IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病之一，是一组以肾小球系膜区IgA或以IgA为主沉积的临床病理综合征，近年来在儿童中的患病率明显升高，部分患儿最终发展为终末期肾病，对儿童的生活质量及生命造成了严重威胁。本病发病机制尚不清楚，尚无统一治疗方案。现对儿童IgA肾病诊治进展进行总结，以进一步提高临床医师对本病的认识。
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IgA肾病(IgAN)1968年由Berger和Hinglais最先提出[1]，是最常见的原发性肾小球疾病之一[2]，亚洲人群中IgAN占原发性肾小球疾病的30%～35%[3]，在欧洲人群中为30%～40%。研究显示IgAN是美国白种人发病率最高的原发性肾小球疾病[4]。重庆医科大学附属儿童医院对1993年至2007年[5]、2008年至2011年的2次病例统计均显示IgAN患病率明显升高。
IgAN是一组以肾小球系膜区IgA或以IgA为主沉积的临床病理综合征，其主要表现为发作性肉眼血尿和(或)持续性镜下血尿，也可出现蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征及肾功能异常等表现。其诊断主要依靠肾活检。IgAN是一种进展性疾病，研究发现25%～30%的患者20～25年后出现终末期肾病(ESRD)[6]，儿童患者中20%可发展为ESRD[7,8]。现对IgAN的诊治进展进行总结。
目前IgAN的发病机制尚不明确。已知IgA分子主要分为IgA1和IgA2两种亚型，而IgAN患者肾活检发现肾小球系膜区主要为IgA1沉积。现认为可能是IgA1分子的异常糖基化导致IgA1免疫复合物形成并在肾小球系膜区沉积[9,10]，对肾脏造成损伤。同时，细胞内异常信号激活引起的氧化应激反应和先天性免疫失常可能也与IgAN的发病相关[11]。
目前国内儿童IgAN的临床分型主要参照2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童常见肾脏疾病诊治循证指南[12]，儿童原发性IgAN分为7种类型：(1)孤立性血尿型(包括复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型)；(2)孤立性蛋白尿型(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)；(3)血尿和蛋白尿型(24 h尿蛋白定量<50 mg/kg)；(4)急性肾炎型；(5)肾病综合征型；(6)急进性肾炎型；(7)慢性肾炎型。
现多采用Lee氏分级作为儿童原发性IgAN病理分级参照标准：Ⅰ级：绝大多数肾小球正常，偶见轻度系膜增宽(节段)伴/不伴细胞增殖；Ⅱ级：半数以下肾小球局灶节段性系膜增殖或硬化，罕见小的新月体；Ⅲ级：轻至中度弥散性系膜细胞增殖和系膜基质增宽，偶见小新月体和球囊黏连；Ⅳ级：重度弥散性系膜细胞增殖和基质硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体(<45%)：Ⅴ级：病变性质类似Ⅳ级，但更严重，>45%肾小球伴新月体形成。
根据2012最新版"改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)"指南[13]的IgAN诊断标准：免疫组织学特征为肾小球系膜区伴或不伴毛细血管襻IgA或以IgA为主并伴随IgG、IgM、C3沉积的一组疾病，并排除其他疾病所致的肾脏IgA沉积者。同时提出在诊断后应通过起病初期及随访过程中的蛋白尿、血压、GFR动态变化和病理改变特征评估疾病进展风险和协助判断预后。
2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的儿童常见肾脏疾病诊治循证指南[12]认为IgAN的诊断标准：免疫荧光特征为在肾小球系膜区和(或)毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜、SLE、慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者[9,11]。
关于IgAN的治疗目前尚无统一的方案，主要根据临床表现结合病理类型进行综合治疗，根据不同个体选择合适的治疗方案，延缓肾脏损害[14]。
目前多认为仅表现为血尿且肾脏病理为Ⅰ级和Ⅱ级者仅需定期随访，国内有报道应用雷公藤总苷等中药治疗，但其安全性及有效性尚缺乏有效证据。而近年来有学者认为扁桃体切除术可改善反复上呼吸道感染引起的IgAN血尿表现，国外文献也报道该治疗手段能有效减少血尿的发生，对肾脏有一定保护作用[15,16]，尚缺乏多中心大样本的随机对照试验(RCT)的证据，国内应用较少。
主要提倡应用血管转化酶抑制剂(ACEI)治疗伴有轻度[<25 mg/(kg·d)]到中度[25～50 mg/(kg·d)]蛋白尿的患儿。ACEI能有效降低蛋白尿[17,18]。Coppo等[18]通过一项多中心的RCT研究发现，ACEI类药物能缓解蛋白尿并减缓肾脏损害，尤其对伴高血压的患者疗效显著。
对达到肾病综合征蛋白尿标准或肾脏病理Ⅲ级及以上的IgAN：在应用ACEI和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)基础上，加用长程激素联合免疫抑制剂治疗[19,20,21]，用法为泼尼松口服[1.5～2.0 mg/(kg·d)]，4周后可改为隔日给药并减量，总疗程1～2年。免疫抑制剂以霉酚酸酯(MMF)应用较多，国外有2项RCT研究认为MMF对降低蛋白尿有一定作用[22]，同时香港的1项RCT试验认为MMF对降低经肾素-血管紧张素系统(RAS)阻断剂治疗无效的IgAN患者的蛋白尿有一定作用，且能降低血清IgA和IL-6水平[23]。但这些研究均应用于成人，MMF在IgAN患儿中的研究仍相对缺乏。用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、来氟米特及雷公藤总苷等药物治疗IgAN也有报道，但大多数在成人，又缺乏多中心大样本的RCT证据，儿童使用应慎重。
KDIGO建议[13]在经正规ACEI或ARB治疗3～6个月，蛋白尿仍≥1 g/d，且GFR>50 mL/(min·1.73 m2)的情况下，可加用激素治疗，具体用法：泼尼松0.8～1.0 mg/(kg·d)口服2个月后每月减量0.2 mg/(kg·d)，持续4个月；或每月第1、3、5天分别予甲泼尼龙(MP)1 g静脉冲击，以后每日口服泼尼松0.5 mg/(kg·d)，持续6个月[12]。
