部根管的终末宽度（final working length）、了解根管预备后的锥度，记录上述3个参数以便于主牙胶尖的选取和操作器械标定。
用根尖定位仪再次测量拟充填的根管，注意定位冠方标志点。
选择与预备该根管的大锥度镍钛锉系统中最大号数相同的标准K锉[国际标准化组织（international organization for standardization，ISO）]，如镍钛锉预备的最大号数是30号，则选取ISO 30号的K锉，标记工作长度后探入根管。因ISO K锉锥度小（0.02锥度），在进入已预备成较大锥度的根管过程中，根管中上部的管壁一般不会对锉针造成卡压阻力，只有当锉尖抵达根尖部达到工作长度时才出现贴壁阻力，术者手指可感知锉尖是否有被夹持的回拉紧缩感（tug-back）。如在全工作长度下有紧缩感且不能继续深入，说明此根管的根尖终末宽度即为该锉的号数（如30号）；若K锉到达工作长度后仍能推进，说明锉细了，应更换大一号锉（如35号）再进入根管试探；若K锉遇阻力不能抵达全工作长度，则说明根管没有那么粗，应更换小一号锉（如25号）再进入根管试探。后两种情况可能反复多次试锉直至获得合适的终末宽度。根尖终末宽度指标是后续准备主牙胶尖尖端直径的直接依据。
机械预备是根管成形的手段，用于切削的锉针锥度直接决定根管预备后的锥度。目前临床应用的机动镍钛锉，无论是恒定锥度系列还是变锥度系列，基本会预备到0.06锥度以上，这也是后续热牙胶垂直加压根管充填的基本锥度需求和选择主牙胶尖锥度的重要依据。
根管参数确定和记录完成后，冲洗根管并进行干燥。根管干燥可用如下3种方法：一是用吸潮纸尖干燥根管，这也是临床最常用的干燥方法；二是在纸尖吸除根管内大部分液体后，向根管内滴入95%乙醇或70%异丙醇，这类有机溶剂在挥发过程中即可将根管系统中的全部水分带出，可以达到更好的干燥效果；三是用根管吸引器头插入根管口，强力的负压吸引可将该根管系统中的液体移除[1,2,4]。
根管充填材料的性能要求：持续的抗菌作用、充填后体积不收缩、不使牙齿变色、不刺激根尖周组织、易取出、可消毒和X线阻射等。现代根管治疗术中的充填材料多以牙胶尖为主体，同时辅以根管封闭剂。
牙胶为生物学惰性材料，因其可塑性、易于操作和去除、生物相容性好已应用于根管充填达140年，是应用最广泛的根管充填材料。临床上根管充填用的成品牙胶尖的组成成分主要为氧化锌（含59%~75%），可以增加成品硬度和X线阻射；天然树脂胶只占约20%；另外，还含有制作工艺过程中遗留的少量蜡、树脂、金属盐和颜料等成分。
（1）牙胶尖型号：临床常用的牙胶尖类型包括ISO标准牙胶尖、非标准大锥度牙胶尖。
ISO标准牙胶尖：锥度和颜色的标记与ISO的器械一致，锥度为0.02，尖端直径范围为15至140号。由于牙胶尖在生产过程中存在误差，可以使用牙胶尖直径测量尺修整牙胶尖的尖端直径。ISO标准牙胶尖主要用于冷牙胶侧方加压根管充填。
非标准牙胶尖：多用于热牙胶垂直加压技术，根据根管形态选择使用，按照锥度由小到大分为9种不同型号：XF（0.019）、FF（0.025）、MF(0.032)、F(0.038)、FM（0.041）、M（0.054）、ML（0.063）、L（0.082）及XL（0.083），在根管充填时需要使用牙胶尖直径测量尺修整牙胶尖的尖端直径。还有一类非标准化牙胶尖的大小与预备根管的镍钛旋转器械一致和匹配，如40号0.04锥度等[3,4]。
（2）主牙胶尖制备：主牙胶尖的准备依据前述的根管3个参数。首先选定主牙胶尖的锥度，冷牙胶侧方加压根管充填采用ISO标准锥度（0.02锥度）的牙胶尖作为主尖，热牙胶垂直加压技术则需用大锥度（0.06左右锥度）牙胶尖；第二步按照根尖部根管终末宽度的尺寸修整牙胶尖的尖端直径；最后量取工作长度并折痕标记。
（3）试主尖和牙胶尖消毒：将主牙胶尖放入拟充填的根管中，要求到达全工作长度，并有尖端回拉阻力感。之后取出主牙胶尖进行消毒，可用2.5%以上浓度的次氯酸钠溶液浸泡片刻，也可用75%乙醇棉球擦拭。
由于牙胶流动性差、冷却后有体积收缩、与牙本质无粘接性，根管封闭剂可以填充根管系统的不规则结构和牙胶与根管之间的空隙。理想的根管封闭剂应具有稳定的理化性能、良好的生物相容性、易取出等特点。目前临床常用的根管封闭剂按其主要成分分为氧化锌丁香油封闭剂、氢氧化钙封闭剂、树脂类封闭剂和玻璃离子类封闭剂。这些封闭剂均无法达到上述全部要求，尚存在材料与组织液接触后溶解、一定的组织刺激性等不足。新型生物陶瓷根管封闭剂（iRoot SP、MTA Fillapex、Gutta Flow bioseal等）具有体积稳定、生物相容性好、抗菌、矿化生物活性等特点，具有良好的临床应用前景。
根管封闭剂的调拌要求：应将粉液或双糊剂均匀调拌成细腻的奶油状，不宜太稀，稠度应呈拉丝状，粘调刀，可拉起2.0~2.5 cm并能保持10 s[3]。
详见下述操作技术。
根管充填技术的变化始终围绕着如何增加材料对根管的适合性以及对根管的封闭性这一核心发展。从单纯糊剂充填所导致的材料固化体积收缩出现缝隙，到加入单根牙胶尖即单尖充填技术；由于单尖充填的根管内糊剂仍较多，依然存在糊剂固化体积收缩的问题，进而发展了以多根牙胶尖充填的冷牙胶侧方加压充填技术；冷牙胶侧方加压充填过程中，根管系统的不规则区域或由糊剂占据，或未被材料充满，且侧压器在根管壁与材料间压出的侧压道也有可能不被辅牙胶尖填充到位而留下空间；之后又逐渐发展出热牙胶垂直加压根管充填技术，使根管系统的空间内尽可能多地充满牙胶以达到最大程度的根管封闭。目前，临床最常用的根管充填方法是冷牙胶侧方加压技术和热牙胶垂直加压技术，下面简要介绍这两种技术，并对根尖发育未完成患牙的根管充填进行讨论[1,2,3,4]。
该项技术使用的器械主要为侧方加压器，侧压器多为不锈钢材质，与ISO根管锉的型号一致，有短柄指持和长柄手持侧压器，后者多用于开口度小的后牙操作；镍钛合金材质的侧压器在弯曲根管的侧压操作中更具优势。根充前需选择比终末宽度小一号的侧压器，用止动片标记工作长度。
①用纸尖、牙胶尖、螺旋充填器蘸取调拌好的封闭剂送入干燥的根管，需将封闭剂均匀涂布于根管壁上。②将主牙胶尖尖端蘸少许封闭剂，缓慢旋转、间断提拉插入至标记的工作长度，避免将空气或封闭剂挤出根尖孔，引起患者疼痛或超充。③沿一侧根管壁插入侧压器，到达根尖部后（通常短于工作长度约3 mm）向主牙胶尖侧施压将主尖推向根管的另一侧，同时左右旋转90°至180°贴根管壁取出侧压器。④在侧压形成的间隙中插入与侧压器相同或小一号的辅牙胶尖，其尖端蘸少量封闭剂，并达到侧压器进入的深度。⑤重复上述侧压过程至侧压器只能进入根管口2~3 mm。⑥用加热器械齐根管口切断所有牙胶尖，并向根方垂直加压牙胶尖断端。
该技术由Schilder于1967年提出，利用加热后牙胶的流动性、易塑形的特点进行加压充填，对根管的不规则形态适应性更好。加热方式由火焰烧热器械发展为如今的电控温连续加热，后者又称为连续波技术。
（1）垂直加压器：垂直加压器至少需要两个工作端分别与根管口和根尖部5 mm处根管直径相适应，较长的根管还需再多选一个直径介于两者之间的加压器。根管口处的垂直加压器头一般无需严格掌握尺寸，进入根管距根尖5 mm处的工作头需在放入根管内时到达所需长度处的最大直径，即不被根管壁卡紧，又与管壁有所接触。所选垂直加压器的型号可通过计算此处的根管直径得出。如前所述，如果根管根尖部的终末宽度为30号，锥度为0.06，则距根尖5 mm处根管的直径应为0.30+0.06×5=0.60 mm，由此可知，垂直加压器工作头的直径应略小于此尺寸。将选好的小头垂直加压器于"工作长度-5 mm"处放置止动片备用。
（2）根充仪：热牙胶根充仪由热压器和回填仪组成，有分体的两个仪器，也有二合一的整体设备。热压器的工作端为电携热头，需能达到进入根管距根尖5 mm处，根据预备后根管的锥度和此部位直径，携热头的型号可选择1个红标的55号/06或1个黄标的45号/04。回填头的型号也可由上述数据获得，常用直径为0.5 mm的25G。两者均需用止动片于"工作长度-5 mm"处标记。
①将选好的大锥度主牙胶尖尖端6~7 mm部分均匀滚敷一薄层封闭剂，由根管中心向根尖方向插入，至根中下部贴根管壁旋转主尖，将封闭剂涂布于根管根尖部的根管壁上，主尖就位。不要事先在根管中充满糊剂再放主尖，否则易造成超充，也给携热头热压后整块带出上段牙胶造成困难。②用携热器工作头齐根管口或于根管口下方1~2 mm处烫断牙胶，用大号垂直加压器将主尖断端向根尖方加压。③用加热至160~180 ℃的携热头在4 s内快速进入根管并向根尖方向加压至距根尖5 mm处。④携热器停止加热并保持加压10 s，使软化流动性增加的牙胶挤入根管空隙。⑤再加热1 s，同时将携热头尖端局部瞬间受热变软的牙胶切断，然后迅速取出携热头并将包裹在其上已冷却的牙胶整体带出。⑥用小头垂直加压器压紧根管内剩余牙胶的断端。⑦将回填仪内的牙胶棒或牙胶胶囊加热至180~200 ℃，用注射枪头伸入根管抵住主尖断端，加热使主尖断端些许融化，即刻将回填仪内已处于流动状态的热牙胶注入根管上段，边注入边回退，每注入3 mm可垂直加压1次，逐段注入逐段加压，直至根管口。回退的手感是由填充进入根管的牙胶顶回注射枪头所致，不能由手主动向后撤退。
针对根尖未发育完成的患牙。此类患牙（恒牙）一旦发生牙髓坏死或根尖周炎，牙根即停止继续发育，根管壁薄，根尖呈"喇叭口"样，无明显的根尖狭窄区。在进行根管治疗时，根管充填尤其是根尖封闭比较困难。根尖屏障术的临床操作程序如下：①根管经清理后，在显微镜下用小头垂直加压器将生物活性材料（如MTA、iRoot BP）送至根尖部，轻轻压实至材料放置厚度达3~5 mm，用湿润的粗纸尖或小毛刷将根管中上段根管壁的多余材料清理干净。②在根管中上段或根管口放置湿棉球，用玻璃离子水门汀暂封入髓洞口。③拍摄根尖X线片，确认根尖封闭材料放置的位置、厚度及质量，如不合格，应趁材料尚未固化即刻返工重新充填根尖。④2~3 d后复诊，去除暂封，探查根尖封闭材料，如已硬固，则用热牙胶回填技术充填根管中上段。对根尖区牙根吸收或超预备导致根尖孔扩大无法形成根尖止点的根管，亦可采用根尖屏障术[4]。
完成根管充填后，须用乙醇棉球擦净髓室各壁，暂封髓腔后即刻拍摄根尖X线片判断根充效果。冠部封闭的质量与疗效密切相关，暂封材料需直接覆盖根管口，要保证一定厚度起到物理屏障的作用，故材料下方的髓腔中不宜放置棉球。体外实验表明，暂封厚度达3.5 mm才可有效防止微渗漏；使用双层材料的封闭效果更好。1周左右的暂封可采用氧化锌丁香油酚类暂封材料；如需2周以上的观察时间，则建议用粘接性材料如玻璃离子水门汀、复合树脂，如需要也可以采用临时冠或桩核等过渡修复方式，以保证严密封闭，避免牙体组织折裂。
根充后须即刻拍摄根尖X线片评价根充质量。理想的根充标准是"恰填"，X线片显示根充影像致密，充填物距X线片根尖端0.5~2.0 mm，且根尖部根管内无透射影像，恰填为根管充填合格。"欠填"指根管充填长度不到位，充填物距X线片根尖端大于2 mm；或根充影不致密，根充物稀疏，在根尖部根管内仍可见X线透射影，根尖1/3处只有糊剂而无牙胶尖。欠填应重新进行根管预备和充填。"超填"是指根管充填长度超出根尖，分为仅糊剂超出及牙胶尖超出两种情况。如果根充影像致密，则无需将根管充填物取出重做，可予临床观察。还有一种超充合并欠致密，表现为根充长度超出根尖，而根管内充填密度不佳，又称为"超欠（overextension）"，临床视为根充不合格，需取出根充物重新根充[1,2,3]。
根管治疗后的疗效评价包括临床和影像学评价，临床评价包括患者主诉症状如疼痛肿胀，临床检查包括叩痛、扪痛、松动度、牙龈红肿、窦道等。如患牙存在临床症状，则不能视为成功。根充后几天内患牙可能出现轻至中度不适症状，很可能是治疗操作对组织的刺激反应，可以观察待其缓解。影像学检查是重要的根管治疗疗效评价的客观指标，包括根尖X线片和锥形束CT。首先常规选择根尖X线片，当患牙症状或阳性体征与根尖X线片表现不相符时，可考虑拍摄锥形束CT，以利于判断和临床决策。在多数研究中判断存在根尖周病变的影像学标准：根尖周骨硬板不连续且根尖周低密度影宽度大于两倍周围正常根周膜[4,5,6]。
根充后应即刻进行影像学质量评价，后期定期回访，了解动态变化[7]。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制定的根管治疗技术指南建议：根管治疗术后随访时间在3、6、12和24个月，最终确定疗效的时间为术后2年。欧洲牙髓病学会建议根管治疗术后1年初步评价，病变不愈合应延长观察至4年以判断最终疗效。美国牙髓病学会建议定期随访[8,9,10]。
根管治疗成功的标准：无临床症状，临床检查无阳性体征；影像学检查无根尖周病变或原有根尖周病变明显缩小。如持续存在临床症状和（或）出现新发的根尖周病变，或原有病变增大，或治疗后1年无明显变化，则建议分析原因采取相应的处理措施[5]。
对牙髓治疗后牙齿及时有效的修复是根管治疗疗效的保证，也是患牙长期保留的基础。研究证实，根充物暴露于口腔中，微生物渗漏的风险增加，影响根管治疗的疗效；及时合理的修复对保护剩余牙体组织、防止折裂、维护咬合功能和牙列完整具有积极的意义。可以根据缺损大小和
力特点选择合理的永久性修复方式，如复合树脂直接粘接修复、嵌体、全冠及桩核冠等[3,11]。
修复的时机需综合考虑疾病的诊断、根尖周病变大小及有无并发症。对于非感染根管，根管治疗完善、无临床症状者，应在根充后1~2周术后反应消失后尽快完成永久修复。对于感染根管，根尖病变较大、疗效不确定或有并发症者，需观察临床疗效，可以推迟复杂或昂贵的修复，采用封闭性良好的过渡修复方式如玻璃离子水门汀或复合树脂直接粘接修复；缺损较大难以取得固位者，可使用临时冠、临时桩核冠等修复方式，恢复咬合和牙体形态，保护牙尖，合理分布
力。感染根管术后需进行随访
，一般术后3~6个月随访，如临床无症状、根尖病变缩小或愈合，即可尽快进行永久修复，不宜过长时间等待，增加渗漏和折裂风险，永久修复后可持续随访以观察疗效。若术后根尖病变持续存在无明显变化和（或）有临床症状，则应分析原因，采取相应的治疗方法，不应急于采取昂贵的修复。
综上，严密的根管充填和良好的冠部修复是根管治疗长期效果的保证，是防止根管系统发生微渗漏和再感染的重要临床程序，是根管治疗技术的重要组成部分。应充分了解和利用根管充填材料的理化和生物学特点，并根据根管系统的解剖和感染特征，选择合适的充填技术手段，严密封闭根管系统，以达到保存患牙的目的。与此同时，需考虑充填材料对根尖周组织的刺激性和潜在危害，避免超出根尖周组织，引起患者疼痛不适，影响预后。
所有作者均声明不存在利益冲突
1．根管充填的目的是（ ）
A.杀灭根管预备后的残余微生物 B.隔离口腔病原物，防止体液渗入
C.填塞封闭根管系统，防止再感染 D.增加牙齿抗力，防止根裂
2．具有诱导矿化活性的根管充填材料是（ ）
A.氧化锌丁香油封闭剂 B.氢氧化钙封闭剂
C.玻璃离子封闭剂 D.生物陶瓷封闭剂
3．牙根未发育完成的恒牙根尖呈“喇叭口”样可以采用的根管充填技术是（ ）
A.注射牙胶技术 B.冷侧方加压充填技术
C.热牙胶垂直加压充填技术 D.根尖屏障术
4．慢性根尖周炎患牙根管治疗后初步疗效判断时间建议为（ ）
A.3个月 B.6个月 C.1年 D.2年
5．慢性根尖周炎患牙根管治疗后永久修复的时机是（ ）
A.临床无症状，根尖周病变完全愈合 B.临床症状轻，根尖周病变完全愈合
C.临床无症状，根尖周病变缩小或愈合 D.临床无症状即可尽快修复
（注：答题说明及二维码见本刊彩色活插页）
