体位性心动过速综合征(POTS)是一种伴有直立性心动过速临床表现的直立不耐受。目前POTS的发病机制尚未完全明确。临床上POTS的治疗分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括健康教育、运动锻炼、生活指导、增加水盐摄入等；药物治疗包括氟氢可的松、β受体阻滞剂、α受体激动剂、5-羟色胺再摄取抑制剂、促红细胞生成素、奥曲肽、可乐定、乙酰胆碱酯酶抑制剂等。关于POTS的治疗尚缺乏公认的方案，有必要进行多学科、多中心的合作研究，深化认识POTS的发病机制，制定有效的治疗措施。
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直立不耐受(OI)是指由直立体位诱发而平卧后可以缓解的一系列症状。体位性心动过速综合征(POTS)是一种伴有直立性心动过速临床表现的OI[1]，表现为直立或者直立倾斜试验(HUTT)10 min内心率增加≥30次/min(12～19岁的青少年≥40次/min)，受试者心率超过120次/min，患者无直立性低血压(OH)表现[平均血压下降20/10 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)]，患者常出现直立性心动过速或脑灌注不足、自主神经过度激活的症状，这些症状在平卧位后减轻或消失[2]。由于直立位时心率增加值受年龄影响显著，Singer等[3]认为儿童POTS应定义为：(1)临床症状和心率增加值符合儿童OI标准(存在OI临床表现如头晕、目眩、心悸等，HUTT 5 min内心率增加≥40次/min)；(2)HUTT 5 min内最大心率≥130次/min(年龄≤13岁)或≥120次/min(年龄≥14岁)。POTS严重影响患者的生活质量及心理健康，患者及其家属对此病相关知识表现出强烈需求[4]。近年对POTS的研究不断深入，国内外学者提出许多治疗方法。现就近年POTS治疗进展进行综述。
健康教育包括对患者及其家属进行生活指导。嘱患者避免症状加重的诱因(如长时间站立、病毒感染等)，避免服用某些药物(血管紧张素转换酶抑制剂、α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药、溴隐亭、乙醇、阿片制剂、利尿剂、肼屈嗪、神经节阻滞剂、硝酸盐类、枸橼酸西地那非、单胺氧化酶抑制药)，以免引起或加重OI症状[5]。对病毒感染者及时抗病毒治疗。
当出现POTS症状时可采取一些措施避免症状加重。在保持呼吸道通畅前提下，通过适当改变体位(如立即取仰卧位或坐位或抬高大腿)以利于促进下肢静脉血回流到心脏，增加周围血管阻力、减少肢体和腹部静脉血池，增加心排血量和血压。睡眠时头侧抬高10～15 cm(医院可将床调整倾斜到30°～45°)可有效减少醒后运动时血池突然改变，减少平卧时高血压及夜间多尿。穿弹力袜和束腰带可保持下肢有效的对抗性梯度效应，减少静脉血池程度；弹力袜最好能达到腰部位置，且当弹力袜能产生30 mm Hg的踝对抗压力时其效果最明显。穿弹力袜和束腰带的缺点是不易穿戴及夏季天热时难以坚持使用。Mathias等[6]发现少食多餐可减少供应消化系统的血液，减轻餐后低血压，但是否有益于POTS患者还有待进一步研究。
锻炼可使骨骼肌泵活化及提高血压。Grubb等[5]认为有氧运动联合抵抗力训练(3次/周，20～30 min/次)是简单有效的方法。下肢及腹部的阻抗训练(反复压迫腰部以下肌肉30 s)可增加骨骼肌泵舒缩功能及下肢静脉回流。体育锻炼对POTS患者甚至症状严重者可起到很好的治疗效果，且无不良反应。Fu等[7]指导POTS患者(n＝19)和健康对照者(n＝16)进行3个月的渐进性锻炼，3个月后患者最大氧摄入量增加11%，心脏左心室容积和舒张末期容积分别增加了12%和8%，直立位心率降低了9次/min(1～17次/min)，血容量也显著增加(60 mL/kg比71 mL/kg，P<0.01)。经过3个月的渐进性锻炼，19例患者中的10例(53%)不再符合POTS诊断标准，且锻炼后患者的生活质量显著改善。Dorfman等[8]认为耐力训练可增加血容量，增加心脏大小和质量，预防心肌萎缩，增加直立位耐受能力，减少不明原因晕厥及OH。因此，适当运动尤其是半卧位的运动，如游泳、划船等因能减轻额外的直立位压力，更值得推荐。Fu等[9]对POTS患者[n＝19，(27±9)岁]和健康对照者[n＝15，(31±10)岁]进行4周双盲对照药物试验，所有受试者接受3个月渐进性锻炼，发现普萘洛尔和锻炼均可使心率减慢；站立位时心排血量在服用普萘洛尔后下降(P<0.05)，而锻炼后下降很轻微；血浆儿茶酚胺在锻炼和服用普萘洛尔时均不变(P均>0.05)；患者生活质量在锻炼后好转(P<0.01)，而服用普萘洛尔者未改善(P>0.05)。因此，认为锻炼对POTS儿童恢复血流动力学、正常肾-肾上腺反应和提高生活质量方面较普萘洛尔更有效。此外，直立训练(每次持续靠墙站立30 min，每日早晚各1次)对POTS儿童也是有效的治疗方法，如果患儿在直立训练中出现晕厥先兆症状(头晕、黑朦、脸色苍白、恶心呕吐、头痛、出汗等)，应立即取仰卧位或坐位或抬高大腿以缓解症状。
Mathias和Young[10]研究发现饮水能减少POTS患者体位性心率升高，但其潜在益处尚需进一步评估。Schroeder等[11]对健康受试者[n＝13，21～48岁，(31±2)岁]进行随机双盲试验，让受试者在不同日期HUTT前15 min分别饮矿泉水50 mL和500 mL。饮矿泉水50 mL者出现晕厥前症状的时间为HUTT后(31±3)min(11～50 min)，在饮矿泉水500 mL后，11例患者出现晕厥前症状的时间延迟到(36±3)min(21～50 min)(P<0.01)。3例饮矿泉水50 mL在HUTT出现晕厥前症状者，在饮水500 mL后症状均获很大程度改善。饮水500 mL前后15 min平卧心率比较差异无统计学意义[(60±2)次/min比(60±2)次/min，P>0.05]；平卧肱动脉平均压及舒张压增加[(118±2)/(70±2)mm Hg比(119±2)/(73±2) mm Hg，动脉平均压和舒张压比较差异有统计学意义(P<0.01)，收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)]。饮水50 mL较饮水500 mL在60° HUTT 10 min后心率增加[(78±3)次/min比(69±2)次/min，P<0.01]；肱动脉舒张压增加[(121±3)/(75±2) mm Hg比(123±2)/(79±2) mm Hg，舒张压比较差异有统计学意义(P<0.05)]。HUTT时脑血流速度在饮水50 mL较饮水500 mL后显著下降[(19±3)%比(12±4)%，P>0.05]。饮水后增强直立耐受机制可能是提高了系统血流动力学，能更有效调节脑灌注，直接触发心脏神经反射机制的相互作用。血浆量和血容量均可增强直立耐受，饮水可增加血容量导致直立耐受增强。因此，POTS患儿提倡增加水盐摄入，鼓励多饮水至少2 L/d，增加饮食中食盐含量(1 g/d)，保持足够尿量和尿的颜色清亮。口服补液盐(ORS，14.75 g/d，加入500 mL水中分次口服)价廉、简便、易行、有效，值得推荐。
对于非药物治疗无效或效果不明显的患者则需用药物治疗。目前尚缺乏治疗POTS的有效药物，且临床缺乏大规模双盲药物试验研究。药物治疗应遵循个体化原则。
氟氢可的松是作用于肾脏远端小管的盐皮质激素，可促进钠水重吸收，提高末梢α受体数量及敏感性，增强血管抵抗力。Grubb等[5]推荐剂量为口服0.1～0.2 mg/次，1、2次/d(不超过0.4 mg/d，否则会发生肾上腺抑制)，不良反应有低钾血症、低镁血症、高血压和水肿。Scott等[12]进行了一项晕厥儿童治疗的随机对照试验[n＝59，(13.12±3.10)岁]，分别予阿替洛尔(n＝29)[1～2 mg/(kg·d)，25～50 mg/d]和氟氢可的松(n＝29)(0.3 mg/d，服用7 d后改为0.1 mg/d)，除其中1例在服药15 d后退出试验外，余58例患儿均完成连续服药6个月。其中83%(48例)的患儿治愈或好转，服用氟氢可的松与阿替洛尔疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。
对于存在高肾上腺素状态、高去甲肾上腺素、β受体高敏患者，β受体阻滞剂如普萘洛尔、拉贝洛尔等效果较好。Thieben等[13]发现29.0%的POTS患者直立位去甲肾上腺素质量浓度超过600 ng/L。直立位后较高去甲肾上腺素质量浓度(≥600 ng/L)患者较低去甲肾上腺素质量浓度(<600 ng/L)患者对β受体阻滞剂反应效果更好。Lai等[14]比较了β受体阻滞剂与米多君(美国食品药品管理局唯一批准治疗OH的药物)对POTS患者的疗效(n＝47)，发现POTS常用治疗药物为米多君和β受体阻滞剂(尤其是美托洛尔和阿替洛尔)，服用这2类药物超过6个月的患者分别占38%和64%，这2类药物均能改善患者耐受能力，但大多数患者认为服用β受体阻滞剂后症状改善是药物作用，同时认为其治疗效果和生活质量均优于服用米多君治疗组(P<0.05)。Raj等[15]通过随机对照交叉试验(n＝72)认为，口服小剂量(20 mg)普萘洛尔可显著减少POTS患者心动过速症状，而大剂量(80 mg)不能进一步改善患者病情，甚至会对患者造成伤害。对健康教育与康复锻炼无效或效果不明显或症状明显的POTS患儿，可口服美托洛尔[0.5～1.0 mg/(kg·d)，3次/d]治疗。β受体阻滞剂因不良反应可能加重低血压和降低肾素水平，加重患者疲乏，活化肥大细胞而禁止用于哮喘患者。
α受体激动剂可刺激外周交感神经从而增加外周血管阻力，作用于α肾上腺素能受体而增加小动脉和静脉的血管收缩，阻止静脉血池形成。米多君是α1肾上腺素能受体激动剂，经代谢产生动脉阻力血管和静脉容量血管收缩的前体药物，收缩血管、阻止静脉池形成且提高血压，因此可减少心动过速。陈丽等[16]证实米多君对POTS患儿治疗有效。米多君可以被快速吸收，20～40 min达峰浓度，半寿期为30 min，饭前口服2.5～10.0 mg/次，3、4次/d，根据患者血压和心率可缓慢上调剂量至10～15 mg/次，4次/d，对于晨起症状较重的患者，建议起床前15～20 min服用。米多君不通过血脑屏障，不像其他类交感药物如哌甲酯等产生明显的中枢神经系统刺激症状[17]。米多君的不良反应包括恶心、竖毛反应、头皮发麻、平卧位高血压，一般在18︰00前服用[5]。不能耐受米多君的患者可选用苯哌啶醋酸甲酯、吡啶斯的明等其他药物。另一种α1肾上腺素能受体激动剂去氧肾上腺素同样可以提高直立耐受力。Stewart等[18]给14例13～19岁POTS患者短期输注去氧肾上腺素，其中6例为高流量型POTS[小腿血流>3 mL/(100 mL·min)]，8例为低流量型POTS[小腿血流<2 mL/(100 mL·min)]；另5例高流量型和5例低流量型POTS患者短期输注β1肾上腺素阻滞剂艾司洛尔(esmolol)。结果去氧肾上腺素提高了患者的直立位耐受力及患者直立位与平卧位时血流动力学状态、心率和血压变异指数，有显著的外周血管收缩和静脉收缩效果(20%血管容量改变)。艾司洛尔中2例高流量型POTS和3例低流量型POTS患者因症状严重未完成试验，艾司洛尔不能改变患者直立位耐受力和血流动力学变化。低流量型POTS中部分患者对苯福林产生的静脉血管收缩反应很明显(50%血管容量改变)，但其他低流量型POTS患者无改变。认为短期使用苯福林可提高患者直立位耐受力和血流动力学状态，口服α1肾上腺素激动剂可用于治疗慢性OI，但长期疗效有待进一步研究。麻黄碱虽然也是血管收缩剂，但因其可加快心率，不宜用于POTS患者。
Grubb和Karas[19]认为5-羟色胺可在中枢控制心率和血压。尽管许多学者认为SSRIs对POTS治疗有效，但迄今仍然缺乏可靠的实验证据。SSRIs与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRIs)联合，如文拉法辛(venlafa-xine)和度洛西汀(duloxetine)联用有效。不良反应常见胃肠道不适、颤抖、睡眠障碍，少见易激惹、性功能障碍[5]。
EPO是促进骨髓生成红细胞的生长因子，可提高红细胞总量并使中枢循环血容量增加，还可增加外周血管对加压素Ⅱ收缩血管反应的敏感性。其通过产生一氧化氮(NO)使血管收缩，有效治疗低血压。当遇到低红细胞容量、EPO损伤，或EPO生成损伤，或病情较重的POTS患者，经多种药物治疗无效，且血细胞压积低于0.5者，可选用缩血管作用较强的EPO治疗，10 000 U/次，皮下注射，1次/周，持续4～6周，每月检查全血细胞计数，确保血细胞压积不超过0.5[5]。Biaggioni等[20]在研究严重自主神经衰弱患者贫血患病率和主要表现时，发现严重原发性自主神经衰竭者EPO水平降低，常常有贫血表现，但其贫血与铁缺乏、巨幼红细胞病、慢性炎性反应过程无关，原发性自主神经衰竭者血红蛋白下降不是因为血容量改变引起，而是缺乏交感神经刺激使EPO生成下降引起贫血。EPO反应缺乏能产生低水平血红蛋白，引起原发性自主神经衰竭者贫血，但是否是唯一原因尚存争议。EPO用于治疗自主神经衰竭者的贫血，通过提高交感神经活性，提高对血管加压素Ⅱ的加压敏感性，从而增强血管顺应性产生抵抗POTS效果。EPO不良反应为注射部位疼痛，慢性肾衰患者会产生恶性高血压。临床应用重组人类红细胞生成素α治疗POTS，因其注射使用及昂贵价格限制了其应用。Kanjwal等[21]研究了EPO治疗难治性POTS患者[n＝39，(33±12)岁，女37例]，8例(21%)主观上感觉症状减轻，3例(8%)3个月内OI症状改善，27例(71%)经过6个月持续EPO治疗，OI症状改善。EPO可显著提高坐位舒张压，但不改变其他血流动力学参数。因此，对难治性POTS患者EPO可改善其症状。
奥曲肽属生长抑素类似物，对内脏血管有明显收缩作用，阻止内脏血管舒张，减少内脏血管池，阻止饭后低血压发生。使用方法：皮下注射，50 μg/次，2、3次/d，以后100～200 μg/次，3次/d。不良反应有恶心和肌痉挛[5]。Hoeldtke等[22]对POTS患者(n＝9)和OI患者(n＝6)进行对照试验，分别于试验前1 h口服米多君10 mg及试验前8 min皮下注射奥曲肽0.9 μg/kg或联合治疗，站立时间在POTS患者为(41.2±8.4) min，应用米多君和奥曲肽后均未见改善，但二者联合应用后站立时间延长至(56.3±2.7) min(P<0.01)；心率在POTS患者站立位为(114.0±0.7)次/min，应用米多君后减少至(92.8±0.7)次/min(P<0.01)，应用奥曲肽后减少至(90.6±0.8)次/min(P<0.01)，联合用药治疗后减少至(84.7±0.7)次/min(P<0.01)，联合治疗较单一治疗效果更好，但仅仅出现在站立开始10 min内。可见，米多君和奥曲肽均能减少POTS患者心动过速，延长OI站立时间。
吡啶斯的明是乙酰胆碱酯酶抑制剂，对病毒感染后的POTS患者和自主神经功能紊乱患者疗效明显。吡啶斯的明可增强迷走神经活性，改善交感神经节传导，增加交感神经和副交感神经神经节水平传送速度，增强血管的肾上腺素能张力，不增加平卧位高血压。吡啶斯的明有效性、耐受性和安全性均较好，不良反应有胃肠道症状如腹泻和唾液分泌过多，但能耐受，可用于治疗青少年POTS。吡啶斯的明成人推荐口服30～60 mg/次，2次/d；因其在儿童体内半寿期缩短，儿童推荐口服30～60 mg/次，3次/d[23]。Agarwal等[24]认为小剂量联合治疗较大剂量单一治疗效果更好。Raj等[25]对POTS患者[n＝17，(37±11)岁]行随机交叉试验，口服吡啶斯的明30 mg或安慰剂30 mg，在给药前及给药后2、4 h分别观察患者坐位和站立位10 min血压、心率。站立位心率在服用吡啶斯的明2 h后较服用安慰剂显著下降[(100±16)次/min比(111±14)次/min，P<0.01]，服用吡啶斯的明显著降低站立位心率，分别从基线(119±16)次/min到2 h(104±16)次/min(P<0.01)，到4 h(100±16)次/min(P<0.01)，而患者前后血压无明显改变。可见乙酰胆碱可酯酶显著减慢POTS心率，改善患者症状。
(1)可乐定：可乐定属于中枢性抗交感神经作用的α2肾上腺受体激动剂，结合后的α受体在脉管系统很常见，且在自主神经衰弱者呈现高敏。可乐定能减少中枢交感神经紧张性，可稳定大量节后交感神经受累的POTS患者的心率和血压，但部分患者会出现嗜睡、疲乏、意识朦胧[26]。可乐定不良反应有口干和便秘。常用方法为0.1～0.3 mg/次口服，2次/d。Jacob等[27]进行的药物对照试验证明可乐定能显著降低特发性心动过速患者的平卧位心率[(78±2)次/min比(74±2)次/min，P<0.05]和平卧位收缩压[基础(109±3)mm Hg比服药后2 h (99±2) mm Hg，P<0.01]，但可乐定未影响站立位心率增加值，患者症状却普遍严重。但Kanjwal等[28]发现可乐定能有效治疗高肾上腺素型POTS患儿(n＝12)，有效率达83.3%。因此对可乐定仍有必要进一步研究。(2)伊伐布雷定：伊伐布雷定作为选择性窦房结阻滞剂可减少起始心率而不影响血压，用于显著心动过速患者。McDonald等[29]发现服用伊伐布雷定后可使55%的POTS患者(n＝22)症状和可感知的心动过速减轻，70%的患者疲乏虚弱减少(表现为仅存有心动过速的患者疲乏严重程度较轻)。伊伐布雷定不影响血压，不产生仰卧位高血压。其不良反应有光幻视(发生率为14.5%，但可有效预防)。Khan等[30]认为伊伐布雷定或许较β受体阻滞剂效果更好，因其在减慢心率的同时不伴有性功能障碍、血管舒张、负离子效应等不良反应。(3)选择性NRIs：Schroeder等[31]研究提示选择性NRIs可阻止倾斜诱导的神经介导性晕厥。Schroeder等[32]对健康受试者设计了随机双盲试验(n＝18)，研究去甲肾上腺素转运体阻滞剂瑞波西汀(reboxetine)在冷加压试验、握柄试验(handgrip testing)、HUTT时的心血管反应。受试者在试验前1 h和12 h分别口服8 mg瑞波西汀或安慰剂，结果心率在平卧位时安慰剂组低于瑞波西汀组[(65±2)次/min比(71±3)次/min，P<0.05]，HUTT(倾斜角度75°)3 min时心率安慰剂组明显低于瑞波西汀组[(84±3)次/min比(119±4)次/min，P<0.01]；平卧位时肱动脉血压安慰剂组低于瑞波西汀组[(117±2)/(70±2) mm Hg比(125±3)/(74±2) mm Hg，收缩压及舒张压比较差异有统计学意义(P均<0.01)]，HUTT(倾斜角度75°) 3 min时肱动脉压安慰剂组与瑞波西汀组比较差异无统计学意义[(112±3)/(73±2) mm Hg比(119±3)/(77±3) mm Hg，P>0.05)]；平均动脉血压平卧位时安慰剂组低于瑞波西汀组[(85±2) mm Hg比(91±2) mm Hg，P<0.01]，HUTT(倾斜角度75°)时安慰剂组稍低于瑞波西汀组[(88±2) mm Hg比(90±3) mm Hg，P>0.05]。应用瑞波西汀组血压反应在冷加压试验、握柄试验时均减小。瑞波西汀增加了异丙肾上腺素的变时效应和去氧肾上腺素的升压效应。安慰剂组中9例和瑞波西汀组中1例发生血管迷走神经反应。可见，选择性去甲肾上腺素转运体阻滞产生类似于特发性OI表型，去甲肾上腺素转运体阻滞引起基础血压轻度升高，然而对于交感神经刺激的血压反射显著降低，提示去甲肾上腺素再摄取的失调或许与人体心血管异常有关，去甲肾上腺素转运体抑制剂可能对阻止血管迷走反应有效。常用药物为瑞波西汀、丁胺苯丙酮等。(4)去氨加压素(DDAVP)：DDAVP属人工合成的抗利尿激素，可增强肾脏对水的重吸收，扩张血容量。不良反应有低钠血症、恶心和头痛[33]。最近Coffin等[34]进行了DDAVP治疗POTS的随机对照交叉试验，POTS患者[n＝30，(37±12)岁]在清晨口服0.2 mg DDAVP或安慰剂，显示站立位心率在DDAVP组显著低于安慰剂组[(101.9±14.5)次/min比(109.2±17.4)次/min，P<0.01]；但站立位血压不受影响(P>0.05)；患者症状有所改善[服药后2 h DDAVP组得分由(18±18) AU变为(13±15) AU，安慰剂组得分由(18±17) AU变为(19±16) AU，P<0.05]。可见，服用DDAVP可显著改善POTS患者心动过速及症状，但确切疗效仍需长期研究来评估。用法为0.1～0.2 mg/次口服，1、2次/d。(5)哌甲酯：哌甲酯是长效α受体激动剂，可增加突触前儿茶酚胺释放、减少重摄取和抑制单胺氧化酶，从而收缩血管。可用于伴发低血压的POTS患者，以往用于治疗血管迷走性晕厥(VVS)，对于POTS的治疗作用目前还未被证实[35]。用法为5～10 mg/次口服，3次/d。此药容易上瘾[35]。(6)甲基多巴：甲基多巴属一种假性神经递质，125～250 mg/次口服，3次/d，对部分患者有效[26]。不良反应有口干、头昏、嗜睡等。Shibao等[36]报道POTS伴肥大细胞活化患者(n＝6)应用抗组胺剂和甲基多巴3个月后，主观感觉临床症状改善。
由于POTS临床症状具有发作性或波动性，短时间内症状消失并不能说明该病已治愈。因此，当患儿至少1个月未再发症状，且服药时间超过3个月时才可考虑停药[37]。
POTS病理生理机制尚不清楚，目前尚缺乏十分有效的治疗药物。在药物治疗时许多患者可能会产生致残性不良反应。如β受体阻滞剂可减慢患者心动过速，但如果直立位时每搏量过度减少而不纠正，则许多患者发生OH和严重疲劳。血管扩张剂虽然增加了体液和血容量，但可轻微减少患者静态时的每搏量，导致部分患者下肢水肿和低钾血症。服用α1肾上腺素能激动剂能通过压力反射机制减慢心率，但有些患者会发生低血压或其他不能耐受的不良反应，如过度警惕等。因此，有必要进行多学科多领域的合作研究，深化认识POTS的发病机制，开发出疗效良好、不良反应较小的药物。
