儿童细菌性脑膜炎仍是导致儿童死亡的重要原因，而细菌性脑膜炎所致后遗症也并不少见，细菌性脑膜炎患者出院后至少发生1种后遗症的平均概率为19.9%，包括听力障碍、认知障碍、运动障碍、癫
、视力障碍等，其中听力障碍是最常见的后遗症，多种后遗症可同时存在。入院时患儿的意识水平、惊厥、起病时间>48 h、外周循环衰竭、致病菌为肺炎链球菌是细菌性脑膜炎发生后遗症的公认危险因素。外周血白细胞计数、脑脊液糖及蛋白水平亦与细菌性脑膜炎预后密切相关。入院时低钠血症提示预后不良。男童及激素的应用对细菌性脑膜炎后遗症影响尚无定论。
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细菌性脑膜炎是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症，在婴幼儿较常见。临床以发热、呕吐、头痛、精神改变、脑膜刺激征和脑脊液改变为特征。虽然细菌性脑膜炎的发病率因肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及脑膜炎奈瑟球菌疫苗的应用而有所下降，但美国的数据显示细菌性脑膜炎的病死率及后遗症的发生率并没有因此下降[1]，存活者发生远期后遗症风险高，影响患儿日后的生活质量[2]。目前，尚无评价全球及局部区域因细菌性脑膜炎发生致残性后遗症的相关数据[3]。现对儿童细菌性脑膜炎的后遗症及发生后遗症的危险因素进行综述。因新生儿细菌性脑膜炎的致病病原、潜在的干扰因素如母亲因素、生产因素等均不同于其他年龄段儿童，所以新生儿细菌性脑膜炎不包括在内。
后遗症是指疾病本身已不存在或疾病本身已治愈，但残存着某些影响身体情况的症状和体征[4]。
根据全球疾病负担重点控制项目(Global Burden of Disease-Disease Control Priorities Project，GBD-DCPP)的疾病分类[5]，细菌性脑膜炎后遗症分严重的后遗症(包括意识障碍、双侧听力丧失、运动障碍、癫
、视力障碍、脑积水)，较轻的后遗症(包括行为问题、学习困难、单侧听力丧失、肌张力减低、复视)。多种后遗症并存也可分为严重及较轻2类，具体见表1。
全球疾病负担重点控制项目的疾病定义
全球疾病负担重点控制项目的疾病定义
| 全球疾病负担，严重后遗症 | 非全球疾病负担，较轻后遗症 | |||
|---|---|---|---|---|
| 定义 | ICD编码 | 定义 | ICD编码 | |
| 认知障碍 | 精神发育迟滞，IQ<70 | F70-F79，F06.7 | 学习困难或障碍，IQ>70，或语言障碍 | F06.7，F80.0，F81.0，F81.2，F81.8，F81.9 |
| 惊厥 | 各种形式的惊厥 | G40 | ||
| 听力障碍 | 双侧感音神经性耳聋，听力水平>26 dB | H90.3，H90.5 | 单侧感音神经性耳聋，听力水平>26 dB | H90.4，H90.7 |
| 运动障碍 | 一个或多个肢体痉挛、瘫痪或功能障碍 | G80，G81.1，G82.1，G83.0-G83.3，G24.9，G25.3，G25.5，G25.9 | 单纯肌无力，运动迟缓，共济失调，步态异常，协调功能障碍 | F82，R26-R27 |
| 视力障碍 | 最佳视力<6/12或视野缺损 | H47，H53.4 | 单侧视力障碍，复视，眼球震颤或颅神经受损 | H49-51，H53.0，H53.2，H53.4，H54.4-H54.7 |
| 行为问题 | 任何因脑膜炎所致行为异常 | F90-98 | ||
| 临床异常 | 影响任何日常生活活动的病变，如脑积水 | G91.1，T85.0 | 不影响任何日常生活活动的病变，如轻度脑室扩张 | G91.2 |
| 多种损害 | 至少有2种以上后遗症 | 至少2种以上上述后遗症，或由脑膜炎所致发育迟缓 | ||
注：IQ：智商
一项系统性回顾及Meta分析研究报道，细菌性脑膜炎患者出院后至少发生1种严重后遗症或较轻后遗症的平均概率为19.9%(12.3%～35.3%)，发生至少1种严重后遗症的概率为12.8%(7.2%～21.1%)，至少发生1种较轻后遗症的概率为8.6%(4.4%～15.3%)[3]。最常见的严重后遗症为听力丧失(33.6%)，其次为癫
(12.6%)、运动障碍(11.6%)、意识障碍(9.1%)、脑积水(7.1%)及视力障碍(6.3%)。19.7%的患者有多种后遗症。5岁以下儿童细菌性脑膜炎后遗症的发生率明显高于其他年龄段儿童。在低收入国家如非洲，细菌性脑膜炎后遗症的发生风险是发达国家的近3倍。
文献报道，流感嗜血杆菌是细菌性脑膜炎最常见的病原菌(35.5%)，其次是肺炎链球菌(19.6%)，脑膜炎双球菌(16.4%)，其他病原菌占12.0%[3]。细菌性脑膜炎的平均患病年龄为29个月。肺炎链球菌所致脑膜炎发生至少1种后遗症的平均概率为24.7%，其次为流感嗜血杆菌脑膜炎(9.5%)及脑膜炎双球菌脑膜炎(7.2%)。
听力损害主要指感音神经性耳聋，GBD-DCPP将其分为轻度(单侧听力检测水平>26 dB)和重度(双侧耳聋且听力较好一侧听力水平>26 dB)，而目前我国根据听力检测结果将耳聋分为轻度(26～40 dB)、中度(41～60 dB)、重度(61～80 dB)和极重度(>81 dB)[6]。检测手段为畸变耳声发射、听性脑干反应、瞬态诱发耳声发射[7]、脑干听觉诱发电位、阻抗测听等。据报道，细菌性脑膜炎急性期行头颅增强核磁成像检查可早期发现耳蜗异常，从而预测患儿是否会发生听力损害[8]。
听力损害是细菌性脑膜炎最常见的后遗症，其发生率根据感染病原而异[3]，肺炎链球菌为9.9%，流感嗜血杆菌B型为4.5%，脑膜炎奈瑟球菌4.1%。感音神经性耳聋与症状出现时间长短及抗感染治疗无关[9]，部分患者的听力障碍为可逆性，表现为短暂性听力障碍；而部分患者的听力损害不可逆，呈持久性。因此细菌性脑膜炎治疗后需监测听力，发现听力异常需长期随访，必要时予植入人工耳蜗等治疗，防止发生残疾和残障[10,11]。
听力障碍的发生机制尚不明确，可能的原因为颅内感染直接侵入耳部，导致化脓性迷路炎，从而破坏感觉结构，使听力发生不可逆损害；而血清炎症或毒性所致的迷路炎可导致局部或可逆性的听力损害；亦有其他假说如直接神经纤维破坏、继发性缺血等因素。
全身应用GC对减轻细菌性脑膜炎后听力障碍的作用不肯定[12]，但近期Worsøe等[13]给感染肺炎链球菌脑膜炎的成熟大鼠模型静脉应用GC，在感染后56 d用畸变耳声发射测定感染大鼠听力，提示静脉应用GC可有效降低远期听力损害的发生。
近期，日本一项研究首次提出血清CRP增高是细菌性脑膜炎后发生听力损害的危险因素[14]。
包括各种形式的癫
，其发生率为12.6%[3]，年龄较大儿童的发生率更高[15]。在婴幼儿中，大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、肺炎链球菌及脑膜炎双球菌发生惊厥的概率高于其他病原菌所致的细菌性脑膜炎[14]。
一项包括116例细菌性脑膜炎患儿的文献报道，55例在细菌性脑膜炎急性期出现惊厥，其中44例(80%)出现全身性发作，11例(20%)出现局灶性抽搐。感染控制后，仍有12例患儿出现无热性惊厥，其中1例只发作1次后未再出现惊厥，另外11例发展为癫
。而这11例患儿中，仅4例通过1种抗癫
药(AEDs)有效控制癫
发作(有效控制癫
发作定义为每年发作<2次)，另外6例患儿应用2种以上AEDs仍不能有效控制发作，1例患儿因癫
持续状态而死亡[15]。可见细菌性脑膜炎患儿远期出现惊厥后遗症严重影响生活质量。
细菌性脑膜炎所致的器质性损害，临床常用头颅CT、MRI及超声协助诊断，但头颅影像学异常并不一定均发生惊厥[15]。
婴幼儿主要通过智力筛查来确定该类后遗症，随着患儿年龄增长，此类后遗症更多地被认识，在学龄期更明显，且认知障碍常与其他后遗症共同存在[3]。
认知障碍主要表现为认知速度减慢、精神运动性行为减少，注意力不集中、视觉组织能力及记忆力低下，语言及学习能力受损等。一项回顾性对照研究显示，细菌性脑膜炎患儿IQ虽能在平均范围内，但比正常对照组明显降低，部分细菌性脑膜炎后患儿因智力障碍不能与健康同龄儿童共同学习。语言及学习能力也较正常对照组低，阅读速度明显低于对照组[16]。近期一项肺炎链球菌脑膜炎后遗症的分析显示：患儿的整体智力水平、语言能力、计算能力、生活能力、心理社会功能等明显低于对照组[17]。另一项研究显示，即使在细菌性脑膜炎治愈后7～12年，脑膜炎患儿的IQ仍较正常对照组低，在家里或学校有行为异常，而在细菌性脑膜炎急性期出现惊厥、昏迷、脑室腹腔引流、感音神经性耳聋、视力丧失、偏瘫、共济失调等神经系统并发症的患儿更易出现上述异常。细菌性脑膜炎治愈后12年，患儿的组织能力、问题解决能力、语言流畅性等认知能力仍受损[18]。
运动障碍在低年龄患儿不明显，因年龄越小，发现越困难，但并不少见[19]。轻者表现为肌无力，运动迟缓，共济失调，步态异常，协调力差；重者表现为1个或1个以上的肢体痉挛、瘫痪。
运动障碍常与其他后遗症并存，合并认知障碍的发生率为21.1%，运动障碍并认知障碍、惊厥发生率为8.1%[3]。运动障碍使患儿日后生活质量严重受损。
视力障碍表现为最佳视力<6/12，或有相应的视野缺损，也可表现为单侧视力障碍、复视、眼球震颤、失明或颅内神经功能异常。一项早期的研究显示，儿童皮质性听力损害的病因中，脑膜炎占12%，居第3位[20]。视力障碍的诊断在低年龄儿童较困难，需专科医师行眼科检查协诊。
包括脑积水、硬膜下积液、脑室扩张等[3]，部分器质性损害可引起后遗症并存，如癫
、智力落后等影响日常生活的后遗症，但并不是所有器质性损害均发生后遗症，如轻度脑室扩张可对日常生活无影响。头部影像学检查可协助诊断。
细菌性脑膜炎是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，如能在疾病早期，根据患儿的病史、体征及相关检查结果评价患儿病情，预测后遗症发生，从而进行积极的治疗和早期干预，可减少或减轻后遗症的发生。
既往多项研究报道，入院时患儿的意识水平、惊厥、起病时间>48 h、外周循环衰竭、严重呼吸抑制、致病菌为肺炎链球菌与细菌性脑膜炎病死率及后遗症发生率相关[21,22,23,24,25]。Glasgow评分是常用的评价意识水平的方法。一项包括654例患儿的多中心研究显示，入院时Glasgow评分为12～10分，后遗症风险增加3.67倍(95% CI为1.79～7.53；P<0.001)，评分为9～7分风险增加5.70倍(OR＝4.56，95% CI为1.96～16.57；P＝0.001)，评分≤6时风险增至12.94倍(OR＝4.56，95%CI为2.84～58.92；P<0.001)[25]。惊厥是细菌性脑膜炎急性期常见的表现，是发生后遗症的重要预测因素之一，多篇文献报道入院时出现惊厥是细菌性脑膜炎后遗症的危险因子[26,27,28,29]。起病>48 h对预测病死率及严重神经系统后遗症差异有统计学意义(OR＝3.43，95%CI为1.19～9.88；P＝0.02)。外周循环衰竭常用的评价指标为毛细血管再充盈时间(capillary refi-lling time，CRT)，文献报道CRT>3 s是预后不佳的因素(OR＝5.11，95%CI为1.80～14.54；P<0.002)[25]。对于严重呼吸抑制者，尤其是气管插管患儿预后差(P<0.001)[23,24]。与他致病原或病原不明的细菌性脑膜炎比较，肺炎链球菌为致病菌是后遗症发生的危险因素[21,25,26]。
外周血白细胞计数、脑脊液糖及蛋白水平亦与细菌性脑膜炎预后密切相关。文献报道，外周血白细胞计数<1.5×109/L，无论是单因素还是多因素分析结果均提示预后不佳，脑脊液糖浓度<1.11 mmol/L(20 mg/dL)(OR＝2.56，95%CI为1.27～5.15；P＝0.009)、蛋白>2500 mg/L(OR＝5.52，95%CI为2.42～12.59；P<0.001)也提示预后不良[25]。
年龄小是细菌性脑膜炎预后不良的因素之一[21]，可能的原因是年龄小的患儿免疫系统发育尚不完善，尤其是新生儿及6个月以内婴儿，尽管年龄小的患儿神经修复能力较强，但可能因损伤更多的功能区而导致后遗症发生率较高。但也有文献报道细菌性脑膜炎病死率及后遗症发生率与年龄大小无关[25]。
此外，一些研究显示入院时血钠水平低提示预后不良[23,30]，可能由于严重的低钠血症使中枢神经系统疾病所致的脑水肿不易逆转，导致严重的神经系统损害甚至死亡，但尚需多中心的临床数据支持。男童是否能预测细菌性脑膜炎后遗症目前尚有争议。有报道称男童提示预后差[21,31]，但至今尚无确切的解释。但另一报道提示性别对预后影响的差异无统计学意义(P＝0.93)[25]。另有一些因素如激素的使用对细菌性脑膜炎预后的影响尚待商榷[30,32]。
总之，儿童细菌性脑膜炎后遗症发生率较高，尤其是听力损害，需临床医师密切观察患儿病情，及时根据病情积极治疗，减少后遗症发生，减轻后遗症严重程度。细菌性脑膜炎患儿需长期随访，并加强功能训练。
