直立性高血压(OHT)是指从卧位变为直立位后血压升高，其发生机制涉及下肢静脉池扩大、交感神经激活、神经体液因子改变及压力反射敏感性增高。OHT的诊断主要依靠直立倾斜试验。OHT与高血压、冠状动脉疾病及无症状脑梗死密切相关，可能是心脑血管疾病新的预测因子和高血压靶器官损伤的长期评估指标。目前对儿童OHT研究较少，由于血压存在一定程度的轨迹现象，对儿童OHT的深入研究能更好地预测成年期心脑血管疾病风险和评估靶器官损害。
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直立性高血压(OHT)指从卧位转为直立位后血压升高，血压升高大多以舒张压(DBP)升高为主，是体位性血压调节异常的表现。Streeten等[1,2]在20世纪80年代就提出了OHT概念。近年来，对成人OHT的研究逐渐深入，大量研究表明OHT多发生于中老年高血压、糖尿病患者及部分血压正常的青年人，与心脑血管疾病及中枢神经系统损害密切相关，可能是心脑血管疾病新的危险因素[3,4,5]。血压存在一定程度的轨迹现象，个体血压在一定时间内持续表现为在相应的百分位数不变，儿童期血压水平异常可能会延续至成人期[6]。对儿童期血压变化及影响因素进行深入研究，有可能更好地预测成年期心脑血管疾病风险及评估靶器官损害。目前对于儿童OHT的研究甚少，2012年我国学者杜军保首次提出了儿童OHT概念，并对其临床特征进行了分析[7]。现就儿童OHT病理生理学机制、诊断标准、临床意义及其治疗进展进行探讨。
目前广泛认为OHT发生机制涉及交感神经系统过度激活[8,9]。正常情况下，人体由卧位转为直立位时，血液由于重力作用淤滞在下肢，导致回心血量减少，颈动脉窦和主动脉弓的压力反射感受器感受到回心血量减少引起的血管压力下降，增加冲动发放，将信号传入到延髓的孤束核，激活交感神经，小动脉血管收缩，从而维持血压稳定。健康人站立后收缩压(SBP)下降不超过10 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，DBP下降2～3 mmHg。Streeten等[1]认为OHT与过多的静脉池有关。OHT患者直立位时下肢静脉池扩大，心排出量明显降低，反射性引起交感神经激活，血浆去甲肾上腺素释放增多，导致血压升高。对OHT动物模型研究发现，血压正常和高血压的大鼠行直立倾斜试验(HUTT)后均会出现血压升高，而α受体阻滞剂哌唑嗪会减少体位改变诱导的血压升高[9]。在出现OHT的高血压患者中，使用α受体阻滞剂后，体位改变引起的血压升高明显降低[8]，提示交感神经激活以α交感神经激活为主。OHT患者存在交感中枢过度激活。在部分性自主神经功能障碍，包括容量血管、脑干以及更高级的自主神经功能控制中枢异常的患者中，可出现交感神经病理性激活。OHT与其他类型的自主神经功能紊乱如体位性心动过速综合征(POTS)、肥大细胞异常激活、去甲肾上腺素转运体缺陷、压力反射障碍、中枢自主神经失调密切相关[10]。20%的POTS患者伴随肥大细胞异常激活，POTS伴肥大细胞异常激活的患者中，38%的患者从平卧位到直立位时血压升高[11]。肾下垂患者出现OHT也与肾素-血管紧张素系统的激活密切相关[12]。左侧腹外侧延髓搏动性血管压迫时，存在自主神经功能不全，患者也可表现为OHT[13]。
体位改变时神经体液因子分泌发生变化，HUTT诊断为OHT的高血压患者，其血浆去甲肾上腺素和垂体后叶加压素水平明显升高[1]。直立位时血管对去甲肾上腺素敏感性增高，引起的加压反应是OHT的发生机制[14]。去甲肾上腺素转运体缺陷综合征的患者，直立位时表现为血压升高和心动过速[15]。部分嗜铬细胞瘤患者表现为OHT，与嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺水平升高密切相关[10]，推测神经体液因子水平变化参与了OHT的发生。
压力感受器位于颈动脉窦和主动脉弓血管外膜下，在维持机体血压稳定中发挥重要作用[16]。体位变化时，压力感受器敏感性增高，尤其以糖尿病患者压力感受器敏感性增高更为显著。OHT发生与慢性疾病如老年高血压、原发性高血压、2型糖尿病、糖尿病自主神经病变密切相关[17]，可能与这些慢性疾病导致压力反射敏感性增高有关。OHT发生率在血压正常的糖尿病患者明显高于非糖尿病患者(12.8%比1.8%，P<0.01)，高血压并糖尿病患者也稍高于血糖正常的高血压患者(12.6%比11.8%，P>0.05)[18]。心电图RR间期变异系数(CVRR)在并OHT的糖尿病患者高于直立位血压正常的糖尿病患者[(3.0±1.5)%比(2.5±1.3)%，P<0.05]，CVRR增高反映心肺压力反射高敏感性，进一步提示OHT患者压力反射敏感性增高[18]。
OHT诊断主要依靠HUTT[19]，即被动直立试验。具体操作方法：受试者在平卧于倾斜诊断床上休息10 min后，在15 s内保持头高脚低位倾斜60°～80°且保持30～45 min，每间隔3 min测量受试者血压和心率。主动直立试验是诊断OHT的另一方法，具体操作方法：受试者安静平卧10 min，记录基础动脉血压、心率，随后患者自行站立10 min，监测血压、心率，观察受试儿童症状，若出现头晕、黑朦、恶心、胸痛者，立即终止试验[7]。
OHT诊断缺乏统一标准，在健康老年人中，OHT定义为从坐位到站立位，2次血压测量值的平均值SBP升高≥20 mmHg[5]。对于行HUTT的老年高血压患者，SBP直立位较平卧位增加≥20 mmHg，则诊断为OHT[8]。有研究以平卧位时SBP<140 mmHg、DBP<90 mmHg，站立1 min后SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg为OHT[18]。在青年人群中，OHT定义为直立位SBP升高>5 mmHg[20]。目前国内外广泛认可的定义是平卧位血压正常，直立3 min后SBP升高≥20 mmHg和/或DBP升高≥10 mmHg为OHT[8,12]。
以上研究均是在成人中进行，国内外关于儿童OHT的研究较少。儿童OHT的诊断大多参考成人标准。赵娟等[7]的研究中，OHT定义为以患儿安静环境中平卧10 min时测量的血压为基线，自行站立3 min时血压为直立后血压。直立后SBP较基础SBP升高≥20 mmHg，为直立性高收缩压(sOHT)；站立后DBP升高≥10 mmHg，为儿童直立后高舒张压(dOHT)。本课题组以直立后3 min SBP升高≥20 mmHg和/或DBP升高≥10 mmHg为诊断标准，对2 089名不明原因晕厥、头痛、头晕、胸闷、叹气等儿童进行HUTT，OHT出现率为23.84%，且男性多于女性(25.93%比21.63%，P<0.05)[21]。
出现OHT而平卧位表现为血压正常者，未来高血压发病风险明显增加。Payen等[22]报道直立位DBP可预测持续高血压。青年冠状动脉风险发展(CARDIA)研究中[20]，通过8年随访发现，青年人OHT发展成高血压的风险显著增加，其高血压发生率为12.4%，而无OHT的青年其高血压发生率仅为6.8%(P<0.01)，这可能与小血管重塑有关[23,24]。清晨高血压、夜间高血压、紧张以及体位诱发的短期内高血压增加血压波动，频繁的血压波动损害血管壁和内皮细胞功能，引起小血管重塑，进一步导致血压变化。Kario等[8]将有小血管重塑的患者定义为高血压前期。Fan等[25]研究中，血压正常者OHT发生率为8.7%，且这部分人平均坐位SBP为(129±10) mmHg，卧位SBP为(115±16) mmHg，直立位时SBP升高至(140±17) mmHg。若动态监测血压，有可能发现隐匿性高血压。可见，OHT不仅可预测未来高血压发生风险，也有助于发现隐匿性高血压。
OHT患者存在交感神经过度激活，压力反射敏感性增高，这些因素增加了心脑血管疾病的发生风险。研究发现，与正常对照相比，OHT患者颈动脉内膜中层厚度增加、左心室肥厚、尿清蛋白/肌酐比值增高，且与脑利钠肽升高水平一致[3,26]。左心室肥厚与直立后SBP改变呈"J"型关系[27]。长期随访研究中，直立位SBP升高者较直立位血压正常者冠状动脉心血管疾病发生率增加了5%[28]。因此，OHT是心血管靶器官损害的独立危险因子[29]。OHT增加心血管病发生风险可能与OHT增加血压变异性和波动性有关，血压变异性和波动性越大，心血管重构、靶器官损害进一步增加。Kohara等[30]报道OHT患者颈动脉内膜中层显著增厚，左心室肥厚更明显。由于血压变化的延续性，推测OHT对儿童心血管疾病也可能有一定的预测价值，但还需长期的随访研究证实。
日本的一项研究显示，241例老年原发性高血压患者中，无症状脑梗死发生率在OHT患者明显高于非OHT患者(3.4次/人比1.4次/人，P<0.01)[8]。72%深勺型血压(夜间血压较日间血压下降幅度超过20%)OHT发生率为72%，勺型(夜间血压较日间血压下降幅度超过10%)和非勺型血压(夜间血压较日间血压下降幅度小于10%)OHT发生率分别为11%和9%[4]。头部磁共振(MRI)检查表明无症状脑梗死发生率在深勺型血压患者显著高于勺型血压患者(53%比29%，P<0.05)[8]。深勺型血压患者脑卒中发生风险显著增高，但深勺型血压患者发生脑卒中时诊断较困难。由于2/3深勺型血压患者脑卒中多发生于清晨，而此时正是血压波动较大的时刻，提示OHT可能增加了这些患者脑卒中发生风险[10]。Matsubayashi等[5]对334例老年日本人研究发现，OHT发生率为8.7%(29/334例)，直立性低血压(OH)发生率为6.3%(20/334例)。进一步采用头部MRI扫描和神经行为功能测试评价脑功能，表明OHT和OH患者无症状脑损害发生率均显著高于直立位血压正常者。同时，神经行为功能评分直立位血压异常者均低于直立位正常血压者。
OHT的治疗包括非药物治疗和药物治疗。治疗目标是降低直立后血压，但不能引起平卧后低血压；延长患者站立时间，减轻患者直立不耐受症状，提高日常生活能力。对OHT患者进行健康教育，告知患者不能突然、频繁改变姿势，可减少频繁发生的体位性血压升高。穿紧身衣能有效减少血液聚集在下肢，去除诱发反应性OHT和交感神经激活的诱因[31]。有研究显示α受体阻滞剂、β受体阻滞剂均能改善OHT。直立性血压升高的高血压患者服用α受体阻滞剂多沙唑嗪后，体位改变所导致的血压升高明显减少[8]，而且尿蛋白与肌酐比值明显下降(P<0.01)[32]。轻度高血压患者口服β受体阻滞剂奈比洛尔(5 mg/次，1次/d)6个月后，从平卧位变为站立位时血压仅有轻度升高，脉压无明显变化。其中平卧位脉压在年龄>60岁组明显高于年龄<60岁组(P<0.01)；但从平卧变为站立位时年龄<60岁组脉压升高，而年龄>60岁组脉压表现出下降趋势[33]。该研究表明β受体阻滞剂可抑制高血压患者体位改变诱发的脉压升高，尤其是对老年高血压患者(年龄>60岁)更有利。提示尽管α交感神经激活在OHT的机制中占主导地位，β受体阻滞剂对OHT患者也是有利的。
OHT是由于体位从卧位变为直立位时，下肢静脉池扩大，反射性激活交感神经，引起血压升高的一类疾病。OHT的诊断主要依靠HUTT，其诊断缺乏统一标准，国内外广泛认可的标准是OHT定义为平卧位血压正常，直立3 min后SBP升高≥20 mmHg和/或DBP升高≥10 mmHg。OHT与高血压、冠状动脉疾病及无症状脑梗死密切相关，可能是心脑血管疾病新的预测因子和高血压靶器官损伤的长期评估指标。目前对儿童OHT研究较少。鉴于血压存在一定程度的轨迹现象，对儿童OHT的深入研究能更好地预测成年期心脑血管疾病风险和评估靶器官损害。
