A组乙型溶血性链球菌(GAS)可引起多种感染性疾病，最常见的为急性咽炎和脓疱病，也可并发多种非细菌性疾病，如风湿热、急性肾小球肾炎等。GAS咽炎与其他病原导致的咽炎无特异性差异，咽拭子培养或快速抗原检测可确定GAS感染。急性GAS咽炎应接受抗菌素治疗。青霉素是治疗GAS咽炎首选药物。
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A组乙型溶血性链球菌(group A β-hemolytic Streptococcus，GAS)是一种最常见的、无处不在的人类病原体，定植于咽喉部、皮肤。GAS可引起一系列感染性疾病，最常见的为急性咽炎(链球菌咽喉炎)和脓疱病。急性咽炎是儿童最常见的感染性疾病，大多数由病毒引起的，其中腺病毒、流感病毒、副流感病毒等呼吸道病毒是最常见的，其他有柯萨奇病毒、埃克病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等，病毒性咽炎呈良性自限过程。其他病原有肺炎支原体、衣原体等[1]。虽然病毒是儿童急性咽炎最常见的病因，但GAS则是儿童细菌性咽炎最常见的病原，在儿童各年龄组GAS咽炎发病率约为37%，此外也可见到其他细菌，如C组溶血性链球菌、G组溶血性链球菌、白喉杆菌等。
GAS咽炎可发生于各年龄组儿童及青少年，3岁以下婴幼儿非常少见，高发年龄为5～15岁。主要发病季节为夏末、冬季及初春，潜伏期2～5 d。GAS咽炎主要表现为突然发作的咽喉肿痛、发热(>38 ℃)、头痛，也可出现恶心、呕吐、腹痛等，咽扁桃体充血，有或无渗出物，悬雍垂肿胀，可伴有颈椎前路淋巴结大，然而上述表现对于GAS来说均不是特异表现，与其他病原所致的咽炎无特异性差异，上腭出血点及猩红热样皮疹有高度特异性但不常见，应注意流行病学史，如有证据表明患者发病前2周内接触过GAS，可能提示链球菌感染。GAS咽炎急性期传染性最高。开始抗生素治疗后24 h不再具有传染性[2]。一些儿童在短期内重复发生咽炎，并经实验室检查证实为GAS感染，通常这类患儿为GAS长期携带者并经常患病毒感染性疾病，此外未正规使用抗菌药物也是反复GAS咽炎的原因。
各种病原所致的急性咽炎中，仅GAS咽炎需抗生素治疗，为防止对大多数咽炎患儿不恰当使用抗生素，首先确定是否为GAS咽炎非常必要，除非在流行病学和临床证据上除外GAS咽炎，否则需实验室检查确定是否为GAS感染。美国传染病协会(IDSA)对咽喉肿痛患者的管理重申了2个原则：(1)应用临床和流行病学特点区分可能患有GAS咽炎的患者；(2)抗生素仅用于实验室检查(培养或快速抗原检测)证实的病例[3]。
病原学检查主要是咽拭子细菌培养或快速抗原检测(RADTs)。咽拭子细菌培养仍是确定上呼吸道GAS存在及GAS咽炎的标准，其敏感性为90%～95%。几种因素可能影响细菌培养的结果，咽拭子标本的采集，应从双侧扁桃体表面(或隐窝)和咽后壁获取；应用厌氧菌培养或选择性培养基可提高阳性率。许多患儿在行细菌培养前已使用抗生素，导致培养阴性。而阳性结果也可能是携带状态，有急性咽炎症状及体征并且细菌培养或RADTs阳性者，考虑GAS咽炎。RADTs可发现咽拭子中的GAS碳水化合物抗原，5～20 min即可报告结果，特异性90%以上，但敏感度较低(<80%)，也不能区别带菌者和感染者。ELISA法高于乳胶凝集试验(LA)。对于RADTs阴性者应行咽细菌培养进一步证实。
因为抗生素使用可导致咽培养阴性，或培养阳性实际为带菌状态，所以，检测链球菌抗体已成为一种常用的检测方法，可为近期GAS感染提供依据。GAS致病力与菌体成分及其产生的毒素、酶类均有关系，其分泌的多种酶可在人体引起抗体反应，对这些抗体进行检测，是GSA感染证据，在众多的GAS胞外产物抗体中，以抗链球菌溶血素O(ASO)、脱氧核糖核酸酶B(Anti－DNase B)最为敏感。
ASO滴度升高提示可能近期GAS感染，通常用于链球菌感染后非化脓性后遗症如风湿热、肾小球肾炎的辅助诊断依据。GAS感染后1～3周ASO开始升高，3～6周达峰值，之后逐渐降低。但在一些患儿中ASO可能持续数月不降，既使青霉素治疗也无任何影响，并且这些患儿临床状态无任何变化，同时也无GAS感染患儿接触史[4,5]。学龄期儿童的抗体滴度正常值较成人高。ASO升高也可能是其他病原感染所致的交叉反应，肺炎支原体感染者ASO也可以增高，二者可能有相同的抗原位点。此外ASO与血清CRP及ESR无对应关系，不能作为急性反应物以评价风湿性疾病的严重程度及其他炎症状态。因此，ASO可用于与GAS感染密切相关疾病的辅助诊断依据，如咽炎、扁桃体炎、风湿热及急性肾小球肾炎、过敏性紫癜、结节性红斑等，但不能作为GAS感染急性期反应物。
乙型溶血性链球菌A、C、G群均可引起ASO升高，而Anti－DNase B只存在于GAS中。但引起Anti－DNase B升高的只有GAS，对GAS感染的诊断具有更高的特异性。Anti－DNase B抗体检测应用的较少；Anti－DNase B试验的诊断价值在于不存在假阳性问题，对GAS感染具有很大的诊断价值，当出现Anti－DNase B抗体升高时，即证明近期GAS感染，Anti－DNase B抗体出现较ASO稍晚，6～8周达高峰。同ASO，即使不伴并发症的GAS感染，Anti－DNase B抗体效价增高也可能持续数月。
虽然GAS感染不使用抗生素也可以康复，但为减轻急性感染症状、防止细菌性及非细菌性并发症、减少疾病传播，建议急性GAS咽炎患儿应接受抗生素治疗。
许多抗生素对GAS咽炎均有效，包括青霉素及其同组抗菌素，头孢类、大环内酯类、克林霉素等，基于药物的有效性、安全性、抗菌谱窄、费用、治疗依从性(药物的口味是影响因素之一)等，青霉素V是治疗GAS咽炎首选的抗生素。对一些患儿不能坚持完成口服青霉素疗程，有风湿热、风湿性心脏病史或家族史、处于风湿热高危环境的患儿可选择苄星青霉素肌肉注射，但注射时疼痛较重，与普鲁卡因同时注射可减轻疼痛。阿莫西林具有与青霉素等同的效用，是青霉素V的常用替代品[2,6]，在儿童，阿莫西林的血浆半衰期较青霉素V长。随机研究显示，一日一次阿莫西林治疗与一日2次或3次青霉素口服预后无差异[7]。美国心脏协会指南提出阿莫西林一日一次治疗链球菌咽炎方案，可提高儿童服用的依从性[6]。但尚未被广泛接受。美国食品及药物管理局、欧洲药品管理局关于风湿热的初级预防用药中，均未通过阿莫西林每日一次的用药方式。
青霉素过敏者可应用窄谱头孢类抗生素，如头孢氨苄、头孢羟氨苄等治疗，在GAS咽炎治疗中，头孢类抗生素疗效优于青霉素，但无任何指南推荐GAS咽炎首选头孢类抗生素，主要原因为其价格高于青霉素且易导致耐药菌的播散[8]。青霉素过敏者也可选择大环内酯类药物，近些年，大环内酯类耐药菌株在一些地区严重流行并导致治疗失败，此外大环内脂类抗生素的不恰当使用是导致耐药菌株播散的主要原因[9]。
GAS咽炎应用抗生素疗程，除阿奇霉素5 d外，其他药物疗程均为10 d，见表1。对于完成10 d疗程后在短期内又发生GAS咽炎者，可再服用同种药物，或换用其他药物，或苄星青霉素肌肉注射。GAS咽炎经规范治疗后，极少发生风湿热、肾小球肾炎等并发症。有风湿热病史的GAS咽炎儿童风湿热复发的风险增高，无症状的GAS感染也可导致风湿热复发。风湿热复发可加重原有心脏损害，初发未累及心脏者，复发时也可能累及心脏。预防发生严重的风湿性心脏病最有效的手段就是预防反复的GAS咽炎。预防用药时间取决于是否遗留心脏损害(瓣膜病)，对于残留瓣膜损害者预防用药时间为最后一次急性风湿热发病后10年，或持续至40岁，甚至持续终生；有心脏炎，但未残留瓣膜病者，预防用药时间持续10年，或至21岁；无心脏炎者，预防用药时间为最后一次风湿热发病后5年，或至21岁。苄星青霉素对于有风湿热复发高危因素者效果肯定，每4周注射苄星青霉素120万U，对风湿热高发的人群，推荐每3周注射1次，因为在第4周给药前，血药浓度可能已降至保护水平以下。口服药物成功预防风湿热很大程度上依赖于患者的依从性，预防失败多发生于依从性差的患者，即使依从性较好，口服药物预防者风湿热复发的风险仍高于接受苄星青霉素注射者，适用于风湿热复发风险低的患者。
GAS咽炎抗菌药物治疗策略
GAS咽炎抗菌药物治疗策略
| 药物 | 每日剂量 | 方式 | 疗程 | |
|---|---|---|---|---|
| 青霉素不过敏 | ||||
| 青霉素V | 40～50 mg/kg，2～3次/d | 口服 | 10 d | |
| 阿莫西林 | 20～45 mg/kg，2～3次/d | 口服 | 10 d | |
| 50 mg/kg，1次/d | 口服 | |||
| 阿莫西林－克拉维酸钾 | 40～45 mg/kg，2～3次/d | 口服 | 10 d | |
| 苄星西林 | <27 kg：60万U | 肌肉注射 | 一剂 | |
| >27 kg：120万U | ||||
| 青霉素过敏者 | ||||
| 头孢氨苄 | 25～50 mg/kg，2次/d | 口服 | 10 d | |
| 头孢羟氨苄 | 30 mg/kg，1～2次/d | 口服 | 10 d | |
| 克林霉素 | 20 mg/kg，3次/d | 口服 | 10 d | |
| 阿奇霉素 | 12 mg/kg，1次/d | 口服 | 5 d | |
| 克拉霉素 | 15 mg/kg，2次/d | 口服 | 10 d | |
GAS感染是儿童感染性疾病常见的病原菌，除咽部和皮肤感染外，GAS感染可引起各种化脓性和非化脓性并发症，是困扰儿童健康的严重问题，应尽早确定病原，给予恰当的抗生素治疗，减少并发症的发生。
