了解罹患急性局灶性细菌性肾炎(AFBN)患儿的临床特征，评估其诊治要点，避免漏诊误治。
分析2006年1月至2012年12月深圳市儿童医院收治的12例AFBN患儿临床资料，针对本病的临床特点及诊疗方案进行归纳总结。
本组12例确诊为AFBN的患儿中<1岁7例(58.3%)，首发及主要症状为发热，多缺乏典型的泌尿道定位症状和体征；外周血象、CRP及降钙素原等炎性指标较一般泌尿道感染升高幅度更为明显。5例合并肾盂输尿管扩张，1例合并膀胱输尿管返流。血培养：金黄色葡萄球菌1例，大肠埃希菌2例，表皮葡萄球菌1例。尿培养：大肠埃希菌4例，大肠埃希菌＋粪肠球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，白色假丝酵母菌1例。泌尿系超声：患肾增大，肾实质回声增强或不均匀，肾实质内常可见多个低回声区，边界模糊不清。CT或MRI扫描：患肾实质内典型的楔形病灶或类圆形低灌注区。治疗采用广谱的抗菌治疗，根据药敏试验针对性选择抗生素，疗程14～55 d。11例随访患儿经保守治疗临床治愈。
AFBN患儿中婴儿发病率较高，应高度警惕是否存在泌尿道畸形、肾盂输尿管扩张或VUR等合并症，泌尿系影像学检查是确诊本病的必要手段。最常见病原菌为大肠埃希菌，且耐药现象严重，保守治疗效果良好。
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急性局灶性细菌性肾炎(AFBN)，又称大叶性肾炎，指局限于肾实质的无液化细菌性炎症，是急性肾盂肾炎和肾脓肿的中间演变阶段，因其肾实质炎症范围以"叶"为单位、呈局灶性故而得名。临床表现与急性单纯性肾盂肾炎极为相似，成人病例报道较多，有时会被误诊为肾肿瘤而延误治疗。若治疗不及时可能导致病情恶化继发肾脓肿，或病情迁延形成肾瘢痕[1]。儿科患者临床表现多不典型，既往由于影像学检查手段不够完善等诸多因素的影响，本病在儿科的诊断率相对较低，导致儿科医师对本病的认识普遍不足，漏诊、误诊甚至确诊后治疗不规范的病例并不罕见。另一方面，近年来由于耐药菌株的增多，其发生率有明显增高趋势。为提高大家对本病的警惕性，现将深圳市儿童医院收治的12例AFBN患儿的临床资料分享如下。
2006年1月至2012年12月深圳市儿童医院收治的AFBN患儿12例。男6例，女6例；年龄6个月～11岁，以婴幼儿为主，其中7例<1岁(58.3%)，见表1。
AFBN患儿12例临床资料
AFBN患儿12例临床资料
| 病例 | 性别 | 年龄(岁) | 主诉 | 尿培养 | 住院期间主要抗炎治疗方案 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 女 | 9.5 | 发热40余天，腰痛尿痛1周 | 混合菌群 | 万古霉素＋哌拉西林/他佐巴坦14 d |
| 白色假丝酵母菌 | 伏立康唑55 d | ||||
| 2 | 男 | 0.9 | 发热6 d | 大肠埃希菌 | 美洛西林/舒巴坦＋头孢曲松钠14 d |
| 3 | 男 | 11.0 | 发热腰痛伴尿频尿痛4 d | － | 美洛西林/舒巴坦＋头孢曲松钠＋甲硝唑30 d |
| 4 | 女 | 1.2 | 发热16 d，尿液浑浊10 d | 金黄色葡萄球菌 | 亚胺培南3 d；头孢他啶10 d |
| 利奈唑胺30 d | |||||
| 5 | 男 | 0.8 | 发热伴排尿哭闹3 d | 混合菌群 | 头孢他啶5 d；哌拉西林/他佐巴坦10 d；亚胺培南14 d |
| 6 | 男 | 0.7 | 发热4 d | － | 亚胺培南7 d；万古霉素2 d |
| 利奈唑胺14 d | |||||
| 7 | 女 | 2.5 | 发热3 d | 大肠埃希菌 | 头孢曲松钠21 d；亚胺培南3 d |
| 8 | 女 | 0.7 | 发热5 d，血尿3 d | － | 头孢曲松钠＋哌拉西林/他佐巴坦20 d |
| 9 | 男 | 0.6 | 间断发热3个月余 | 大肠埃希菌 | 头孢他啶10 d |
| 伴尿白细胞升高 | 粪肠球菌 | 利奈唑胺30 d | |||
| 10 | 女 | 3.0 | 发热伴颜面水肿1周 | － | 美罗培南8 d；万古霉素7 d |
| 11 | 女 | 0.7 | 发热咳嗽9 d，尿检异常5 d | 大肠埃希菌 | 美罗培南9 d；头孢哌酮/舒巴坦5 d |
| 12 | 男 | 0.5 | 间断发热1个月余 | 大肠埃希菌 | 头孢甲肟＋哌拉西林/他佐巴坦14 d |
注："－"为无细菌生长
患儿均急性起病，均有不同程度的发热，热程3～45 d，尿频尿痛、排尿时哭闹3例，尿液混浊2例，肉眼血尿1例，腹痛或腰背部疼痛2例，1例伴水肿少尿，无血压升高，患侧肾区叩击痛(＋)2例，6例男童中包茎4例。3例合并肺炎。
尿常规检查：全部病例尿白细胞升高(＋～＋＋＋/HPF)，肉眼血尿1例，镜下血尿8例，轻中度蛋白尿7例。血常规：白细胞总数：(11.4～45.5)×109/L，中性粒细胞：55.2%～92.6%，CRP：34～329 mg/L，降钙素原：1.12～26.80 μg/L，肾功能各项指标正常。体液免疫和淋巴细胞免疫分型检查结果均未提示异常。患儿入院时均行1次血培养及2次尿培养检查，血培养结果：金黄色葡萄球菌1例，大肠埃希菌2例，表皮葡萄球菌1例。尿培养结果：大肠埃希菌4例，大肠埃希菌＋粪肠球菌1例，金黄色葡萄球菌1例，白色假丝酵母菌1例，混合菌群2例。其余病例病原学检查无阳性发现。
12例均行泌尿系彩超，9例行双肾CT平扫＋增强扫描，3例行双肾MRI扫描，静脉肾盂造影2例，膀胱输尿管造影1例。彩超结果：左肾受累5例，右肾受累5例，双肾受累2例。单侧或双侧肾盂输尿管显示扩张者5例。共同特点表现：患肾增大，皮质回声弥散增强，患肾出现大小不等的不均质高回声团，边界模糊，团块中央显示不规则状或楔形低回声区3例，肾盂壁增厚、回声减低，患侧肾周软组织增厚、回声增强4例。患肾血流信号较丰富，肾实质低回声团块内血流信号稀疏。肾脏CT增强扫描报告：患肾增大，不均匀强化，患肾内多发大小不等的楔形或类圆形弱强化灶。肾脏MRI扫描显示：患肾偏大，患肾皮质多发楔形异常信号影，皮髓质界限不清晰。膀胱输尿管造影显示膀胱输尿管反流Ⅳ级1例。
12例中8例在入院前有应用抗生素(以二、三代头孢为主)治疗史，入院后根据患儿具备的高炎性反应特征均予较强的抗炎治疗方案，见表1。一般治疗3 d后根据临床症状的改善程度及细菌培养结果调整用药，对合并真菌感染1例予伏立康唑抗真菌治疗。对无病原学阳性检查结果患儿，用药3～5 d体温未退至正常者在三代头孢的基础上加用万古霉素或利奈唑胺加强抗球菌感染力度，或酌情改用广谱碳青霉烯类抗生素治疗。
12例患儿应用抗生素治疗后体温恢复正常时间2～11 d，多在3～5 d后热退，尿白细胞完全降至正常时间较单纯性泌尿道感染患儿明显延长，多在7～10 d，2例在治疗后尿白细胞反复升高，持续1个月左右尿常规恢复正常。外周血常规恢复正常时间早于尿常规转阴时间，除2例血常规持续升高10～12 d，其余病例均在治疗3～6 d恢复正常。
对于尿培养阳性或治疗效果欠佳者均多次复查尿培养，复查时间选择在抗生素(包括初始方案及调整方案)应用3 d后，停药前3～5 d以及停药后3～7 d。第2次尿培养结果由最初的粪肠球菌转为大肠埃希菌1例，其余病例治疗及停药后尿培养均持续阴性。
抗菌治疗开始后每5～7 d行肾脏超声检查1次，对治疗效果不佳或超声改变不典型者酌情复查CT或MRI扫描。10例在治疗7～14 d病灶缩小50%以上，抗生素应用1个月时超声显示病灶完全消失。1例在治疗55 d时超声检查正常，1例在治疗19 d出院后失访。1例治疗前后典型的影像学改变，见图1。
注：A:治疗前;B:治疗后14 d; C:治疗后30 d
总抗菌疗程14～55 d，部分病例如合并有膀胱输尿管返流等出院后酌情口服低剂量抗生素。
11例随访病例均在停药1周及1个月时复查尿培养及肾脏超声检查，均未见异常。2例合并双侧输尿管扩张及1例膀胱输尿管返流患儿治愈后0.5年内复发泌尿道感染。
AFBN是肾实质的急性局灶性非特异性炎症。其感染途径不外乎血源性感染和尿路逆行感染。发病机制目前尚不完全明确[2]。有学者认为在局部或全身抵抗力下降时，身体其他部位的化脓性感染灶随血运到达肾皮质引起感染[3]。由于小儿身体各器官发育及免疫功能不健全等原因易导致感染扩散，细菌易侵入血循环引发脓毒症。本组4例患儿血培养呈阳性结果，且3例同时合并肺炎，支持血源性感染可能。成人糖尿病、艾滋病或使用免疫抑制剂的患者伴AFBN或肾脓肿的病例时有报道[4]，亦支持以上观点。国外研究亦表明，儿童AFBN半数合并泌尿道畸形，1/3患儿合并有膀胱输尿管返流[5,6]，与国内文献资料似有出入[7]。此差异可能与既往国内对膀胱输尿管返流认识不足，排泄性逆行膀胱输尿管造影检查过少，同时泌尿系影像学检查未纳入泌尿道感染患儿常规检查项目中有关，建议今后对可疑患儿应多开展此类检查，进一步提高对膀胱输尿管返流的诊疗水平，尽可能避免误诊、漏诊。本组约半数病例合并单侧或双侧肾盂输尿管扩张、包茎或膀胱输尿管返流，支持泌尿道逆行感染可能为儿科AFBN患者的主要感染途径的观点。
关于AFBN的病原学特征目前尚无定论。致病菌种类繁多，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌，前者多认为是血行播散的主要致病菌，而后者多与尿路上行感染有关。大肠埃希菌被认为是儿童泌尿道感染最常见的病原菌[7,8,9,10,11]。值得注意的是，本组1例AFBN患儿致病菌为致病力相对较弱的耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，推测可能与小儿泌尿系统解剖及生理发育尚未成熟，局部免疫力相对低下有关。由本组病例临床特点可见，AFBN患儿临床表现多缺乏特异性，发热等全身感染中毒症状几乎为所有AFBN患儿所共有，而成人患者所具备的患侧腰痛、腹痛、间断肉眼血尿及尿急尿频等局部症状在幼儿病患中较少见，这与国内外文献报道一致[5,12]。AFBN患儿体检缺乏明显的定位体征，外周血常规、CRP及降钙素原等炎性指标较一般泌尿道感染升高幅度更为明显，符合急重症细菌性感染的特征。影像学检查在上尿路感染尤其在AFBN的诊断中必不可少[13,14]，其中超声检查因其安全简便、非侵入性，易操作等特点而常作为首选检查手段。总结本组AFBN患儿肾脏超声学特点如下：患侧肾增大，皮髓质分界不清，肾实质回声增强或不均匀，肾实质内常可见多个低回声区，边界模糊不清。CT或MRI扫描可提供更为直观和清晰的病变形态。尤其是增强扫描多可显示肾实质内典型的楔形病灶，为AFBN患者的特征性征象[15,16]，建议尽可能完善可疑病例的肾脏CT或MRI增强扫描。楔形病灶形成的原因是炎性改变沿着肾血管或肾小管在肾实质内呈"放射状"或"扇形"分布[17]。
AFBN的诊断应根据其相关的临床表现、实验室检查和影像学资料综合判断，其中影像学检查是本病诊断的重要手段，主要包括肾脏超声，CT或MRI平扫和增强扫描。对既往有反复泌尿道感染或伴输尿管扩张的病例应尽早行逆行膀胱输尿管造影检查，以免延误对膀胱输尿管返流疾病的诊治。另外必须强调的是，对可疑病例应在抗生素应用前行血培养及尿培养检查，标本留取应规范操作，这对本病的病原学诊断及抗感染方案的制定至关重要。本组5例患儿尿培养未得到可靠的病原学阳性结果，与标本留取操作不规范或应用抗生素后留取尿液标本有关。
诊断AFBN应注意与急性肾盂肾炎、肾肿瘤、肾外伤、肾梗死等疾病相鉴别。一般而言，通过影像学的特征性改变，以及对抗感染治疗反应的差异性，AFBN与上述疾病的鉴别诊断在临床上并不困难。较为困难的是与肾肿瘤继发感染的鉴别。必要时可行肾穿刺活检，通过细胞学检查进行鉴别，但应严格掌握指征，以免因穿刺造成感染扩散。
关于AFBN的治疗，一般以保守治疗为主。确诊后即予静脉滴注广谱抗生素，根据临床疗效和细菌培养结果调整用药，随时监测血、尿常规及肾脏超声检查，定期复查血、尿培养及肾脏CT增强扫描，依据以上检查结果及时调整治疗方案。抗菌疗程不宜过短，本组成功诊治并追访的11例AFBN患儿疗程14～55 d，与文献报道的平均疗程1～2个月一致[7]。值得注意的是抗感染疗程长短个体差异很大，应根据具体病例综合分析评判。停药过早可能导致病情迁延不愈，以至恶化形成肾脓肿或肾周脓肿，而过度延长使用抗生素又会导致菌群失调，耐药菌株的产生或继发真菌感染等恶果。
由于AFBN患儿临床症状极不典型，误诊率较高。有研究表明，AFBN患儿肾瘢痕的形成率远远高于急性肾盂肾炎患儿，且多因素分析显示，AFBN是肾瘢痕形成的独立危险因素[16]。因此，本病的早期诊断及规范化治疗对患儿的预后及肾存活率至关重要。
总结相关病例，本研究提出：(1)在临床实践中，如遇到无明显感染灶的发热患者，伴外周血常规、CRP、降钙素原等炎性指标明显升高，应考虑本病。(2)尽早行尿常规、血培养及尿培养检查。(3)AFBN的确诊主要依靠影像学检查：肾脏超声、肾脏CT或MRI平扫及增强扫描，必要时行逆行膀胱输尿管造影检查。(4)AFBN的治疗关键在于制定规范有效的抗感染治疗方案，并根据病情轻重，细菌毒力和耐药性，以及定期复查的患肾影像学改变及时调整。抗菌疗程不宜过短，平均疗程1～2个月。
需要指出的是，由于本病发病率低的特点，目前病例尚偏少，有待今后进一步扩大样本量进行更为客观地评估。
