评价同步鼻塞间歇正压通气(SNIPPV)作为气管插管呼吸机撤离后的过渡通气模式，治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)的疗效。
采用单中心、随机对照研究，将胎龄<35周、需应用气管插管机械通气治疗的早产儿67例，在符合拔管指征时，随机分为SNIPPV组(33例)及鼻塞持续正压通气(NCPAP)组(34例)。比较2组患儿的血气分析、拔管失败率及并发症的患病率。
无创通气3 h及12 h血气分析显示，SNIPPV组pa(O2)高于NCPAP组，pa(CO2)低于NCPAP组，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)；拔管后，SNIPPV组低氧血症及高碳酸血症的发生率及拔管失败率均低于NCPAP组(P均<0.05)，呼吸暂停发作频率低于NCPAP组(P＝0.000)；与NCPAP组比较，SNIPPV组机械通气时间较短，氧疗时间较短，差异均有统计学意义(P均<0.05)。
SNIPPV作为拔管后的过渡通气模式，治疗早产儿RDS比NCPAP模式更有优势，可作为气管插管呼吸机撤除后的优先选择。
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同步鼻塞间歇正压通气(SNIPPV)是一种无创通气模式，是在鼻塞持续正压通气(NCPAP)的基础上予同步间歇正压。近年来的研究发现SNIPPV作为初始通气模式治疗早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)切实可行[1,2,3,4]。国外研究显示鼻塞间歇正压通气(NIPPV)作为气管插管呼吸机撤除后的序贯治疗，可降低拔管失败率[5,6,7]。而国内尚缺乏应用SNIPPV对早产儿RDS进行序贯治疗的报道。本研究对收入北京大学第三医院NICU诊断RDS的早产儿，进行随机病例对照试验，评估以SNIPPV作为撤除气管插管呼吸机后的过渡通气模式治疗早产儿RDS的临床疗效。
选取2008年1月至2011年12月收入北京大学第三医院NICU胎龄27～35周早产儿，诊断为RDS(诊断参考《实用新生儿学》第4版[8])，且出生后72 h内应用气管插管机械通气者纳入研究。伴严重先天畸形、早发型脓毒症、严重颅内出血者，仅使用Insure而未使用气管插管机械通气者，均不纳入本研究。本研究均征得家属同意。
查阅随机数字表，将纳入研究的新生儿在符合撤除气管插管呼吸机指征时，随机分为SNIPPV组和NCPAP组。
研究期间入院早产儿1232例，诊断RDS 168例，出生72 h内应用气管插管机械通气者74例，剔除7例(严重先天畸形5例，早发型脓毒症2例)，入选研究对象共67例，SNIPPV组33例，NCPAP组34例。SNIPPV组RDS Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级9例；NCPAP组RDS Ⅱ级5例，Ⅲ级21例，Ⅳ级8例。
采用具有Star sync同步装置的Infant Star 950呼吸机。应用Hudson鼻塞系统(Hudson-RCI，Temecula，CA 92589)，鼻塞型号0～2号；或应用Infantflow新生儿呼吸机鼻罩(美国伟亚医疗系统有限公司生产)保证鼻部密闭。SNIPPV的连接：呼吸机通气模式调至CPAP，同步装置通气模式调至SIMV，应用鼻塞管路连接患儿及呼吸机，并用胶布将同步装置的腹部运动传感器探头固定于患儿腹部。
NCPAP初调模式：呼气末正压为0.49 kPa，吸入氧体积分数(FiO2)为40%；SNIPPV初调模式：呼吸频率15～30次/min，呼气末正压为0.49 kPa，吸气峰压为1.18～1.47 kPa，吸气时间0.3 s，FiO2 40%。
有自主呼吸，FiO2≤30%，吸气峰压≤1.47 kPa，平均呼吸道压(MAP)≤0.69 kPa，pa(O2)≥6.65 kPa，pa(CO2)≤6.65 kPa。
拔管后病情进展(呼吸困难加重)，并符合以下之一者：pH<7.2且pa(CO2)>7.98 kPa；pa(O2)<6.65 kPa；在FiO2>50%时，动脉血氧饱和度(SaO2)<85%；反复呼吸暂停伴心率及氧饱和度下降，应用复苏囊加压吸氧抢救。
观察2组无创通气3 h、12 h血气分析，拔管失败率、机械通气时间、氧疗时间、每日呼吸暂停次数、住院时间、病死率及并发症的发生情况(包括肺出血、气胸、VAP、BPD、胃食管反流、NEC)。
应用SPSS 16.0软件。计量资料以
±s表示，计数资料以百分比表示，采用t、χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2组患儿出生体质量、胎龄、性别、分娩方式、Apgar评分、产前激素使用、猪肺磷脂剂量及拔管时间差异均无统计学意义，见表1。
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿基本情况比较
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿基本情况比较
| 组别 | 例数 | 出生体质量(g， ±s) | 胎龄(周， ±s) | 男/女(例) | 剖宫产[例(%)] | 1 min Apgar评分(分， ±s) | 5 min Apgar评分(分， ±s) | 产前激素使用[例(%)] | 猪肺磷脂剂量(mg/kg) | 拔管时间(h， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SNIPPV组 | 33 | 1318.33±224.31 | 29.90±1.48 | 18/15 | 16(48.5) | 7.42±1.32 | 8.85±0.57 | 24(72.7) | 134.59±47.53 | 104.64±10.42 |
| NCPAP组 | 34 | 1365.59±303.45 | 29.88±1.62 | 20/14 | 14(41.2) | 7.12±1.59 | 8.76±0.74 | 27(79.4) | 153.65±64.54 | 101.38±13.12 |
| t/χ2值 | －0.723 | 0.038 | 0.125 | 0.362 | 0.519 | 0.856 | 0.412 | －1.371 | 1.122 | |
| P值 | 0.472 | 0.969 | 0.807 | 0.627 | 0.605 | 0.395 | 0.521 | 0.175 | 0.266 |
结果见表2。
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿血气分析比较(
±s)
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿血气分析比较(±s)
| 组别 | 例数 | 拔管前血气分析 | 鼻塞式通气后3 h血气分析 | 鼻塞式通气后12 h血气分析 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| pH | pa(O2)(mm Hg) | pa(CO2)(mm Hg) | SaO2(%) | pH | pa(O2)(mm Hg) | pa(CO2)(mm Hg) | SaO2(%) | pH | pa(O2)(mm Hg) | pa(CO2)(mm Hg) | SaO2(%) | ||
| SNIPPV组 | 33 | 7.34±0.05 | 65.15±4.77 | 43.67±5.07 | 91.27±2.38 | 7.34±0.04 | 62.58±4.83 | 45.48±4.85 | 90.91±2.69 | 7.31±0.04 | 64.94±8.54 | 47.97±7.53 | 91.33±3.33 |
| NCPAP组 | 34 | 7.35±0.05 | 63.94±2.59 | 44.03±2.97 | 91.85±2.44 | 7.32±0.05 | 58.06±5.30 | 49.09±4.43 | 88.91±2.61 | 7.29±0.05 | 53.65±6.99 | 52.68±8.41 | 88.73±3.51 |
| t值 | －0.615 | 1.295 | －0.359 | －0.986 | 1.75 | 3.642 | －3.176 | 3.088 | 1.472 | 5.930 | －2.412 | 3.105 | |
| P值 | 0.541 | 0.200 | 0.721 | 0.328 | 0.085 | 0.001 | 0.002 | 0.003 | 0.146 | 0.000 | 0.019 | 0.003 | |
注：1 mm Hg＝0.133 kPa
拔管后SNIPPV组低氧血症及高碳酸血症发生率及拔管失败率均低于NCPAP组，呼吸暂停发作频率较低，机械通气时间较短、氧疗时间较短，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿疗效比较
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿疗效比较
| 组别 | 例数 | 拔管后低氧血症[例(%)] | 拔管后高碳酸血症[例(%)] | 拔管失败率[例(%)] | 呼吸暂停(次/d， ±s) | 机械通气时间(h， ±s) | 氧疗时间(d， ±s) | 住院时间(d， ±s) | 病死率[例(%)] |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SNIPPV组 | 33 | 2(6.1) | 5(15.2) | 4(12.1) | 1.33±0.20 | 101.33±24.06 | 22.25±7.10 | 38.91±12.42 | 2(6.1) |
| NCPAP组 | 34 | 9(26.5) | 14(41.2) | 12(35.3) | 2.97±0.27 | 120.15±45.55 | 26.71±8.23 | 42.09±14.56 | 5(14.7) |
| t/χ2值 | 5.084 | 5.583 | 4.947 | －4.925 | －2.104 | －2.422 | －0.960 | 1.338 | |
| P值 | 0.024 | 0.018 | 0.026 | 0.000 | 0.039 | 0.018 | 0.340 | 0.247 |
2组呼吸系统及消化系统并发症发生率比较差异均无统计学意义，见表4。
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿并发症[例(%)]
SNIPPV组与NCPAP组RDS早产儿并发症[例(%)]
| 组别 | 例数 | 肺出血 | 气胸 | VAP | BPD | 胃食管反流 | NEC |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SNIPPV组 | 33 | 2(6.1) | 1(3.0) | 3(9.1) | 4(12.1) | 7(21.2) | 0(0) |
| NCPAP组 | 34 | 3(8.8) | 0(0) | 6(17.6) | 7(20.6) | 8(23.5) | 1(2.9) |
| χ2值 | 0.185 | 1.046 | 1.054 | 0.875 | 0.052 | 0.985 | |
| P值 | 0.667 | 0.306 | 0.305 | 0.350 | 0.820 | 0.321 |
RDS是导致早产儿死亡的主要疾病之一。肺表面活性物质和机械通气的应用，降低了RDS的患病率及病死率[9]，但气管插管机械通气导致肺损伤、声带损伤、气胸和肺部感染的风险不容忽视。欧洲新生儿RDS防治指南中提倡尽量缩短机械通气使用时间以减少肺损伤，应优先考虑使用NCPAP或NIPPV[10]。NIPPV近10年来开始在发达国家的新生儿病房中应用，并逐渐推广，已得到很多新生儿专家的认可。NIPPV与NCPAP类似，均不需要气管插管，而是通过鼻塞或鼻咽导管辅助呼吸。NIPPV不仅提供持续呼吸道正压，还依据设定的通气频率与峰压予间歇正压，SNIPPV则在NIPPV的基础上应用同步装置予与患儿自主呼吸同步的正压通气。由于给予额外的正压支持，SNIPPV可能比NCPAP更有效[11,12]。国内外近年来的研究显示，SNIPPV作为初始通气模式治疗早产儿RDS，在纠正低氧和高碳酸血症方面较NCPAP模式有效，可降低气管插管机械通气的使用[1,2,3,4]。此外，部分研究还采用特殊模式的NIPPV，如双水平正压通气作为初始治疗，也有较好效果[13,14]。但对于病情进展伴有呼吸衰竭者，仍需机械通气以提高存活率。为尽量缩短机械通气时间，国外研究显示以NIPPV作为拔管后的过渡通气模式，与NCPAP模式比较，可降低拔管失败率和BPD患病率[5,6,7]，而国内尚缺乏以SNIPPV作为拔管后的过渡通气模式，治疗早产儿RDS的临床研究。
本研究发现在撤除气管插管呼吸机后，应用SNIPPV作为过渡通气模式，与NCPAP模式比较，应用3 h、12 h pa(O2)较高，pa(CO2)较低，动脉血氧饱和度较高，低氧血症、高碳酸血症的发生率、呼吸暂停频率及拔管失败率均低于NCPAP组。提示SNIPPV作为治疗早产儿RDS撤除气管插管呼吸机后的过渡通气模式是可行的，较NCPAP模式更有效，与国外研究一致[5,6,7]。最近的研究显示，SNIPPV较NCPAP可减轻呼吸窘迫患儿的用力吸气，并且由于间歇予鼻咽部较高的正压，可促进上部呼吸道扩张，SNIPPV在NCPAP的基础上额外的峰压设计降低了早产儿呼吸肌做功，可增加潮气量和每分通气量，提高MAP，提高肺容量和支持肺泡扩张，增加气体交换[11,15]。因此，SNIPPV不论作为初始通气模式还是气管插管呼吸机撤除后的序贯治疗，均较NCPAP更有效。
本研究显示，SNIPPV组较NCPAP组机械通气时间及氧疗时间均较短，这与SNIPPV组拔管失败率低密切相关。较短的机械通气时间可减少与有创通气相关的肺损伤和氧中毒，降低VAP、脓毒症、BPD等的发生。本研究SNIPPV组呼吸机相关肺炎、BPD患病率及病死率均低于NCPAP组，但差异无统计学意义，这可能与研究对象例数较少有关，仍需大样本的临床研究以证实。
SNIPPV及NCPAP由于跨肺压力增加，可导致肺过度膨胀，需警惕气胸的可能。本研究显示，2组气胸的发生率无显著差异。无创通气可能出现的消化系统并发症如胃肠道扩张、喂养困难及消化道穿孔的风险一直是学者们关注的问题。本研究显示SNIPPV组与NCPAP组比较，2组间胃食管反流、NEC的发生率差异均无统计学意义，无停止肠内喂养或消化道穿孔的病例出现，提示SNIPPV对消化系统的不良反应与NCPAP接近，与国外研究一致[7]。
