探讨经膀胱测定腹腔内压力(IAP)在儿童中运用时的最佳膀胱预灌注量，为临床测量提供更准确的IAP值。
通过对不同年龄儿童腹腔镜手术时的直接IAP与分别向膀胱预注入1 mL/kg和25 mL 9 g/L盐水后的经膀胱间接IAP的对比，提出儿童最佳膀胱预灌注量。
21例需要行腹腔镜手术的患儿接受此研究。健康儿童经膀胱IAP值为0.40～6.69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，膀胱压与实际腹腔压呈直线正相关性。1 mL/kg灌注量的回归方程为Y＝2.869＋0.706X(r＝0.835，R2＝0.698)，25 mL灌注量的回归方程为Y＝3.734＋0.735X(r＝0.796，R2＝0.633)，2组回归方程斜率比较差异无统计学意义(P＝0.275)。其中16例(76.2%)经膀胱间接IAP较直接IAP高，5例(23.8%)低。IAP与心率变化危险度的受试者工作特征(ROC)曲线下面积为0.863，IAP与呼吸变化危险度的ROC曲线下面积为0.845。
经膀胱间接IAP测定能较准确反映儿童腹腔内实际压力的变化，1 mL/kg和25 mL膀胱灌注量差异无统计学意义，1 mL/kg的膀胱预灌注量相关性较25 mL高。儿童腹腔高压为直接IAP≥9 mm Hg。
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近十几年来，从动物实验到临床研究对腹腔内压力(IAP)增高引起的心血管、呼吸、肾、胃肠、肝及颅内神经系统等病理生理改变、影响有了进一步的认识和了解。方便、准确的IAP测定对及时发现和处理这种危害就显得尤为重要。测量IAP的方法有经腹直接穿刺测量和经胃、直肠、下腔静脉、膀胱等间接测量，经腹直接测量准确但具有创伤性、出血、感染等并发症，临床工作中不能广泛开展。目前金标准为经膀胱间接IAP测定。此方法中IAP的准确传导需要膀胱内适当的9 g/L盐水作为传播媒介通过尿管传导：灌注过量的9 g/L盐水，导致膀胱过度充盈，逼尿肌收缩，错误的提高IAP的测量结果；灌注太少的9 g/L盐水，膀胱壁的顺应性差，减低测量结果。在成人常用的灌注量由100 mL到50 mL再到目前公认的25 mL。在儿童国内外对此确切研究甚少，仅推荐体质量<25 kg按1 mL/kg，>25 kg按成人标准，那么在儿童此测量方法相关性如何？2种灌注量有无差异？本研究对此进行了初步探讨，为此方法在儿科临床中的运用提供理论依据。
选择2010年1月至2012年1月南京儿童医院普外科需要行腹腔镜下阑尾切除或腹腔镜辅助腹股沟疝修补术的患儿(单纯性阑尾炎、腹股沟疝这2种病对腹腔污染、干扰小，可等同健康儿童)，且体质量<25 kg，无神经源性膀胱功能障碍。研究经南京儿童医院伦理委员会批准，术前告知家长并签署知情同意书。
患儿仰卧位，留置导尿管，连接3通管，再接压力换能器(雅培压力传感器42584)接心电监护仪，校零(零点位于患儿腋中线)，排空膀胱后分别按1 mL/kg和25 mL 9 g/L盐水注入膀胱，此时IAP通过膀胱壁传导到膀胱内的9 g/L盐水，再经过压力换能器在心电监护仪上显示。在呼气末测量的值为经膀胱IAP值。每例患儿未麻醉前向膀胱灌注1 mL/kg 9 g/L盐水测定正常值，然后实施全麻，氯胺酮2 mg/kg，未用任何肌松药。按正常手术步骤消毒、铺单，于脐部置穿刺针进二氧化碳(CO2)，测得直接IAP。调节进气压(直接IAP)(CO2气腹系统Storz electronic endoflator 264305 20)为2 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)、4 mm Hg、6 mm Hg、8 mm Hg、10 mm Hg、12 mm Hg、14 mm Hg，测得对应的膀胱压(间接IAP)。每例患儿按1 mL/kg和25 mL灌注量分别测量，每次测量后间隔1 min。每位患儿测量约需30 min，术中同时记录心率和呼吸的变化。
应用SPSS 16.0软件，计量资料采用
±s表示，膀胱压与实际IAP变化用简单线性回归方法分析，腹腔高压(IAH)的诊断通过心率或呼吸变化的敏感性和特异性的受试者工作特征(ROC)曲线下面积判定，P<0.05为差异有统计学意义。
21例腹腔镜手术患者纳入本研究，男17例，女4例；年龄(3.6±1.3)岁；体质量(14±3.5) kg。手术包括腹腔镜下阑尾切除术13例，腹腔镜下腹股沟疝修补术8例。
健康儿童经膀胱IAP值为0.40～6.69 mm Hg，伴随IAP的增加，膀胱压也逐步上升，无论1 mL/kg或25 mL 9 g/L盐水灌注量，膀胱压与实际IAP均呈直线正相关，见图1、图2，回归方程分别为Y＝2.869＋0.706X(r＝0.835，R2＝0.698)和Y＝3.734＋0.735X(r＝0.796，R2＝0.633)，2组回归方程斜率比较差异无统计学意义(P＝0.275)。其中16例(76.2%)经膀胱间接IAP较直接IAP高，5例(23.8%)低。
腹腔是由腹膜、后腹膜、间位器官组成的单腔室，内有胃、肠、肝等消化器官。正常腹腔内具有一定的压力，成人IAP为0～5 mm Hg。危重患者的正常IAP为5～7 mm Hg。IAP随着呼吸周期、体位及腹腔内外脏器病理生理的变化而变化。早在1858年Hamernik就提出IAP的重要性，但由于认识不足和测量方法的问题一直未能广泛、常规开展。近些年来由于严重的创伤、腹部大手术、腹腔镜操作过度充气或大量液体复苏等引起的IAH及其严重后果——腹腔间隔室综合征(ACS)逐渐成为关注的热点。这种内、外科领域常见、危害极大的危重征象直接或间接影响机体的呼吸、循环、消化、泌尿、神经等系统，常常使病情加重，甚至成为引起多器官功能不全综合征的主要原因，更有研究发现IAH会导致生殖细胞凋亡[1]，有学者还假设先兆子
[2]是继发于IAH，还有学者在动物实验中发现IAH对孕兔宫内的胎兔泌尿系统发育有影响[3]。Cheatham等[4]多中心研究发现IAH的流行病学高达46%。准确的IAP测量是诊断和处理IAH与ACS的前提，对危重患者的发现、认识、判别是非常有用的[5]，等发生ACS再去处理及手术减压就太迟了[6]，错误的测量不仅延误了处理，而且带来一些非必需的操作。De Keulenaer等[7]研究认为经股静脉测量不能替代经膀胱测量IAP，仅在IAP>20 mm Hg才有相关性。经胃、直肠的间接测量方便、安全，但准确性、敏感度各不相同。最近还有更简单的经腹壁测量的方法[8,9]，尚待进一步研究。目前公认1984年Kron提出的经膀胱测量IAP，其作为一种简单、方便、相关性好、低成本的方法得以在成人广泛运用。并在此基础上对IAH和ACS的流行病学、病理生理、治疗管理等有了大量的积累[10,11]。
膀胱作为腹腔间位器官，具有较好的压力传导性。腹腔压力由膀胱内的9 g/L盐水通过尿管传导。外科手术、ICU患者一般均需留置导尿记录尿量，未给患者增加痛苦。影响经膀胱IAP测定的因素包括患者呼吸、机械通气、体位、膀胱灌注量等，Yi等[12]对10°、20°、30°、45°仰卧位测量的IAP与0°比较均有差异，尤其是30°、45°IAP明显增高。灌注不同温度的9 g/L盐水，灌注室温测得的IAP较灌注体温的高，认为可能是与逼尿肌收缩有关，推荐灌注等同体温的9 g/L盐水。2004年第2次世界ACS大会指南统一规定了成人的测量要求：应以mm Hg为单位，测量时患者完全仰卧位，以腋中线为"0"点，腹肌松弛，在患者呼气末测定。成人通过向膀胱内灌注最大量为25 mL无菌9 g/L盐水进行测量。儿童推荐体质量<25 kg按1 mL/kg，>25 kg按成人标准。查阅文献发现儿童在这方面的研究不多，所以指南仅推荐了儿童测量时的灌注量。国内未见对儿童灌注量的研究，仅有的几篇应用方面的文献还是参考成人既往50 mL或100 mL膀胱灌注量的研究成果。对于体位、零点、呼吸儿童可参考成人，但儿童的膀胱容量和成人是有差别的。那么此方法在儿童的最佳灌注量是多少？相关性如何？实际IAP和经膀胱间接测量的结果差异如何？
成人对灌注量的研究从10 mL到250 mL，有学者甚至认为2 mL灌注量就足够。对儿童灌注量的研究认为应为3～50 mL，有学者认为不管体质量如何，6 mL为儿童最佳灌注量。Davis等[13]对儿童通过腹膜透析管的直接测压和经膀胱分别注入0、1、3、5 mL/kg 9 g/L盐水，发现1 mL/kg灌注量最准确，同时发现未注入9 g/L盐水的膀胱和经胃测IAP非常不准确。由于此方法有直接测量的对比而被指南采用，Kimball等[14]对18例成人ICU患者分别灌注10、20、30、40、50、60 mL，经比较未见明显差异，当灌注量由10～20 mL增加到50 mL时，仅有4.78%的患者测量结果会增加5 mm Hg，为避免这些，认为10～30 mL的灌注量较合适。本研究通过21例腹腔镜手术时腹腔的直接测压和经膀胱间接测压的对比，同时通过注入CO2动态改变IAP测量对应的经膀胱压。研究发现儿童膀胱压与实际IAP呈直线正相关性，膀胱压能准确反应腹腔的实际压力。1 mL/kg和25 mL灌注量的2组回归方程斜率比较差异无统计学意义(P＝0.275)，1 mL/kg的相关性更高，这与Kimball等[14]对成人的研究类似。经膀胱IAP并不一定较实际IAP高，本研究的21例中有16例(76.2%)经膀胱间接IAP较直接IAP高，5例(23.8%)低，由于病例数少未行统计学分析。
随着IAP的增高，机体的心血管、肺功能、胃肠功能、肾功能、肝功能、神经系统等受到影响。这些影响发生的机制目前认为主要与膈肌抬高、血管渗漏、缺血再灌注损伤、血管活性物质释放以及氧自由基等综合因素有关。在成人认为持续或反复的IAP病理性升高≥12 mm Hg为IAH。持续的IAP>20 mm Hg(伴或不伴腹腔灌注压<60 mm Hg)，并伴有新的器官功能不全/衰竭为ACS。在儿童对IAH、ACS未有明确规定。本研究通过心电监护仪上心率、呼吸的监测发现，随着IAP的增高，心率、呼吸相应变化。按1995年中华医学分会儿科急诊组制定的小儿危重病测评心率、呼吸的诊断指标制作IAP变化的ROC曲线，曲线下面积分别为0.863、0.845。综合考虑灵敏度与特异度，对应心率变化实际IAP为9 mm Hg是诊断IAH的参考值，对应呼吸变化实际IAP为7 mm Hg是诊断IAH的参考值，由于氯胺酮对呼吸有抑制作用，随着IAP增高呼吸增快变化较小。对心率无明显影响，所以综合考虑灵敏度与特异度，儿童IAH的诊断界点为直接IAP≥9 mm Hg。同时结合经膀胱IAP大部分较实际IAP高，所得儿童IAH诊断值和既往研究[15]的10 mm Hg(经膀胱)相近。
本研究不足之处，基础麻醉是否对腹压有明显影响？虽然有运用类似方法研究聚氯乙烯管直接测量IAP的相关性。本研究过程中未使用肌松药，同时实际临床工作中指南规定对IAH和ACS的患者处理可用镇静、镇痛药。1 mL/kg和25 mL膀胱灌注量无统计学差异，那么儿童和成人是否可采用同样的标准？还需要多中心、增加病例数进一步研究。另外术中不能继续加大IAP行进一步测量，以探讨儿童ACS的诊断值。
本研究通过腹腔镜手术中动态注气改变IAP，直接测量和经膀胱间接测量IAP的对比研究。经膀胱间接IAP测定能较准确反映儿童腹腔内实际压力的变化，1 mL/kg和25 mL膀胱灌注量差异无统计学意义，1 mL/kg的膀胱预灌注量相关性较25 mL高。儿童IAH为直接IAP≥9 mm Hg。
