目前针对儿童意识水平和脑功能状态的评估方法有限，正确评估有助于预测预后、分级治疗、提高生存质量。常用评分方法有格拉斯哥昏迷量表(GCS)、儿童脑功能分类量表(PCPC)、AVPU反应评级等，此外还有一些新的评分方法出现。这些方法侧重不同，各有利弊，适用于不同的疾病状态。GCS是使用最广泛的昏迷程度评分法，PCPC是评价心肺复苏患儿预后的常用方法，而AVPU简单易行，适用于急诊快速评估。无论采取何种方法，均需动态地进行反复评估，并结合病因细致查体、综合分析，以保证结果的可靠性，必要时可采用多种评分法综合评估。
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正确判断儿童意识水平并对脑功能状态做出恰当的评估，对于正确判断预后、调整治疗、提高患儿生存质量等至关重要。常用的评分方法包括格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)、儿童脑功能分类量表(pediatric cerebral performance category scale，PCPC)、AVPU反应评级(alert，responsive to verbal stimulation，responsive to painful stimulation，unresponsive)等。这些评估方法各有利弊，相互补充，现就常用儿童意识水平及脑功能障碍的评估方法、应用研究现状综述如下。
GCS于1974年由英国人Teasdale和Jennett[1]始创，简单实用，是目前应用最广泛的意识评估法，也是昏迷评分的金标准。GCS最初用于脑外伤昏迷评分，以后扩展到所有昏迷评分，现广泛用于描述多种疾病状态下的神经系统状态和预测预后，如中毒、自发性颅内出血、感染、惊厥发作和肝性脑病等。GCS通过检查患者的睁眼动作、语言反应和运动反应等对其意识障碍程度做出综合评估。满分为15分，8分以下提示意识障碍程度较重，3分为最低分。一般情况下，GCS的评分情况分为3类：15分为大致正常，<8分为昏迷，3分为不可逆脑损害。也有学者认为，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，≤8分为重度昏迷；严重脑外伤患儿≤8分，中度脑外伤患儿9～12分，轻度脑外伤≥13分，并建议GCS≤8分的脑外伤患儿应积极行气管插管[2]。GCS操作起来较为简单，可快速判定昏迷程度，且观察指标统一，不仅对死亡的发生有预示作用，还可对脑功能预后做出判断。但一般要求在脑外伤后6 h再进行GCS评分，主要是为了避免一些临时因素，如乙醇、低氧、低血压、药物等的影响，以免对脑损害的评估过度。同时对脑损伤患者做动态、连续的GCS评分有助于了解脑损伤的程度，并进行适宜的分级诊疗。GCS是连续评估意识状态的首选方法，可发现患者的一些微妙变化趋势[3]。医学工作者还制定了儿童改良GCS评分，见表1。该量表基于不同年龄儿童的发育特点，对其肢体运动、语言及睁眼等反应进行评分，动态观察更有利于准确评估患儿脑功能，并提示预后。研究者认为，使用改良GCS可准确预测严重脑外伤患儿的预后[4]，但由于观察者间信度存在较大差异，使得人们一直就GCS对儿童脑外伤预后预测的可靠性存有质疑。对GCS而言，评估者间的差异似乎更容易出现在对疼痛刺激的运动反应和语言反应的评估方面，改良GCS正是为了解决不同年龄儿童语言能力不同及气管插管患儿的问题应运而生的。儿童GCS的使用应该与年龄相结合，参照成人GCS，尽量实现标准化，避免产生较大的偏差，同时进行动态评估。但没有任何一种量表是可以做出诊断的，正如我们不可能列出只在GCS某一特定值时才会发生的情况。预后好坏取决于病因，而非第一意识水平，意识水平本身对于预后和诊断的功效是有限的，如GCS 6分的高热惊厥患儿其预后优于GCS 10分的脑膜炎球菌脓毒症患儿。但如诊断明确，则意识水平评估有利于判断预后，如脑膜炎球菌脓毒症患儿GCS低于8分是预后不良的标志[3]。
儿童改良GCS评分
儿童改良GCS评分
| 功能测定(最佳语言反应) | 睁眼 | 最佳运动反应 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0～23个月 | 2～5岁 | >5岁 | 评分 | <1岁 | ≥1岁 | 评分 | <1岁 | ≥1岁 | 评分 |
| 微笑，发声 | 适当的单词，短语 | 能定向说话 | 5 | 自发 | 自发 | 4 | 自发 | 服从命令而动 | 6 |
| 哭闹，可安慰 | 词语不当 | 不能定向说话 | 4 | 声音刺激时 | 语言刺激时 | 3 | 因局部疼痛而动 | 因局部疼痛而动 | 5 |
| 持续哭闹，尖叫 | 持续哭闹，尖叫 | 语言不当 | 3 | 疼痛刺激时 | 疼痛刺激时 | 2 | 因痛而屈曲回缩 | 因痛而屈曲回缩 | 4 |
| 呻吟，不安 | 呻吟 | 语言难于理解 | 2 | 刺激后无反应 | 刺激后无反应 | 1 | 因疼痛而呈屈曲反应 | 因疼痛而呈屈曲反应 | 3 |
| 无反应 | 无反应 | 无反应 | 1 | 因疼痛呈伸展反应 | 因疼痛呈伸展反应 | 2 | |||
| 无运动反应 | 无运动反应 | 1 | |||||||
随着多年的临床实践验证，人们认识到GCS的确存在不可回避的缺点：GCS对于植物状态的评定显得较为粗糙，因为植物状态患者的睁眼和觉醒是无关的；15分患者无法进一步鉴别其脑损害的程度，因此建议纳入有无头痛、持续呕吐等临床症状来综合考虑；GCS难以反映极为重要的脑干功能状态；使用镇静剂、肌松剂等干扰意识状态或运动能力的药物会对评分结果产生较大影响；GCS的3个子项权重不一致，难免出现结果偏颇；GCS的语言部分对于气管插管或气管切开、失语患者的评估是欠可靠的；对未经过专门训练的护士或医疗辅助人员而言，GCS评分的难度较大[5,6]; 3岁以下婴幼儿合作困难，评估准确性有待商榷；老年人因反应迟钝，容易出现评分低于实际意识水平的情况；对语言障碍、精神障碍、惊厥发作、听力障碍、视觉异常等患者均较难得出准确结论。
因此，人们在GCS的基础上制订了其他一些评分方法，或建议将GCS同其他简单评分方法相结合进行综合评估。如Diringer和Edwards[7]应用GCS和因斯布鲁克昏迷量表(Innsbruck coma scale，ICS)，观察了84例不同神经系统疾病患者，发现2个评分系统在预计整体预后改善(GCS和ICS校正后均为71%)和病死率(校正后GCS为60%、ICS为56%)方面效果均佳；去掉GCS的语言部分后，对预后判断的准确性有一定提高。他们认为，将临床评分与其他人体结构、生理、功能和影像学数据结合起来可能更有利于判断功能性预后。
值得注意的是，对患者进行GCS评分时，仔细系统的查体、反复评分和严谨密切观察十分必要，特别要区分患者的反应是对刺激本身的反射性反应还是源自于确切知晓后的反应[8]。即便GCS存在种种不尽如人意之处，但仍是对重症监护病房(ICU)患者昏迷程度和脑功能情况进行床旁、反复评估的重要手段，而且其简便性和可重复性等优势远大于其缺陷[9]。
AVPU反应评级是临床应用广泛的一种简易意识状态评估方法，多用于急诊患者的初次评估。AVPU 4个字母分别代表4种不同的意识水平：A：清醒/警醒；V：对声音刺激有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：无任何反应。在急诊室，医护人员均可据此标准对患者的神志做出判断，且无须严格培训，操作简单，花费时间短。患者处于V时，提示存在嗜睡程度的意识障碍，而处于P时，则代表意识障碍程度深。AVPU和GCS是儿童评估意识状态的2种最常用方法。关于AVPU与GCS是如何对应的，也有学者做了相应的临床试验。如Kelly等[10]对1384例中毒患者进行AVPU和GCS评分发现，对应AVPU每一等级的GCS中位数和四分位数差(IQR)分别为15(IQR＝15)，13(IQR＝12～14)，8(IQR＝7～9)和3(IQR＝3)。对护士而言，GCS的操作难度较AVPU大，GCS各级之间有一定的重叠。该研究发现，U级患者均需行气管插管，而插管患者的GCS均低于6分。因此，认为AVPU分级与GCS是相对应的，且AVPU可更为快速地评估大多数中毒患者的意识状态。McNarry和Goldhill[11]也将AVPU与GCS做对比，均由神经科护士执行评分，历时7个月，完成了1020次评估。AVPU各级别所对应的GCS中位数分别为15、13、8、6。对于训练有素的医务工作者而言，AVPU和GCS均具有较好的观察者间信度。AVPU和GCS应常规用于评估患儿的意识水平，而GCS可用于动态监测以后的改变。对于脑外伤患儿，P级意识水平对应的GCS得分约为8分[12]。但AVPU不能完全替代GCS对脑外伤患儿的意识评估。
脑功能分类量表(cerebral performance category，CPC)是心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)中具有可重复性、判断脑功能预后的有效指标，是Ustein指南推荐的评定CPR预后的重要指标[13]。患者的长期和短期预后，如残疾和生活质量均是基于该评分得出的。虽然CPC不够细腻，但简单实用，易于获取并的确能够提供一些重要的信息。Stiell等[14]完成的大型临床研究认为，CPC可以很好地对院外心脏停搏后生存1年患者的生存质量进行分级。CPC对没有或仅有轻度脑损害的患者与中重度损害患者之间能做出较好的区分，但对于那些脑功能较好地生存者则不能很好分级。作者认为，CPC仍然是十分有用的关键的临床研究工具。
PCPC是评估危重患儿尤其是CPR患儿预后的简易方法，也是评估儿童心脏停搏后神经系统恢复情况的常用标准。PCPC从1(正常)到6(脑死亡)共分为6级，随着分值的增加提示脑功能损害加重，见表2[15]。Fiser等[16,17]于1992年开始使用PCPC评估普通儿科重症监护病房(PICU)的患儿，约58%的患儿从PICU出院时，其PCPC得分正常，且该得分与出院后1个月、6个月的心理测试结果相关性良好。Knoester等[18]也认为，虽然评估PICU存活患儿神经系统认知能力的方法有限，但在出院时及出院后连续进行PCPC分级有利于对PICU存活患儿的神经系统预后进行总体评估，并且结果可靠。
PCPC[15]
PCPC[15]
| 分数 | 分级 | 描述 |
|---|---|---|
| 1 | 正常 | 正常：与年龄相匹配的水平；学龄儿童能进入正规学校学习 |
| 2 | 轻度残疾 | 意识：清醒，并能发生与其年龄相匹配的互动；学龄儿童可进入正规学校学习，但可能不能进入与其年龄相符的年级学习；可能存在轻度神经系统功能缺陷 |
| 3 | 中度残疾 | 意识：可独立完成与其年龄相匹配的日常生活；学龄儿童可接受特殊教育和(或)存在学习障碍 |
| 4 | 严重残疾 | 意识：因脑功能损害，日常生活需依赖他人完成 |
| 5 | 昏迷或植物状态 | 非脑死亡标准表现的任何程度的昏迷；无意识，即使表面上是醒着的，但不能知晓周围环境；大脑无反应且皮层无功能(语言刺激不能唤醒)；可能存在某些反射、自发睁眼和睡眠-觉醒循环 |
| 6 | 脑死亡 | 呼吸停止，反射消失和(或)脑电呈静息电位 |
但是即使目前CPC广泛使用，却并未得到可靠性验证。CPC在心智功能方面的权重更大。有文献报道，CPC对于轻中度脑损害的鉴别存在缺陷[19]。CPC似乎难于检测患者微妙的心理和社交功能缺陷，而这对于患者和家庭而言却又十分重要。CPC定义欠清晰，存在主观标准，缺乏涉及心理属性的信息，与残疾和生活质量的长期评价缺乏紧密关联。CPC各级内和各级间存在可变性和重叠性，可能对正常、中度、严重脑功能障碍患者之间的鉴别欠灵敏，可归因于CPC每一级的分级标准，如CPC 2级(中度脑功能障碍)的标准是"有意识的，能够在有庇护的环境中完成兼职工作或独立进行日常生活(穿衣、使用公共交通、准备事物)，可能有偏瘫、惊厥、共济失调、构音障碍、永久的记忆或心理改变" ，这些标准囊括了多种概念，并将这些完全不同的概念"混为一谈" ，使得无法对患者的认知损害或残疾水平做出准确的评估[19]。越来越多的学者达成共识，即复苏后患者出院时单纯使用CPC来评估是不够的，部分标准不适合当前的医院环境[20]。Rittenberger等[20]用图表回顾性分析了2006年1月至2009年12月存活出院的患者，使用CPC、改良兰金量表(modified rankin scale，mRS)和出院后情况进行分析，对评分者内和评分者间信度进行评估，预后好的标准为CPC 1～2级，mRS 0～3分，或出院后回家至需早期康复者。研究回顾了211例患者，CPC和mRS的评分者间信度分别为95.24%(κ＝0.89，P<0.001)和95.24%(κ＝0.90，P<0.001)；使用CPC判定为预后好的患者为44例(20%)，mRS为47例(22%)，而以出院后情况为判定标准时则为129例(61%)；CPC与mRS具有较好的相关性，而二者与出院时情况之间的相关性则较差。作者认为，虽然三者均可对复苏后患者的预后做出评估，但差异较大，因此需要更为精细的方法来做出更为准确的评估。由于缺乏足够的有效性和可靠性，CPC是否能作为CPR后判定预后的金标准尚值得推敲，在缺乏对金标准进行缜密验证的情况下，CPC仅能作为众多评估方法之一，多种方法相结合可能可以实现对患者的完整评估。
为了更好地对患者意识状态进行全面评估，还创建了一些新的评分系统。全面无反应性评分(full outline of unresponsiveness score，FOUR Score，FS)是一个新的昏迷评分法。Wijdicks等[21]基于GCS建立了FS系统。该评分方法包括4个组成部分：睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸。每1项得分为0～4分，最高分为16分，最低分为0分，不包括语言反应。Wijdicks等[21,22,23,24]还报道，FS容易实施，即使患者使用镇静剂、气管插管和机械通气；GCS最低分患者可用FS做进一步区分，FS能提供更多的神经系统细节，对闭锁综合征(只有眼睛可以运动)、植物状态(睁眼但不追物)和脑死亡这些有可能影响医师决策的特殊状态做出甄别；在预测预后方面，FS与GCS功效类似。FS在ICU护士及医师、急诊科医师中均有较好的观察者间信度，可用于普通ICU和急诊室[25]。Gujjar等[24]对100例因疾病导致意识改变的患者进行了FS、GCS和序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分，对比了FS和GCS在神经科主治医师和内科住院医师间的观察者间信度，并比较3种评分系统对出院时和出院3个月预后的评价。结果发现，FS和GCS均具有较好的观察者间信度，FS的观察者间信度最好的为呼吸，最差的为脑干反应。对个体而言，FS和GCS在总体趋势上具有较好相关性。认为FS可用于普通病房意识状态的评估，即使是住院医师也能较好地操作。GCS是3个月预后的独立预测指标，FS是出院时和3个月时病死率的预测指标，神经科主治医师和内科住院医师之间的GCS和FS对预后的预测趋势类似。Cohen[26]比较了儿科患者GCS和FS的观察者间信度，发现FS的观察者间信度(0.951)优于GCS(0.738)，在预后预测方面，FS和GCS均可预测住院期间病死率和不良预后。认为FS是评估神经系统疾病患儿可靠且有效的工具。尽管如此，FS迄今仍未广泛用于临床，尤其是儿科应用更少。
一些简单的评估方法还包括ACDU(alert，confused，drowsy，unresponsive)(A：清醒；C：恍惚；D：昏睡；U：无反应)、简化运动评分(simplified motor score，SMS)等。McNarry和Goldhill[11]对神经科患者的GCS和ACDU评分进行比较发现，GCS对应ACDU各级别的中位数分别为15、13、10、6；通过对比AVPU，作者认为ACDU评分法较AVPU的分布更为平均，可能更有利于识别危重患者意识状态的早期恶化。Gill等[27]通过研究认为，对于创伤或非创伤所致意识障碍患者而言，SMS的评分者间信度最高。此外，一些特定的评分系统，如急性生理和慢性健康状态评价(acute physiology and chronic health evaluation)、多脏器功能不全评分、SOFA也可对患者的神经系统损害及意识状态进行评估，但是这些评分多仅用于ICU。
当前用于儿童意识水平的评估方法有限，GCS仍占据重要位置，床边动态反复评估并尽量规避可能的影响因素是获取准确信息、提示脑功能和预后的重要方法。FS系统可在儿科领域中进行大样本研究，以明确其有效性和可靠性。AVPU仍是当前急诊患儿首次评估的常用简易方法，但难以提供更为详细和精确的信息，对预后也缺乏足够的指导意义。CPR后患儿多使用PCPC法以评估脑功能情况，指导分级治疗，但尚需结合多项指标。临床上还有很多针对脑功能障碍的评分方法，无论采取何种方法，均需动态反复评估。同时必须强调的是，任何评分法均不能代替仔细的神经系统检查，应结合病因、病情等综合分析，必要时可采用多种评分法综合评估以得出更为准确的信息，指导治疗，改善预后。
