探讨三聚氰胺污染奶粉致肾积水对儿童泌尿系统及生长发育的影响。
对2008年7月至10月在郑州大学第一附属医院治疗的25例三聚氰胺肾积水患儿进行4年随访。随访内容包括泌尿系超声、肾功能、血常规、尿常规，同时记录患儿身高、体质量等发育情况。选取同期非纯母乳喂养和无三聚氰胺污染奶粉喂养史的30名健康儿童为健康对照组。
25例肾积水患儿成功随访，其中男15例，女10例；年龄(67.60±17.22)个月；双侧积水8例，单侧积水17例。4年后随访发现20例积水消失，5例减轻。患儿补钙的比例与健康对照组比较差异无统计学意义，身高和体质量与健康对照组比较差异均无统计学意义。随访时未发现泌尿系占位性病变。
三聚氰胺污染奶粉致患儿肾积水4年后身体生长发育正常，极少数患儿肾积水继续存在，但无恶化迹象。
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2008年中国三聚氰胺奶粉污染事件使大量婴幼儿患三聚氰胺泌尿系结石(MUS)[1]，其中部分患儿并肾积水。虽然住院治疗使多数患儿康复或症状消失，但仍有一部分患儿带石出院回家继续治疗，其中包括MUS引起的肾积水患儿[2]。曾有动物实验报道长期摄入三聚氰胺会造成生殖功能、泌尿系统损害，形成泌尿系结石、感染、梗阻、肾积水，甚至膀胱癌等[3,4]。MUS并肾积水的临床转归和后续诊治情况2年前Wen等[5]进行过随访报道分析，发现MUS引起的积水由于结石成泥沙样，停止服用三聚氰胺污染的奶粉后多数结石可自行排出以至于积水可自行消失，而只有少数结石需要进一步观察治疗及必要时手术治疗。如今三聚氰胺污染奶粉事件已经过去4年多，MUS引起的肾积水临床转归和及其对患儿的情况尚未见文献报道。为了解4年后三聚氰胺污染奶粉对婴幼儿泌尿系及生长发育的影响，本研究对25例因服用三聚氰胺污染奶粉引起MUS导致肾积水的患儿进行随访。现报告如下。
对2008年7月至10月因三聚氰胺筛查曾在郑州大学第一附属医院住院治疗且资料齐全的25例服用三聚氰胺污染奶粉引起肾积水的患儿(肾积水组，患儿均行彩色多普勒检查以排除先天性肾积水)进行4年随访。男15例，女10例；年龄53～132个月[平均(67.60±17.22)个月]。MUS诊断标准：依据中国卫生部公布的诊疗方案进行诊断[6]。MUS并肾积水诊断标准：MUS诊断明确，存在集合系统分离>5 mm，伴或不伴输尿管扩张[7]。选取同期非纯母乳和无三聚氰胺污染奶粉喂养史的健康儿童30名为健康对照组。男17例，女13例；年龄50～98个月[平均(69.30±12.27)个月]。本研究均征求家属知情同意并获得医院医学伦理委员会批准。
通过专业医师门诊、电话和寄信的方式，利用之前系列研究设计的调查问卷[8]对肾积水组和健康对照组儿童进行随访。随访内容包括泌尿系超声、血常规、尿常规及肾功能检查，测量儿童身高和体质量，同时了解喂养方式和有无补钙。肾积水组随访内容还包括出院后续治疗及疗效、临床转归等。比较2组相关指标异同。
＋2s；正常定义为
－2s≤实测值<
＋2s；偏低定义为实测值<
－2s。肾积水根据Dudley等[应用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以
±s表示。定量资料采用两独立样本t检验，定性资料根据条件采用χ2检验或Fisher's确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
25例由MUS引起的肾积水患儿均得到成功随访，未发现明显泌尿系统占位，血常规、尿常规、肾和膀胱功能形态均未见明显异常；健康对照组儿童未见明显异常。
25例患儿出院时B超显示集合系统分离，其中双侧积水8例，单侧积水17例；其中轻度组13例，中度组9例，重度组3例；肾积水伴有双侧结石者8例，伴有单侧结石者9例，无结石者8例；患儿肾脏功能均在正常范围。
4年后随访发现肾积水20例(单侧14例、双侧6例)集合系统分离消失，5例(双侧转为单侧1例、单侧3例、双侧1例)均较4年前分离减小并均为轻度组；结石12例(单侧7例、双侧5例)消失，5例(双侧转为单侧1例、单侧2例、双侧2例)均较4年前相比有所减小。4年来肾积水与结石变化情况，见表1。
肾积水组患儿4年来肾积水与结石变化比较(例数)
肾积水组患儿4年来肾积水与结石变化比较(例数)
| 时间 | 肾积水例数(是/否) | P值 | 结石例数(是/否) | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 2008年 | 25/0 | 17/8 | |||
| 2009年 | 18/7a | <0.001 | 9/16b | 14.092 | 0.003 |
| 2010年 | 16/9ac | 7/18bd | |||
| 2012年 | 5/20ace | 5/20df |
注：与2008年肾积水例数比较，aP＝0.01；与2009年比较，cP＝0.01；与2010年比较，eP＝0.01。与2008年结石例数比较，bP<0.05；与2009年比较，dP<0.05；与2010年比较，fP<0.05。肾积水例数的比较采用Fisher's精确概率法
肾积水组和健康对照组儿童生长发育情况参数比较，见表2。
健康对照组与肾积水组儿童发育情况比较
健康对照组与肾积水组儿童发育情况比较
| 组别 | 性别(男/女，例) | 随访时年龄(个月， ±s) | 身高(正常/偏高/偏低，例) | 体质量(正常/偏高/偏低，例) | 补钙情况(有/无，例) |
|---|---|---|---|---|---|
| 健康对照组 | 17/13 | 69.30±12.27 | 11/17/2 | 14/15/1 | 13/17 |
| 肾积水组 | 15/10 | 67.60±17.22 | 8/14/3 | 5/17/3 | 14/11 |
| χ2/t值 | 0.062 | 0.426 | 0.875 | ||
| P值 | 0.803 | 0.672 | 0.847a | 0.093a | 0.349 |
a采用Fisher's精确概率法
近年来，关于三聚氰胺导致婴幼儿泌尿系结石和积水的诊断、治疗及其短期预后与转归随访的论文虽然较多[12]，对三聚氰胺所引起的泌尿系结石和肾积水4年后情况的后续观察及随访文章鲜见报道。对于三聚氰胺能否引起婴幼儿生长发育及泌尿系肿瘤等严重并发症的关注较多，但是预后及转归的预测因素仍不清楚。本研究之所以选择三聚氰胺合并肾积水的患儿进行随访是因为该类患儿临床症状多数较重，最有可能产生长期不良后果。本研究随访了25例因服用三聚氰胺污染奶粉引起的MUS进而导致肾积水的患儿，结果显示出院4年后积水消失率为80%，泌尿系统及身体发育等检查与健康对照组比较差异无统计学意义，提示4年前发生的三聚氰胺奶粉事件对患儿未产生明显的影响。
三聚氰胺是一种三嗪类含氮杂环有机化合物，其是含氨基氰的三聚体，这种物质与体内的代谢产物尿酸结合形成尿酸胺，当尿液浓缩或尿液偏酸时，尿酸胺可析出，成为小结晶或结石。Hau等[13]报道，三聚氰胺对机体的不良反应最常见的是肾毒性。动物实验研究表明，三聚氰胺90%在24 h内通过泌尿系统排出体外，一般不会在体内蓄积中毒；但摄入过量的三聚氰胺会对泌尿系统有影响，即三聚氰胺在摄入动物体内，进入肾细胞后，其与氰尿酸结合形成结晶沉积，从而造成肾结石并堵塞肾小管，而三聚氰胺和三聚氰酸的混合物对导致泌尿系结石和肾脏毒性具有协同效应[14]。Nilubol等[15]研究发现，食用含三聚氰胺饲料的宠物均发生肾衰竭而死亡。其对肾脏的损害主要是三聚氰胺晶体存在于远曲小管中[10]，晶体阻塞肾小管并造成肾小管上皮细胞损伤可导致肾小管重吸收功能障碍，最终导致肾衰竭。
本研究中25例患儿经随访发现20例积水完全消失，其余5例与4年前相比积水程度均减轻；且结石由出院时的17例好转为随访时的5例，并且结石变小。娄安锋等[16]报道三聚氰胺引起的结石多为泥沙样、多发；龙福芝等[17]报道三聚氰胺结石经积极保守治疗易排出体外，能取得良好的疗效。这也是MUS引起的肾积水治疗效果总体来说良好的因素。总的来说，三聚氰胺污染奶粉导致婴幼儿肾积水4年后随访的结果整体来说是好转的。这与朱艳芳等[18]关于三聚氰胺污染奶粉致婴幼儿泌尿系统损害的追踪观察结果相一致，即三聚氰胺污染奶粉对泌尿系统暂未造成影响，随访患儿的肾积水程度治愈率效果良好，未发现病情加重现象。而本研究中5例有肾积水的患儿均为男童，这与Wen等[5]报道的荷尔蒙和尿饱和度影响肾盂积水的形成可能是主要的因素相一致，但此还需要更进一步的研究证实。
本结果显示，停用三聚氰胺污染奶粉的婴幼儿4年后体检未发现泌尿系统有实质性占位，同时泌尿系统亦无明显临床症状；患儿家长诉与其他健康同龄儿童相比也无明显异常表现，这与Sun等[19]研究的结论一致，推测可能为污染奶粉中三聚氰胺含量相对较低或婴幼儿服用时间较短所致；提示曾受污染的三聚氰胺奶粉截至目前对患儿泌尿系统形态和功能无明显影响。本研究的重点是三聚氰胺污染奶粉所致婴幼儿肾积水对小儿泌尿系统及生长发育情况尤其是对形态方面的长期影响，主要依据彩色多普列超声形态学检查和血、尿常规等了解肾脏和膀胱情况。结果显示血尿常规检查多在正常范围，故未进行尿沉渣红细胞计数、尿蛋白测定及反映肾小管功能的一些尿酶学检查指标，将来随访时将加入这些指标，对本研究更具有参考价值。
曾有动物研究报道三聚氰胺组大鼠体质量在第14天开始下降，而三聚氰胺对婴幼儿生长发育(身高及体质量)有无影响报道较少[20]。杨黎等[7]曾报道服用三聚氰胺污染奶粉2年后随访分析患儿的身高较健康对照组偏低，体质量较对照组无明显差异，这与常庆龙等[8]报道的结果一致。因为三聚氰胺奶粉营养不足，长期食用含有三聚氰胺奶粉的婴幼儿可能会营养不足而致身高、体质量较正常有所下降。而本研究显示，患儿身高和体质量与健康对照组比较，均未发现明显差异；考虑可能为以下原因：(1)可能为近几年停用三聚氰胺污染奶粉后，患儿增加营养，补充钙剂及增加各种维生素，导致患儿体质量及身高与健康对照组比较无明显差异；(2)统计样本量较小，与健康对照组比较尚未发现明显差异。
综上所述，三聚氰胺污染奶粉导致患儿肾积水治疗效果明显，4年后随访多数患儿有较好的预后与转归，提示由MUS引起的肾积水早期诊断、早期治疗的重要性；但是由于本研究的样本量较少，观察时间较短，因此三聚氰胺污染奶粉对患儿的泌尿系统及生长发育情况的长期影响和是否引起肿瘤的发生仍需进一步随访研究。
