探讨儿童扩张型心肌病(DCM)的临床特点及预后相关因素。
采用回顾性病历调查方法，总结分析2007年5月至2011年11月武汉市儿童医院45例DCM患儿的临床资料。男27例，女18例；发病年龄为(19.20±18.98)个月。心功能Ⅰ～Ⅱ级(Ⅰ～Ⅱ级组)8例(17.8%)，心功能Ⅲ～Ⅳ级(Ⅲ～Ⅳ级组)37例(82.2%)。将随访6个月～2年后左心室射血分数(LVEF)及左心室缩短分数(LVFS)较治疗前提高10%～15%的患儿设为好转组，LVEF及LVFS持续下降及死亡的患儿设为恶化组。好转组34例；恶化组8例，其中5例死亡。分析2组确诊年龄、异常Q波发生情况、心功能分级、LVEF和LVFS的差异。
心功能Ⅲ～Ⅳ级组患儿心肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶明显高于Ⅰ～Ⅱ级组，差异均有统计学意义(P均<0.01)。确诊时有11例患儿心电图提示有异常Q波。LVEF、LVFS在心功能Ⅰ～Ⅱ级组明显高于心功能Ⅲ～Ⅳ级组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。好转组与恶化组在发病确诊年龄、初诊年龄≤1岁比例、异常Q波发生情况、心功能Ⅲ～Ⅳ级发生例数、LVEF、LVFS方面，差异均有统计学意义(P均<0.05)。
儿童DCM确诊时≤1岁最多，心功能多为Ⅲ～Ⅳ级。异常Q波发生情况、心功能级数、LVEF及LVFS值可作为判断预后的重要指标。
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扩张型心肌病(DCM)以左心室或双心室扩张伴收缩功能障碍为特征，临床主要表现为顽固性心力衰竭、左心室收缩功能下降、心律失常、血栓栓塞和猝死，是儿童和青少年心源性猝死的最常见病因[1,2]。随着近年来临床工作上心脏彩超检查的普遍应用和家长对儿童健康的高度重视，儿童DCM的确诊病例不断增多。该病临床起病隐匿，就诊时多数患儿心功能已达Ⅲ～Ⅳ级，预后较差。国外曾报道的DCM患儿1年生存率为41%～90%，5年生存率为20%～83%[3]。明确DCM临床特点及预后相关因素，对指导该病的治疗有重大意义。本研究对45例DCM患儿的临床资料进行分析，探讨其临床特点及预后相关因素。
选取2007年5月至2011年11月在武汉市儿童医院诊治的45例DCM患儿，均符合1995年我国制定的DCM诊断标准[4]。其中男27例，女18例；发病年龄为(19.20±18.98)个月，1个月～1岁25例，1～3岁10例，3～6岁8例，>6岁2例。婴幼儿心功能分级采用改良ROSS评分系统[4]，年长儿心功能分级采用纽约心脏协会心功能分级标准[4]。确诊时心功能Ⅰ～Ⅱ级8例(17.8%)，其中男5例(62.5%)，女3例(37.5%)。Ⅲ～Ⅳ级37例(82.2%)，其中男22例(67.6%)，女15例(32.4%)。
肌酸激酶(CK)、心肌钙蛋白(cTnI)T试剂盒购自瑞士罗氏公司(生产批号：674708、17090501)，肌酸激酶同工酶(CK－MB)试剂盒购自上海华通公司(生产批号：100606)。心脏彩超应用Vivid Pro彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司)，心脏立位远达片应用荷兰PHILP公司Fssenta Digital Ratio，心脏CT应用美国GE公司OPTIMA CT660。
CK采用速率法测定，CK－MB采用免疫抑制法测定，cTnI采用电化学化光法测定。对每例患儿的临床表现、血清学指标、影像学检查及治疗情况预后进行分析。
45例患儿中3例确诊后家长放弃治疗，42例予以治疗，临床症状减轻后均出院；将出院后随访6个月～3年后左心室射血分数(LVEF)及左心室缩短分数(LVFS)较治疗前提高10%～15%的患儿设为好转组，持续下降及死亡的患儿设为恶化组。好转组34例；恶化组8例，其中5例死亡。分析2组在确诊年龄、异常Q波、心功能级数、LVEF和LVFS方面的差异。
采用SPSS 17.0进行统计学分析，数据以
±s表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
其中水肿8例(19.0%)，气促10例(28.6%)，纳差7例(16.7%)，恶心、呕吐5例(2.3%)，活动受限15例(35.7%)，呼吸道感染24例(57.1%)，乏力12例(50.0%)，腹胀、腹痛10例(23.8%)，心悸5例。
结果见表1。
Ⅰ～Ⅱ级组与Ⅲ～Ⅳ级组DCM患儿血清学指标比较(
±s)
Ⅰ～Ⅱ级组与Ⅲ～Ⅳ级组DCM患儿血清学指标比较(±s)
| 组别 | 例数 | cTnI(mg/L) | CK-MB(U/L) | CK(U/L) |
|---|---|---|---|---|
| Ⅰ～Ⅱ级组 | 8 | 0.051±0.078 | 22.753±5.067 | 35.625±7.652 |
| Ⅲ～Ⅳ级组 | 37 | 0.199±0.103 | 36.784±8.240 | 56.297±15.029 |
| t值 | 3.853 | 4.611 | 3.762 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
45例患儿均行心电图检查，其中35例发生心律失常(77.78%)：异常Q波11例(24.44%)，室性期前收缩(包括短阵室性心动过速)20例(44.44%)，房性期前收缩(包括房性心动过速)15例(33.33%)，传导阻滞12例(26.67%)，ST-T改变23例(51.11%)。
LVEF平均为(33.60±6.38)%，LVFS平均为(24.50±5.72)%。不同级别心功能患儿LVEF、LVFS比较差异有统计学意义，见表2。
不同心功能DCM患儿初诊LVEF、LVFS情况(%，
±s)
不同心功能DCM患儿初诊LVEF、LVFS情况(%，±s)
| 组别 | 例数 | LVEF | LVFS |
|---|---|---|---|
| Ⅰ～Ⅱ级组 | 8 | 38.257±8.543 | 28.503±4.242 |
| Ⅲ～Ⅳ级组 | 37 | 30.542±7.766 | 24.274±4.991 |
| t值 | 2.505 | 2.224 | |
| P值 | <0.05 | <0.05 |
好转组与恶化组在发病确诊年龄、异常Q波发生情况、心功能Ⅲ～Ⅳ级例数、LVEF、LVFS方面差异有统计学意义，见表3。
DCM好转组与恶化组患儿预后因素比较
DCM好转组与恶化组患儿预后因素比较
| 组别 | 例数 | 确诊年龄(个月， ±s) | 初诊年龄≤1岁[例(%)] | 心功能III～IV级[例(%)] | 异常Q波[例(%)] | LVEF(%， ±s) | LVFS(%， ±s) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 好转组 | 34 | 10.11±6.45 | 10(29.4) | 14(41.2) | 6(17.6) | 35.058±6.019 | 22.647±4.305 |
| 恶化组 | 8 | 25.89±12.46 | 1 (12.5) | 7(87.5) | 5(62.5) | 27.531±4.629 | 16.752±4.305 |
| χ2/t值 | 3.452 | 19.360 | 5.330 | 14.667 | 3.316 | 3.725 | |
| P值 | <0.01 | <0.01 | <0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
特发性DCM是以心室扩张和收缩功能障碍为主的心肌功能障碍性疾病，主要是左心室受累，可伴或不伴心室舒张功能障碍[5]。DCM主要是由于心肌收缩功能障碍，心脏每搏排出量降低，心室舒张末期容积增加导致压力升高，引起患儿心脏扩张，一般以左心室扩张最为明显[6]。心脏扩张导致心室压力增加，心肌耗氧量增大，心率减慢刺激神经内分泌系统，增加α、β受体兴奋，钠、水潴留，心肌纤维化致使心肌细胞的凋亡，诱导心力衰竭的发生[7]。
DCM可发生于任何年龄段，以婴儿期及幼儿期发病最常见。本组45例年龄构成比与文献[8]报道基本一致。其中24例以呼吸道感染为初始症状就诊，10例以消化道症状为初始症状就诊。多数DCM患儿起病隐匿，呼吸系统感染可能是其发病诱因[9]。DCM是原发性心肌病中最常见的类型，可表现各种类型的心律失常和心力衰竭。可先有左心衰竭，表现为心悸、气促、不能平卧，然后出现右心衰竭，表现为肝大、水肿、尿少。亦可起病即表现为全心衰竭。多数患儿就诊时已出现水肿、气促、乏力、夜间不能平卧、心悸、多汗、尿少、发绀、肝大等心功能不全表现，与Harmon等[10]报道相符。有学者发现发病年龄<l岁的患儿预后较好[11]。本研究中初诊年龄≤1岁25例(55.6%)，>6岁仅2例。本研究中初诊年龄≤1岁的DCM患儿预后明显好于初诊年龄≥1岁的DCM患儿。好转组中≤1岁病例达10例，恶化组中≤1岁病例仅1例，其差异有统计学意义。提示确诊年龄对患儿病情预后判断具有重要意义。
本研究45例患儿中，男27例(60%)，女18例(40%)，男性患儿明显多于女性，证实DCM可能与X染色体连锁遗传以及神经肌肉疾病有关[12]。有研究报道性别为男性是不良预后的一项因素，本研究中预后因素分析未发现性别与预后明显相关，考虑与本组研究病例数较少有关。
心律失常在DCM患儿中并不少见。常见类型包括异位搏动及异位心律、传导阻滞、左右心室肥厚、异常Q波、ST-T改变等。DCM心律失常的发生是基于心肌弥散性变性、纤维化，心腔扩大，心室壁张力增大和(或)心肌缺氧缺血等累及心脏自律组织和传导组织所致，与其病程长短、病情轻重无相关性[13]。本研究发现异常Q波的出现提示预后不良，与段庆宁等[12]报道一致。
心功能Ⅰ～Ⅱ级患儿临床上心功能不全症状不明显，容易被家长及临床医师忽视，部分患儿心功能恶化至Ⅳ级时方来就诊。本次研究中患儿就诊时部分有明显心力衰竭症状，心功能较差，其中心功能Ⅲ～Ⅳ级者37例(82.2%)，考虑与起病隐匿、诊断条件受限及基层医师、家长对疾病认识不足有关。本研究显示心功能Ⅲ～Ⅳ级患儿临床治疗后，其临床症状改善及LVEF、LVFS上升明显低于心功能Ⅲ～Ⅳ级者，差异有统计学意义。提示LVEF、LVFS可作为DCM预后的判断指标。
DCM患儿均存在心室收缩功能减弱的表现。LVEF值和LVFS值是衡量心室收缩功能的重要指标。文献报道LVEF值<40%预后较差[12]。王思平等[13]研究显示，严重心律失常、低LVEF及LVFS是患儿预后不良的危险因素。本组病例中，所有患儿平均LVEF为(33.6±6.38)%，在好转组和恶化组比较单因素分析中差异有统计学意义。本研究结果同样显示LVFS在心功能Ⅲ～Ⅳ级患儿中明显低于心功能Ⅰ～Ⅱ级组，在单因素分析中亦显示LVFS减低是事件相关因素，与文献报道一致。
心肌损伤时的生物标志物如CK、CK-MB及cTnI依据病情严重程度及病程阶段可以升高。但这些酶除存在于心脏，还存在于其他器官(尤其是骨骼肌系统)，导致特异性较差[14,15]。心肌酶谱检查是心脏疾病的常用检测方法，尤其是CK-MB为反映心肌损伤特异性的酶学指标[16,17]。而cTnI仅在心肌中发现，特异性强，灵敏度高[14]。本研究中37例患儿有cTnI升高，提示部分DCM患儿已出现心肌损害，给予相应营养心肌治疗。本研究提示心功能Ⅰ～Ⅱ级患儿cTnI、CK、CK-MB与Ⅲ～Ⅳ级患儿比较，差异有统计学意义。
总之，儿童DCM确诊时多为心功能Ⅲ～Ⅳ级，伴各种心律失常及心腔扩大，初诊心功能级别对患儿预后有明显影响，本研究证实确诊时心功能Ⅰ～Ⅱ级患儿预后明显优于Ⅲ～Ⅳ级患儿。儿童DCM确诊时≤1岁最多，心功能多为Ⅲ～Ⅳ级。确诊年龄、异常Q波发生情况及心功能级数、LVEF、LVFS对儿童DCM的预后有重要影响；心功能级数、LVEF及LVFS值可作为判断预后的重要指标。
