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急性间质性肺炎(AIP)是儿童特发性间质性肺疾病中的罕见类型，以起病快、进展迅速为特点，预后极差[1]。目前有关AIP的确切病因及发病机制尚不清楚。儿童AIP临床上相当罕见，尤其是婴儿，易漏诊或误诊。为进一步提高对婴儿AIP的认识和诊断水平，现将广东省人民医院PICU 2012年2月收治的1例婴儿AIP病例结合文献进行报道。
患儿，男，2个月，因反复咳嗽、气促1个月于2012年2月入住广东省人民医院PICU。患儿为第2胎第2产，孕40周顺产出生，出生体质量3.1 kg；母亲在孕早期患上呼吸道感染，未服药治疗；既往体健，无湿疹史及过敏史；否认哮喘及变应性疾病、风湿性疾病家族史；按时预防接种，无结核接触史。
1个月前无明显诱因出现咳嗽，症状进行性加重，咳嗽剧烈，呈连续性和刺激性干咳，伴唇周发绀、脸色苍白，曾在外院住院治疗，诊断：支气管肺炎。先后使用青霉素、红霉素、头孢孟多等抗感染药物及氨溴索、布地奈德雾化吸入等治疗，症状无好转，频繁出现阵发性连声咳嗽，难以缓解，咳嗽剧烈常导致呕奶、发绀，遂转入广东省人民医院。入院查体：体温37.8 ℃，呼吸64次/min，心率196次/min，血压11.07/6.40 kPa，体质量4.6 kg。神志清楚，精神疲倦，颜面及上胸部散在针尖样出血点，鼻翼煽动，轻度三凹征，口周轻度发绀，皮肤无黄染、瘀斑，全身浅表淋巴结不大，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及细湿啰音及哮鸣音，心律齐，心音有力，未闻及病理性心脏杂音。
血常规和尿、便常规及肝肾功能未见异常；CRP 1.3 mg/L, ESR 7 mm/(1 h)，降钙素原150 μg/L，1，3-β-D试验检测10 μg/L。
入院时动脉血pH 7.41，动脉氧分压[pa(O2)]6.0 kPa，动脉二氧化碳分压[pa(CO2)]4.4 kPa，乳酸2.5 mmol/L。
呼吸道分泌物和外周血细菌、真菌培养阴性；EB病毒抗体，呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫抗体，肺炎支原体抗体，结核抗体检测均为阴性。
类风湿因子正常，补体C3、C4及IgG、IgM、IgA均正常，抗磷脂综合征指标阴性；入院时抗双链DNA抗体159.9×103 IU/L，3 d后复查为122.4 ×103 IU/L。
轻度呼吸道黏膜炎症，呼吸道未见畸形；灌洗液未见含铁血黄素细胞。
X线胸片提示双肺弥散渗出性病变，见图1。胸部螺旋CT平扫＋增强提示双肺对称性斑片状毛玻璃样模糊影，见图2。
注：A：1 d；B：4 d；C：10 d；D：17 d
注：A、B、C为不同冠位
CT引导下行肺活检，肉眼所见：灰白组织，长0.3～0.8 cm，直径0.1 cm。肺组织病理表现为肺泡壁增宽，肺泡上皮增生，立方形，胞质中等，核仁不明显，部分细胞胞质空泡变，肺间质可见炎性细胞浸润，肺泡腔内可见纤维素渗出，未见透明膜、孢子及点状物，无病毒颗粒和病毒包涵体。特殊染色：PAS(－)，六胺银(－)，抗酸(－)，见图3。
入院后予低流量吸氧，经皮氧饱和度(SpaO2)维持在93%～96%，先后经验性使用哌拉西林－他唑巴坦、口服阿奇霉素、头孢吡肟＋万古霉素抗感染，静脉滴注氨溴索及布地奈德、可必特雾化等治疗。入院第4天纤维支气管镜检查提示呼吸道黏膜炎症。X线胸片示双肺弥散渗出性病变加重，见图1。入院第10天气促、呼吸困难加重，出现明显呼吸窘迫症状，SpaO2波动在87%～90%，咳嗽时伴口唇发绀，肺部听诊细湿啰音增多，复查床边胸片提示双肺弥散渗出进行性加重，见图1。改用气管插管机械通气，初始参数设置：吸入氧体积分数(FiO2)80%，呼吸道峰压(PIP)2.5 kPa，呼气末正压通气(PEEP)0.6 kPa，压力支持1.5 kPa, SpaO2维持在90%～95%。入院第10天在CT引导下经皮肺穿刺活检术，手术顺利。病理诊断：(肺)间质性炎症病变，见图3。应用甲泼尼龙2 mg/(kg·d)静脉滴注，1次/d，用药3 d后呼吸困难明显缓解，逐渐下调呼吸机FiO2、PIP、PEEP，复查胸片提示肺部渗出逐渐吸收好转，见图3。然后拔除气管插管改为鼻罩呼吸机辅助呼吸，3 d后脱离呼吸机改为鼻导管低流量吸氧，撤机后激素改为甲泼尼龙1 mg/(kg·d)，静脉滴注，1次/d，3 d后改为泼尼松1 mg/(kg·d)口服，2次/d，7 d后停吸氧，激素总疗程14 d，住院25 d出院。出院时偶有干咳，无呼吸困难，一般情况好，出院后未继续口服激素。出院3个月门诊随访，患儿病情稳定，偶有咳嗽，无气促、呼吸困难，复查胸片示肺部阴影基本吸收；出院5个月电话随访一般情况好，无明显呼吸道症状，体质量增长良好。
AIP最早由Hamman和Rich[2]于1935年报道，此后学者称其为Hamman－Rich综合征[3,4]。1986年Katzenstein等[5]首次提出AIP概念用于描述以起病后迅速出现呼吸衰竭为特征的间质性肺疾病，以区别其他慢性间质性肺炎。国际对儿童间质性肺疾病的真正关注始于2004年，着手开展多中心的临床科学研究，以建立合乎儿童的分类并改善治疗[6]。目前国内外有关儿童AIP的报道甚少[7,8]。特别是婴儿AIP由于难以开展肺活检，至今尚未见报道。本病呈进行性发展，少数表现为呼吸困难急性发作，症状与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相似，并快速进展为重型呼吸衰竭。多数AIP呈慢性临床经过，表现为隐匿或亚急性发病。本病预后极差，多死于严重呼吸衰竭或右心衰竭，病死率高达70%[9]。存活者中部分痊愈，部分可复发[10]，少数表现为持续性慢性间质性肺疾病(CILD)[11]，但也有随访3～11年而未见复发或CILD[12]。
AIP强调临床－放射－病理学诊断(elinico-radiologic-patholo-gic diagnosis，CRP诊断)的综合分析[13]，检查主要包括非侵入性(胸片、CT)和侵入性手段(支气管肺泡灌洗液检查、经支气管活检、外科活检)等[14]，确诊及分类需肺组织病理学检查，并排除其他实质性肺疾病。临床上，AIP与ARDS相似，但AIP发病缺乏诱因，被认为是特发性的ARDS，无多器官受累，预后亦更差。Kang等[15]对26例ARDS患者行肺活检，结果3例确诊为AIP。因此，对不明原因的ARDS，应考虑为AIP[16]，若有条件可行肺活检鉴别诊断。本例患儿治疗效果明显，推测与病理改变仍处于渗出阶段密切关系。而患儿此时病程已近6周，根据儿童AIP的病理改变分为渗出期(起病后1～2周)和增殖期(2～3周)，提示婴儿AIP与儿童发病经过及肺组织病理演进过程有不同的年龄特点。经CT引导行肺活检获得特异性诊断的比例较其他技术低[17]，但该技术在儿童并发症少，安全性较好[18]，对确诊有困难的患儿更具现实意义。
目前对于AIP尚缺乏有效和规范的治疗方法，主要是早期氧疗和机械通气，改善低氧血症。当炎症发展至晚期，出现显著纤维化，药物很难逆转其自然病程。长时程应用激素虽可持久抑制炎性反应，但仍持续存在亚临床肺损伤[19]。关于激素的使用方法，目前尚无统一的标准，但均认为干预越早效果越好，且为改善预后的关键，具体剂量文献报道不一[20]。总之，40%～65%的AIP患儿有望经GC治疗获得良好的疗效[21]。激素治疗无效的难治性AIP，可考虑行肺移植手术[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]。
