制定早期早产儿血浆N末端脑钠肽(NT-proBNP)参考值范围。
1.研究对象按下列标准纳入：(1)2009年10月至2012年8月出生后24 h内入住郑州大学第一附属医院新生儿病房的早产儿；(2)母亲孕期健康；(3)家属签署知情同意书者；(4)出生当天血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、血常规及传染病4项(乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病)等实验室辅助检查无异常者。2.用电化学发光免疫法于出生后1 d、3 d、7 d检测血浆NT-proBNP水平。变量资料选用Shapiro-Wilk检验法进行正态性检验，呈正态分布者用
±s表示。不同时间点早产儿NT-proBNP水平比较采用重复测量资料的方差分析；NT-proBNP表达的影响因素分析采用多重线性回归模型，参考值区间：包含95%的参考总体的参考值范围。双侧正态(均数法)：
±1.96 s。检验水准均为α＝0.05。
1.共入选因早产和(或)出生体质量较低要求寄养的早产儿204例。男104例，女100例；胎龄27＋1～36＋6周(中位数33周)；出生体质量700～3050 g(中位数1590 g)；阴道分娩78例，剖宫产126例；血清胆红素水平(56.6±23.1) μmol/L；母亲年龄为(30.6±5.3)岁；不同性别之间各项参数差异无统计学意义(P>0.05)。2.出生后1 d血浆NT-proBNP水平作为因变量，将性别、分娩方式、胎龄、出生体质量、营养方式、血清胆红素及母亲年龄作为潜在的影响因素，行多重线性回归分析，Enter法全部强迫引入，结果显示，以α＝0.05为检验水准，均与NT-proBNP水平无相关性。3.早产儿204例血浆NT-proBNP水平出生后1 d、3 d、7 d数据经Shapiro-Wilk正态检验均呈正态分布。经重复测量资料的方差分析：不同日龄血浆NT-proBNP水平差异有统计学意义(F＝443.824，P＝0.000)；出生后1 d最高，之后随出生后日龄增加而降低，二者呈负相关(r＝－0.476，P＝0.000)。不同日龄组间NT-proBNP水平两两比较，差异均有统计学意义(t1 d与3 d＝4.358，t1 d与7 d＝14.743，t3 d与7 d＝11.105，P均＝0.000)。出生后1 d、3 d、7 d早产儿血浆NT-proBNP水平分别为(1875±686) ng/L、(1615±574) ng/L、(1118±380) ng/L；均数95%置信区间分别为530～3220 ng/L 、490～2740 ng/L、373～1863 ng/L。
早产儿血浆NT-proBNP水平出生第1天达高峰，之后随日龄增加而下降，二者呈负相关；血浆NT-proBNP水平不受胎龄、性别、出生体质量、分娩方式及营养方式的影响。
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氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是心力衰竭(心衰)的生化标志物。单项指标为心衰的诊断、病情监测和预后判断提供准确、客观的评估，有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断[1,2,3]。近年来已有研究报道NT-proBNP水平在新生儿动脉导管未闭(PDA)等先天性心脏病、心衰、湿肺、肺动脉高压以及新生儿脓毒症等危重疾病患者明显增高，定量分析NT-proBNP水平对临床诊断及病情的评估有重要价值[4,5,6,7,8]，动态监测NT-proBNP水平也有助于对新生儿疾病病情的估计以及对药物治疗疗效的判断[9,10,11]。对血浆NT-proBNP水平在生命早期升高情况进行标准化后，可以作为新生儿病房识别高危婴儿的筛选工具。
参考值范围制定原则首先是选择正常人群。所谓"正常人"不是指"健康人"，而是指排除了对所研究的指标有影响的疾病和有关因素的特定人群[12]。通过对研究对象的严格筛选，本研究检测204例经系统检查排除了心肺疾病、颅脑损伤、感染及肾功能不全、呼吸暂停等疾病的汉族早期新生儿不同日龄血浆NT-proBNP水平，并探讨胎龄、性别、出生体质量、分娩方式、母亲年龄以及血清胆红素水平等因素对血浆NT-proBNP水平的影响，制定早期早产儿不同日龄血浆NT-proBNP的参考值范围，为NT-proBNP在早产儿疾病中的研究和应用提供重要的参考依据。现报道如下。
选择2009年10月至2012年8月在郑州大学第一附属医院新生儿病房住院的新生儿。纳入条件：(1)出生24 h内入住的中国汉族新生儿。胎龄<37周，性别不限。(2)母亲孕期健康者。(3)家属签署知情同意书者。(4)出生当天血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、血常规及传染病4项(乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病)等实验室检查无异常者。剔除标准：(1)有呼吸窘迫综合征、宫内感染史、窒息史、呼吸暂停、抽搐等任一项者；(2)出生3 d内床旁彩超检查发现心脏畸形、心脏以外严重先天畸形、颅内损伤任一项者；(3)资料不完整者。经郑州大学医学伦理委员会研究批准。
所有受检早产儿均于出生后1 d、3 d、7 d采1～2 mL外周静脉血置于肝素锂管中，在实验室室温条件下，2 h内3500 r/min离心5 min后取血浆，立即在Elecsys 602电化学全自动免疫分析仪(罗氏e 602电化学发光分析仪，诊断试剂亦为罗氏公司提供)进行检测，检测范围0～35 000 ng/L，总体变异度组内3%，组间6%。
对所有纳入的新生儿，设计统一格式的调查表，包括患儿出生日期、体质量、胎龄、性别、分娩方式、营养方式、血清胆红素及母亲年龄(胎龄的计算根据母亲末次月经或妊娠早期彩超检查结果)。
应用SPSS 17.0统计学软件进行分析。对数值变量资料作正态性检验(Shapiro-Wilk检验法)，检验水准α＝0.05，呈正态分布者用
±s表示，非正态分布者用中位数(下四分位数，上四分位数)表示，即M(P25，P75)表示。不同时间点NT-proBNP表达的差异性比较采用重复测量资料的方差分析；NT-proBNP表达的影响因素分析用多重线性回归模型，检验水准α＝0.05。参考值区间：不同日龄组间NT-proBNP水平两两比较采用LSD法；包含95%的参考总体的参考值范围。双侧正态(均数法)：
±1.96 s。
共入选因早产和(或)出生体质量较低要求寄养早产儿204例。男104例，女100例；胎龄中位数33周(27＋1～36＋6周)；出生体质量中位数1590 g (700～3050 g)；阴道分娩78例，剖宫产126例；血清胆红素水平(56.6±23.1) μmol/L；母亲年龄为(30.6±5.3)岁；不同性别之间各项参数差异均无统计学意义(P均>0.05)。
以NT-proBNP值作为反应变量，将性别、足月与否、分娩方式、胎龄、出生体质量、营养方式、血清胆红素及母亲年龄作为潜在的影响因素，行多重线性回归分析，Enter法全部强迫引入，结果显示，以α＝0.05为检验水准，未见影响NT-proBNP水平的因素，见表1。
血浆NT-proBNP水平潜在影响因素的多重线性回归分析
血浆NT-proBNP水平潜在影响因素的多重线性回归分析
| 影响因素 | 非标准化回归系数 | 标准化回归系数β值 | t值 | P值 | β值的95%置信区间 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 回归系数β值 | 标准误 | |||||
| 性别 | －33.484 | 97.225 | －0.024 | －0.344 | 0.731 | －253.099～186.131 |
| 胎龄 | 46.411 | 36.487 | 0.146 | 1.272 | 0.205 | －36.008～128.830 |
| 分娩方式 | －111.630 | 100.706 | －0.079 | －1.108 | 0.269 | －339.109～115.849 |
| 出生体质量 | －0.221 | 0.141 | －0.179 | －1.563 | 0.120 | －0.539～0.098 |
| 胆红素水平 | 1.995 | 2.113 | 0.067 | 0.944 | 0.346 | －2.779～6.769 |
| 母亲年龄 | －13.219 | 9.217 | －0.102 | －1.434 | 0.153 | －34.038～7.601 |
早产儿在出生后第1天、第3天、第7天NT-proBNP水平分别为(1875±686) ng/L、(1615±574) ng/L、(1118±380) ng/L；经重复测量因素的方差分析：F时间＝488.819、P＝0.000，提示不同时间点其表达量的差异有统计学意义；经不同时间点间两两比较(LSD法)，相邻两时间点间的差异均有统计学意义(t1 d与3 d＝4.358，t1 d与7 d＝14.743，t3 d与7 d＝11.105，P均＝0.000)；随出生日龄的增加，NT-proBNP的表达有下降的趋势。
经Shapiro-Wilk正态性检验，204例早产儿的第1天、3天、7天血浆NT-proBNP值均来自正态分布的总体(Pa>0.10)，故据此以正态分布法制定血浆NT-proBNP水平的95%参考值范围：出生后第1天为530～3220 ng/L，出生第3天为490～2740 ng/L，出生第7天为373～1863 ng/L。
NT-proBNP是心脏内分泌活动而致心室肌细胞产生的产物，由肾脏排泄清除，心脏产生增加或肾脏排出减少均可引起血浆NT-proBNP水平升高。因此NT-ProBNP正常参考值的研究应该排除各种器质性心脏病和肾功能异常者。窒息是导致心脏损伤及HF的常见原因，本研究首先予以排除，并均经床旁超声心动图、肾脏多普勒以及血清心肌酶、肾功能的常规检查排除各种器质性心脏病和肾功能不全者，结果应该接近健康新生儿血浆NT-proBNP的参考值水平。
本研究用电化学免疫发光法检测了204例中国汉族新生儿出生后1 d、3 d、7 d血浆NT-proBNP值。本研究中，首先将血浆NT-proBNP水平作为因变量，新生儿的基本特征如性别、胎龄、出生体质量、分娩方式、血清胆红素水平以及母亲年龄等作为自变量进行多重线性回归分析，发现上述因素对血浆NT-proBNP水平均无影响(P均>0.05)，因此，可以将不同性别、胎龄、出生体质量及分娩方式的早产儿视为同一群体，制定NT-proBNP参考值范围。早产儿出生后1 d、3 d、7 d血浆NT-proBNP水平均呈正态分布，分别为(1875±686) ng/L、(1615±574) ng/L、(1118±380) ng/L；95%参考值范围上限分别为3220 ng/L、2740 ng/L、1863 ng/L。出生后第1天达高峰，之后逐渐下降，与日龄呈负相关(r＝－0.476，P＝0.000)，研究结果与Mir等[13]研究一致。出生后不同日龄组间两两比较，差异均有统计学意义(t1 d与3 d＝4.358，t1 d与7 d＝14.743，t3 d与7 d＝11.105，P均＝0.000)。NT-ProBNP水平在出生后立即有明显的升高，新生儿早期的这种峰值表明BNP在围生期具有生理作用，可能是从胎儿过渡到新生儿循环，婴儿从子宫娩出后血液从胎盘到肺部的再分配使心室容量和压力增加，刺激脑钠肽和NT-proBNP释放，血浆NT-proBNP在出生后24 h迅速达到峰值以利尿和利钠[13,14,15]。随着心肺功能的成熟和稳定，水损失在生命的第1周占体质量减少的10%～15%[13,15]，而BNP和NT-proBNP通常在1周内明显下降，说明利钠肽系统的活性在于帮助新生儿期液体的流动。本研究发现阴道分娩新生儿出生后1 d血浆NT-proBNP水平低于剖宫产分娩早产儿，可能是由于阴道分娩出生时阴道收缩挤压胸廓，滤过压也在肺液清除中起到一定作用，但2组均数比较差异无统计学意义(t＝－0.100，P>0.05)，肺内液体的减少以及血压的稳定，使NT-proBNP逐渐下降且趋于稳定[15,16]。
血浆NT-proBNP水平在青春期男童和女童有性别特异性差异存在，在男童中较低，尤其是13岁以后差异有统计学意义(P<0.05)[13,17]，而本研究中女婴血浆NT-proBNP水平与男婴比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这些发现与国外以前的文献[16]报道相一致，考虑可能与新生儿期不同性别间激素水平无明显差异有关。因此，不同性别对群体水平无影响。母亲年龄与宫内胎儿的发育及营养密切相关，本研究中也将其列为影响因素进行分析，结果并未发现其与新生儿出生第1天NT-proBNP水平有相关性(P>0.05)。
参考值范围的标化需要严格的检验标准，本研究应用的血浆NT-proBNP水平的检测技术是国际化最先进最成熟的电化学免疫检测技术，分析仪自动计算得出每份标本的测定浓度，分析灵敏度为5 ng/L(0.6 pmol/L)。本院实验室Elecsys试剂盒重复性即NT-proBNP水平测定总体变异度在组内<3%，组间6%。本研究中考虑到新生儿易发生生理性、病理性黄疸及溶血，将血清胆红素作为自变量加入多元线性回归分析(强行进入法)，未发现其具有统计学意义(P>0.05)。因此，该方法不受黄疸、溶血、血脂、生物素的干扰，用51种常用药进行体外测试未发现干扰。与脑钠钛、心房钠尿肽、C-型利钠肽的交叉反应<0.001%。研究报道脐动脉和脐静脉内NT-proBNP值的差异无统计学意义[16,18]，说明不同的采血部位并不影响NT-proBNP水平的检测，故不再强调采血体位，注意疗效对比研究前后的一致性即可。
目前没有发现NT-proBNP有持续的昼夜节律变化，这与其他神经内分泌激素和共同代谢物不同[19]，全血放置48 h，血清或血浆可在室温下保存7 d，4 ℃保存10 d，－20 ℃或更低温度下保存若干个月检测值仍稳定准确[19,20]。使用的全自动电化学发光法测定NT-proBNP水平，摒弃了放射免疫法的复杂、耗时及所需样本量大(超过1 mL)，保留了非竞争性免疫放射测量法的敏感和快捷(18 min)，所需血浆样本量小(100～300 μL)，且更为先进、精确[21]。
总之，本研究采用全自动电化学发光免疫学法检测204例健康早期早产儿血浆NT-porBNP浓度，在国内外尚属较大样本研究。证实早期早产儿血浆NT-proBNP水平与性别、出生体质量、胎龄及分娩方式无关，不受胆红素水平、母亲年龄的影响；于出生第1天最高，随出生后日龄增加而下降，即早期新生儿血浆NT-proBNP水平与日龄呈负相关。204例早期早产儿不同日龄血浆NT-proBNP参考值范围的制定，将对NT-proBNP与新生儿疾病相关性研究及其在NICU的临床应用提供了重要的依据。不足之处是本研究仅选择早期早产儿研究范围而没有概括全部年龄段，因此，还需要更大规模、更大范围的研究来确定我国各种年龄段人群的标准范围。
-1.96 s)-(
+ 1.96 s), with inspection level α= 0.05.
新年伊始，本刊呈献给我们的两篇(其中一篇已刊登在2013年第1期)关于早产儿血浆N末端脑钠肽(NT-proBNP)的临床研究论文确实让人耳目一新。这种感觉不仅是因为作者用设计合理、方法规范、分析严谨的研究，给我们提供了对RDS早产儿并发心力衰竭具有诊断价值的新的生物标志物及其参考值范围，有助于更精细地解决早产儿RDS等临床问题；更是由于一直以来国内儿科医学期刊编者和读者都在感叹可用和可读的前瞻性临床研究报告实在太少。这两篇文章给我们上了生动的一课：相比起实验室研究，规范的临床研究确实存在一些特有的困难，但并非不能为之；高质量的前瞻性临床研究，需要认真的态度和科学的精神，花大力气学习和推动的时机已经到来，我们太需要有来自自己研究的高等级循证医学证据了。