血管炎指累及血管壁的一类炎症性疾病，可以为原发性疾病，也可继发于感染、药物或某些自身免疫病，对于机体损伤差异较大，可以轻微到仅出现皮疹，也可引起系统性损伤造成器官功能障碍。从血管炎提出至今，其内涵外延都经历了较大变化，其中最初的超敏性血管炎(hypersensitivity vasculitis )现在已经与药物诱发的血管炎(drug-induced )以及变应性血管炎(allergic vasculitis, AV)混用，他们都有其病理学共性，即主要累及皮肤且表现为白细胞碎裂性血管炎(leukocytoclastic vasculitis，LCV)。LCV为一种病理学血管炎定义，为一组疾病的总称，同样可为原发性，也可继发于感染、药物或某些自身免疫病等。病理特点为主要累及皮肤的中性粒细胞浸润性小血管炎，浸润的中性粒细胞脱颗粒造成血管及组织损伤后，其发生细胞死亡降解、细胞核碎裂并由此形成该病特征改变。当然该病不仅有中性粒细胞浸润，淋巴细胞及肉芽肿同样存在。另外，LCV也不仅仅局限于皮肤，其他任何器官的小血管均可被累及，白细胞核破碎也不仅仅发生于血管周围，同样可发生于中性粒细胞参与炎症发生的其他部位与过程^[1]，本文就病理学定义上的LCV进行阐述。

由于既往LCV的定义较为模糊，其发病率尚不完全清楚。Watts等^[2]报道经活检证实的皮肤血管炎发病率为38.6 /100万，而挪威的一项回顾性分析显示AV的发病率为2.7/100万，西班牙一个研究报道AV的发病率达29.7/100万。一项英国研究采用查珀尔希尔系统性血管炎命名国际会议(CHCC)对LCV的定义认为该病发病率为15.4/100万。男女发病比例大致相当，无季节差异。LCV随着年龄增长，发病率逐渐上升，65～74岁达到顶峰。

LCV的发生系感染、药物激发与免疫复合物、炎性细胞及内皮细胞相互作用的结果。其中皮肤血管系统在针对内源性和外源性抗原刺激反应中起到独一无二的作用。炎症部位毛细血管后微静脉是白细胞黏附、滚动、移出血管的关键部位，且这些部位的血管内皮细胞也表达特异性促凝、抗凝相关分子，同时共表达人类白细胞抗原(HLA)-Ⅱ类分子，提示其在抗原提呈中的作用；另外，内皮细胞表达Toll样受体，CD₃₂分子(FCRⅡa分子，在Ⅲ型超敏反应、免疫复合物清除中发挥作用)，另外表达组胺H1受体，活化后引起血管舒张及血浆物质渗出。

LCV发病的确切机制并不清楚，可能与其他自身免疫性疾病类似，是由于机体遗传背景和环境共同决定的，即自身耐受的打破和外界抗原的刺激。许多学者认为免疫复合物在血管沉积为最初的触发因素，该结论是基于许多病例均发现了血管免疫球蛋白和补体沉积现象，人体及动物实验也提示类似于实验性局部过敏反应(Arthus反应)的病理特征。在抗原过多时，循环抗原抗体复合物最终沉积于血管壁，然后激活补体，产生趋化因子(C_3a，C_5a)趋化中性粒细胞及嗜碱性粒细胞至炎症部位。活化的中性粒细胞表达黏附分子和细胞因子，释放胶原酶和弹性蛋白酶，伴随氧自由基的增多，导致血管壁破坏。同时Gell与Coomb's反应在许多小血管炎中也有报道，其他引起中性粒细胞活化的机制在LCV发病中可能也起到一定作用，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎即为环境因素与T淋巴细胞和B淋巴细胞的反应、ANCA抗体及补体替代途径等免疫活化之间的复杂相互作用引起^[3,4]，这些患者则无免疫复合物在血管壁沉积，ANCA抗体起活化中性粒细胞及内皮细胞的功能，引起内皮损伤和中性粒细胞活化、浸润、迁移等^[5]。

LCV最主要的临床表现为可触及的皮肤紫癜或瘀点，主要分布于下肢、足部，也可见于上肢及手部，但罕见于躯干上半部，而卧床患者可能发生于背部及躯干一侧。其他皮肤表现包括风团、红斑、大疱出血性病变、溃疡及网状青斑等。深在的皮肤溃疡及结节也有罕见报道，而这种表现可能提示了少见的中等血管炎受累^[6,7]。当脏器受累时出现各自脏器功能异常表现。另外，一些特殊的表现形式可能与病因相关，如身体各部位皮疹同时发生则代表可能与感染或药物使用相关。而皮疹间歇反复发作则可见于HSP及其他结缔组织病，慢性持续性皮疹则可能患有恶性肿瘤、冷球蛋白血症或系统性小血管炎。

由于AV以皮肤小血管炎病变为主，且皮肤活检简单易行，无出血、感染等风险，皮肤活检显得非常重要。其意义在于明确是大血管、中等血管还是小血管被累及？炎症的具体性质是什么？血管壁是否有免疫复合物沉积及其种类。当然，仅仅皮肤活检是不够的，同时需结合详细的病史、体格检查及实验室检查做出全面的诊断^[8]。其他器官活检有助于了解是否其他脏器被累及，同时可提供其他有用的信息，如血管炎类型、严重程度及血管炎损害是否可逆等。皮肤活检时机为皮疹发生24～48 h，并同时进行HE染色和直接免疫荧光检查^[9]。若已经取得其他脏器活检证实为系统性血管炎，则可不必再行皮肤活检。

LCV受累血管主要包括小动脉、毛细血管及毛细血管后微静脉，核心特征包括在血管及周围中性粒细胞浸润、活化，白细胞破碎，血管内外纤维素性坏死物质沉积及血管壁上皮细胞及血管周围组织损伤^[8]，皮疹严重病例可见血栓形成^[10]。皮肤活检的阳性发现与皮疹出现的时间与活检时间密切相关。早期表现为点状的毛细血管损害及轻微中性粒细胞浸润和碎裂，后期表现为明显血管壁损害及密集的中性粒细胞浸润和碎裂。随着皮疹的继续发展，淋巴细胞浸润可逐步取代中性粒细胞，且单核细胞也随着皮疹的发展而逐渐出现及变化^[11]。

白细胞碎裂对于血管炎并不具有特异性，仅是中性粒细胞浸润性炎症的一个共同特征，代表粒细胞活化、脱颗粒及死亡的过程。虽然纤维素性坏死经常被提及，但也无明确定义，纤维素物质沉积最早在1962年被Ruiter^[12]用于描述LCV，免疫组织化学提示这种纤维素样物质主要由纤维蛋白组成。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、肾小球性肾炎、皮肤肌炎、结节性多动脉炎患者的活检样本中纤维蛋白研究发现纤维素样物质也是一种不溶性纤维蛋白原衍生物，因此也不具有特异性。

若发现患者有可触性紫癜样皮疹则需判断该皮疹是否由血管炎引起、血管炎的病因及是否有其他脏器功能受损。病史及体格检查需着重明确有无全身性、危及生命的或严重器官功能损害的血管炎；同时尽可能明确病因，如药物、感染、全身性疾病等。患者首次出现可触性紫癜样皮疹时即应进行详细的评估以明确皮肤表现为独立性还是全身性疾病的皮肤表现。尤其需警惕肺部、肾脏、中枢神经系统、胃肠道等易于在全身性血管炎中发展过程中引起不可逆性损伤导致致命性情况的出现。需进行尿检明确肾脏损害，胸部X线除外肺出血以及基础血常规检查明确外周血白细胞、红细胞及血小板数量等。儿童主要是由于HSP引起可触紫癜性皮疹，因此，详细的检查就显得更加重要，以免遗漏引起症状性紫癜的其他重要病因^[13]。

直接免疫荧光可在>92%的活检标本检测到免疫球蛋白沉积^[14]。免疫球蛋白沉积发生在皮疹开始的数小时内，且在48 h内开始被移除和降解，因此，48 h以后的活检标本直接免疫荧光阳性率明显下降^[15]。除HSP为IgA而无其他种类球蛋白的沉积已非常明确外，其他疾病免疫球蛋白沉积种类尚存在争议。近期研究发现IgA沉积对于HSP的特异性>80%，而IgA/IgM同时沉积可见于系统性血管炎、药物相关及特发性血管炎^[16]。当然也有以IgG/IgM为主沉积于血管壁的报道。同时，血管炎中补体C₃的沉积被发现更加普遍且较球蛋白沉积持续时间更长。由于肾活检未发现免疫球蛋白沉积于血管壁，且许多皮肤活检标本也无免疫球蛋白沉积，因而ANCA相关性血管炎被认为是非免疫性的，但也有报道发现在疾病活动期存在免疫球蛋白沉积现象^[17,18]。

LCV患者的治疗主要取决于病因及病变程度。若病因明确，存在感染或隐匿性细菌感染、丙型肝炎或药物引起，则进行对因治疗。若患者为全身性血管炎的一部分，如肉芽肿性血管炎或Churg-Strauss综合征等，则需根据患者病变程度及脏器损害程度采取糖皮质激素及免疫抑制剂联合治疗。目前生物制剂也已经投入使用，如利妥昔单抗使用于ANCA相关血管炎及冷球蛋白血症性血管炎，其他针对IL-6、IL-5的单克隆抗体也正在临床试验中^[19]。复发性皮肤LCV尚无特异性治疗方案，非甾体抗炎药、镇痛药和抗组胺药可用于治疗疾病活动或瘙痒等相关症状，但不改变病情或防止复发。当血管炎性皮疹更加严重时，如呈大疱性、溃疡性或结节状的时候，则需要添加其他作用于中性粒细胞聚集的皮疹部位药物，如秋水仙素、氨苯砜等对部分成人LCV、HSP及荨麻疹性血管炎是有效的^[20,21]。儿童HSP一般为对症治疗及糖皮质激素治疗，若发生肾脏损害，则按照紫癜性肾炎指南综合评价临床表现与肾脏病理后予糖皮质激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂等综合治疗^[22]。

尽管风湿学专家作了极大努力，对包括AV、LCV等在内的各种血管炎命名及分类进行明确，但LCV是一个单独的疾病还是不同小血管炎的皮肤表现仍有待证实，另外由于儿童血管炎的特殊性及研究的相对滞后，在2005年才首次进行了专门针对儿童血管炎的统一分类，因此，以该分类作为标准在诊断、治疗、机制等方面的研究尚在进行中，并无太多资料，而今后对于目前分类的科学性、基于目前分类的儿童血管炎临床、机制等的研究就显得极其重要。