血小板膜糖蛋白是血小板膜内、膜表面及血浆中特定的血小板膜糖蛋白成分。目前已鉴定出10余种，有GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ、GPⅠa/Ⅱa、GPⅥ、GPⅡb/Ⅲa、P-选择素等，在血小板活化、黏附以及聚集中发挥作用，参与止血和血栓的形成等。在儿童血小板减少症中，血小板膜糖蛋白的变化是目前国内外研究热点，现将对血小板膜糖蛋白的结构、研究方法以及与血小板减少症的关系进行归纳综述。
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血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血的一类疾病。血小板减少症是儿科临床常见的出血性疾病。自身免疫、肿瘤、药物、输血等原因均可导致血小板减少症的发生。研究发现，血小板减少症除血小板计数减少外，还存在血小板功能异常。血小板和巨核细胞膜上存在多种蛋白质，其中以血小板膜糖蛋白含量最丰富。血小板功能有赖于血小板膜糖蛋白以及血小板膜糖蛋白与血浆蛋白、血管壁黏附蛋白之间的相互作用，血小板的黏附、聚集和活化功能在血小板止血过程中起重要作用，其功能发挥均需依赖其表面膜糖蛋白功能的实现。血小板膜糖蛋白在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病中研究甚多[1]，而在血小板减少症中少有文献报道。
血小板膜糖蛋白是血小板膜内、膜表面及血浆中特定的血小板糖蛋白成分。目前已鉴定出10余种，有GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ、GPⅠa/Ⅱa、GPⅥ、GPⅡb/Ⅲa、P-选择素等，在血小板活化、黏附以及聚集中发挥作用，参与止血和血栓的形成等。人们以单克隆抗体作为探针，发现各种糖蛋白往往以异二聚体的形式起着不同膜受体的作用。血小板在活化过程中这些糖蛋白在数量、质量和空间构象上均发生了显著变化。
GPⅠb是血小板表面的主要糖蛋白之一，其相对分子质量约为165 000，有2个亚单位，GPⅠbβ和GPⅠbα以二硫键相连。GPⅠbβ和GPⅠbα基因分别位于17和22q11.2。GPⅠbβ、GPⅠbα、GPⅨ、GPⅤ以2︰2︰2︰1的比例结合成GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合物。静止状态下GPⅠb的胞质区通过肌动蛋白连接C末端与膜下肌动蛋白细丝相接，具有稳定的三联结构。血小板受到凝血酶等诱导剂活化后，通过切割GPⅤ而连接于GPⅠb发挥作用。GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ复合体与血管性假性血友病因子(vWF)结合到损伤血管的内皮下胶原表面，是血小板黏附的第一步，随后可使GPⅠa/Ⅱa和GPⅡb/Ⅲa活化，加强血小板的黏附和聚集。巨大血小板综合征(BSS)是由于GPⅠb-Ⅸ复合物的缺乏所引起一种遗传性的出血性疾病，常被误诊为原发性免疫性血小板减少症(ITP)[2]。
血小板表面有2类胶原受体，即GPⅠa/Ⅱa和GPⅥ。胶原和血小板胶原受体之间的相互作用可诱导血小板形状改变、分泌和聚集，随后出现磷酸肌醇水解、血栓素A2(TXA2)合成、特异性蛋白底物水解和细胞质Ca2＋浓度升高。GPⅠa/Ⅱa是血小板膜上第1个被确认的胶原受体，又称为整合素α2β1，整合素α2亚单位是跨膜单链多肽，和整合素β1专一性的结合。GPⅠa/Ⅱa基因位于5号染色体长臂，5q11-12，在体内多种组织上表达，是胶原和层黏连蛋白的受体，但在血小板膜上仅与胶原结合。Habart等[3]研究证实，抑制了巨核细胞膜表面GPⅠa/Ⅱa表达的小鼠表现出血小板黏附和聚集的缺陷或者延迟，甚至导致血小板平均体积(MPV)的降低。
GPⅥ仅分布于巨核细胞和血小板。GPⅥ为Ⅰ型单链跨膜蛋白，属免疫球蛋白超家族成员，相对分子质量为60 000～65 000，其基因定位于19号染色体长臂，19q13.22-19q13.33。人类GPⅥ cDNA已被克隆，全长1 017 bp，编码319个氨基酸残基和20个氨基酸信号肽，分子结构分为胞外区、跨膜区和胞内区。GPⅥ与Fc受体γ链(FcR-γ链)在膜上形成复合体。GPⅥ基因剔除小鼠血小板表现出对胶原刺激无反应，但无明显出血倾向。Schulz等[4]结合双向荧光差异凝胶电泳(2D-DIGE)和质谱分析仪(MS)分析了抗GPⅥ的单克隆抗体刺激下的血小板，发现了8种不同的差异丰度蛋白质，包括糖醛还原酶(AR)、β-肌动蛋白、ERp57等，参与细胞信号转导、新陈代谢、细胞骨架重塑、膜运输、机化等。GPⅥ在血小板黏附、聚集、快速信号转导、血小板活化及促凝活性等复杂过程中处于中心地位[5]。
GPⅡb/Ⅲa是介导血小板和纤维蛋白原结合的受体。其基因定位于17号染色体长臂，17q21-22。GPⅡb和GPⅢa在Ca2＋存在下以1︰1的比例构成复合物，是一个完整的功能单位，复合物的解离将导致GPⅡb/Ⅲa功能丧失。GPⅡb/Ⅲa是血小板膜上含量最多的糖蛋白，在每个血小板上含量50 000～80 000个，80%存在于静息血小板膜表面，20%存在于α颗粒和开放管道系统。Kahng等[6]通过对ITP和再生障碍性贫血(AA)患者血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa表达的比较，发现GPⅡb/Ⅲa在不同的疾病中表达是不同的。静息血小板表面的GPⅡb/Ⅲa不能与纤维蛋白原结合，血管内皮受损时，胶原刺激激活血小板后，隐蔽状态的GPⅡb/Ⅲa全部表达到血小板膜表面，同时血小板活化后GPⅡb/Ⅲa空间构象改变，暴露纤维蛋白原受体结合部位，引起血小板聚集。GPⅡb/Ⅲa与纤维蛋白原的结合是血小板聚集的最后通路。PAC-1是血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa复合物活化后，暴露的纤维蛋白原结合位点单克隆抗体，可作为激活GPⅡb/Ⅲa复合物的特异性标志。GPⅡb/Ⅲa的不足或功能障碍可导致血小板无力症(GT)的发生，近年来通过对GPⅡb和GPⅢa基因多态性研究，可在基因水平上检测和产前诊断GT的携带者[7]。
P-选择素属于细胞黏附分子中的选择素家族，又称颗粒膜糖蛋白(GMP140)，溶酶体膜蛋白(CD62P)，血小板活化依耐性颗粒表面膜蛋白(PADGEM)，白细胞内皮细胞黏附分子-3(LECAM-3)。P-选择素有2种类型的分子形式，一种即为完整的P-选择素分子，分布于活化的血小板或内皮细胞表面；另一种为可溶性的P-选择素分子，可分泌入血浆中。在静息的血小板中P-选择素仅分布在α颗粒膜上。血小板在各种因素的刺激下，α颗粒膜迅速与质膜融合而在表面表达P-选择素，高峰在刺激后的5～10 min，约20 min后下调，至少维持1 h，并有部分释放入血。因此，P-选择素被认为是血小板活化检测的一项特异、敏感的标志[8]。Leinoe等[9]指出，低水平P-选择素是急性髓细胞性白血病(AML)并发出血的预后判断指标，当P-选择素<36(相当于水溶性荧光分子×103)(P<0.001 5)，且PLT<40 × 109/L(P＝0.01)是出血症状的重要提示。
MAIPA主要包括制备羊抗鼠IgG包被的多孔板，然后将鼠抗人血小板糖蛋白单克隆抗体和带有抗体的血小板共同孵育，再将孵育后的复合物加入多孔板，孵育，洗涤，最后加入酶联羊抗人抗体和酶反应底物后显色，定量测定血小板抗体。He等[10]利用MAIPA技术测定血小板膜糖蛋白，证明MAIPA特异性较高，但敏感性较低。这一点与冯建军等[11]报道是一致的，冯建军等认为MAIPA具有特异性结合指数高、参与反应的抗原未发生变性等特点，因而对ITP的诊断具有极高的特异性。
FCM是对单细胞定量分析的一种新技术，其通过对流动液体中排成单列的细胞或颗粒进行逐个分析，测定细胞或颗粒的光散射和荧光情况，以获得其大小、内部结构、DNA、RNA等理化特性。FCM已成为血小板膜糖蛋白检测的主要技术之一。Van Velzen等[12]利用FCM可同时测量健康人静止和活化后的多种血小板膜糖蛋白，以及血小板减少症患者的血小板膜糖蛋白。 Chen等[13]比较FCM和MAIPA 2种方法测试GPⅡb/Ⅲa和抗GPⅡb/Ⅲa抗体的特异性和敏感性，发现FCM的敏感性高于MAIPA，但两者在特异性方面无明显差别，并提出FCM可作为一种诊断方法应用于临床。
蛋白质组学是在特定事件或环境下，某个细胞或某种组织的基因组表达的全部蛋白质，从整体水平研究胞内蛋白质组成及其活动规律，弄清楚每一个蛋白质的结构和功能及蛋白质群体内的相互作用，对比疾病和健康状态下表达水平的变化。蛋白质组学已被应用于解析血小板蛋白质组的各种复杂生物过程。Zahedi等[14]通过蛋白质组学的方法证明GPⅠb 603位点丝氨酸的磷酸化可能是PKA /PKG介导的血小板黏附受体复合物(GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ)信号调控通路的一个新机制。Ma等[15]使用不同的蛋白质组学方法比较分析了经丹酚酸B治疗和未经丹酚酸B治疗的大鼠的血小板，结果发现，整合素α2β1可能是丹酚酸B在血小板中的直接靶标蛋白之一，与整合素α2β1结合的丹酚酸B信号级联网络可能调节细胞内Ca2＋水平和细胞骨架相关蛋白质。
ITP是儿童和青少年时期最常见的血液系统疾病之一，是机体免疫系统紊乱所引起的疾病。研究表明血小板相关性抗体主要是针对GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb-Ⅸ等，或其他类型的血小板膜糖蛋白产生相应的血小板抗体；当血小板抗体结合到血小板表面使血小板致敏，致敏血小板经过单核-巨噬系统而加速破坏。血小板相关抗体同时能与巨核细胞结合，影响巨核细胞的分化发育，抑制血小板的生成，导致血小板数量减少和质量的改变[18]。血小板数量降低是ITP患者主要的临床表现之一，但有着很低血小板数量的ITP患者并不一定表现出明显的出血倾向，推测这可能与ITP患者的血小板功能增强有关。Psaila等[19]研究发现，与正常对照组比较，ITP患者的血小板更大，未成熟血小板参数高，新生血小板比例与血小板表面活性标志物表达相关，ITP患者外周血小板膜表面P-选择素、GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb的表达增高，提示ITP患者的血小板内在活性增高，血小板功能增强，但血小板体外进一步活化的功能较正常对照组减低。Psaila等[20]比较ITP和AML/骨髓增生异常综合征(MDS)患者血小板膜糖蛋白的表达发现，ITP患者呈现高血小板内在活性和内在反应性。而这与王天有等[21]的研究结论相反，ITP患者体内的血小板处于低活化状态，血小板功能减低。上述研究结果不一致的原因可能在于ITP是一组异质性疾病，发病原因和机制复杂，发病机制不同的个体血小板活化状态可能不同；所选取的研究对象的病情不同等。目前临床上对ITP尚无特异诊断方法，主要依赖临床表现及骨髓穿刺检查，并排除引起血小板减少的其他因素，所以临床上易造成误诊。很多研究表明，可通过对血小板膜糖蛋白抗体(抗GPⅡb/Ⅲa抗体，抗GPⅠb抗体)的检测提高ITP的诊断和治疗。Xia等[22]通过对ITP患者的抗GPⅡb/Ⅲa抗体，抗GPⅠb抗体以及抗HLA抗体的检测，提示血小板膜糖蛋白抗体和抗HLA抗体联合检测，以及结合临床表现，对ITP的诊断具有重要意义。冯建军等[11]应用MAIPA检测ITP患者和非免疫性血小板减少症患者体内的抗GPⅡb/Ⅲa抗体，抗GPⅠb抗体，发现血小板特异性抗体检测敏感度虽较低，但特异性较高，可鉴别ITP和非免疫性血小板减少症，对提高ITP的实验诊断水平及指导临床具有重要的实用价值。Zeng等[23]比较发现，体内有抗GPⅠb抗体或抗GPⅡb/Ⅲa抗体和抗GPⅠb抗体同时存在的ITP患者对地塞米松治疗的敏感性降低，建议可通过检测激素与抗GPⅡb/Ⅲa抗体、抗GPⅠb抗体的关联性来指导临床的治疗。
AL是一类造血干细胞的克隆性疾病，是小儿造血系统常见的恶性肿瘤。AL时白血病细胞在骨髓中恶性增殖浸润，骨髓巨核细胞生成受抑制或功能缺陷，生成的血小板可能发生膜糖蛋白质和量的异常，导致血小板功能受损[24]。罗文达等[25]与正常对照组比较发现，AL初治患者的PAC-1和CD62p处于较高的活化状态，至CR1期逐渐降低，到CCR期基本恢复正常。AL伴有原始巨核细胞异常增生组PAC-1表达显著低于AL无异常巨核细胞组，所有AL组的巨核细胞数与正常对照组相比也明显减低。随着AL长期持续缓解，巨核细胞数量恢复及克隆异常巨核细胞被清除，PAC-1的表达功能逐渐恢复正常。与正常对照组比较，AL初治患者呈现血小板高活化状态和低内在反应性。出血是AL常见的症状和死亡原因之一，引起出血的机制复杂，涉及血小板生成减少、白血病细胞对血管壁浸润、凝血与抗凝血功能异常等多种因素，其中最主要原因为血小板减少。研究发现，各型AL血小板数量减少的同时，可能存在血小板功能的异常。Psaila等[20]比较发现，AML或MDS患者血小板膜表面活化相关受体(GPⅡb/Ⅲa、GP62p和GPⅠb)表达减少，AML或MDS出血患者血小板反应性高于未出血患者，循环中血小板膜表面GPⅠb增加及被激活的GPⅡb/Ⅲa和GPIb表达与未成熟血小板参数高水平相关。与ITP比较，AML或MDS呈现低血小板内在活性和内在反应性。Foss等[26]采用流式细胞术及细胞培养方法研究了AML患者接受阿糖胞苷和各种蒽环类化疗药物治疗时，药物对血小板激活及其临床相关性认为，蒽环类药物柔红霉素和去氧柔红霉素可增加AML患者正常血小板的活化相关膜分子(GPⅡb/Ⅲa、CD62p、CD63)表达，其中柔红霉素的激活作用最强。这可能也是AL患者完全缓解后仍然接受巩固、强化、维持治疗后体内血小板活化增强的原因之一。
AA是由化学、物理、生物因素、药物及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致外周血中全血细胞减少，免疫抑制剂治疗有效的一类疾病。由于免疫抑制剂治疗有效，免疫机制异常在AA发病中受到重视。王涓冬等[27]应用MAIPA检测AA和ITP患者体内的血小板特异性抗体(抗GPⅡb/Ⅲa抗体和抗GPⅠb抗体)，发现AA患者阳性率为20%，明显低于ITP患者，提示部分AA患者的血小板减少与免疫因素有关，但仅是AA患者血小板减少的原因之一。Kahng等[6]对AA和ITP患者GPⅡb/Ⅲa表位及相关性比较，提出GPⅡb/Ⅲa表位并不能用于AA和ITP患者的鉴别。
BSS是一种常染色体隐性遗传性疾病，主要是由于GPⅠbα，GPⅠbβ，GPⅨ基因缺陷所致。BSS的特征为皮肤黏膜出血，不同程度的血小板减少，血涂片可见巨大血小板，对二磷酸腺苷、肾上腺素、胶原等诱导剂聚集反应正常，对凝血酶的反应成剂量依耐性，对低剂量无反应而对高剂量反应正常，而瑞斯托霉素或botrocetin不能诱导聚集。Kunishima等[28]研究发现，对于GPⅠbβ基因突变的BSS患者均存在22q11.2的缺失。
NAIT是一类暂时的、少见的、严重的血小板减少为特征的新生儿疾病。这种疾病是由于胎儿血小板表达父系来源而缺乏母系的血小板特异性抗原(HPA)，刺激母体产生针对该抗原的自身抗体，此种抗体通过胎盘而发病。与NAIT密切相关的HPA主要存在于血小板膜的GPⅢa上。NAIT在人群的发生率约为1/1 000[29]。在白种人中，引起NAIT最常见的原因是同种抗原HPA-1a的不相容性，约占78%，其次为HPV-5b，约占19%。日本学者报道日本人群NAIT发生率为1/3 300，其中75%是由HPV-5b抗体引起，22%由HPV-4b抗体引起。亚裔和白种人NAIT发病引发抗原的不同可能是由于HPA在不同种族分布不同造成的。对于生育过NAIT患儿的母亲，再次生育患有NAIT的婴儿的可能性增加，并且在以后的妊娠中，产前和产后出血的严重性也呈增加趋势。因此，对NAIT的实验室检测、诊断、妊娠期管理的不断完善成为一种必要措施。
很多药物能通过抗体介导血小板破坏增加，导致血小板减少，而停用此类药物后血小板一般可恢复正常。但在血小板减少阶段，出血症状的严重程度和持续时间个体差异很大。Garbe等[30]调查发现，能够诱导免疫性血小板减少症的药物有GPⅡb/Ⅲa阻滞剂，磺胺类药物，疫苗等。药物引起的免疫性血小板减少的发病机制有：(1)β-内酰胺类抗生素：此类药物以半抗原形式与血小板膜糖蛋白呈共价结合，引起药物特异性免疫反应；(2)奎宁类药物：药物与血小板膜糖蛋白呈非共价结合，形成复合物表位引发抗体特异性的构象改变；(3)普鲁卡因、金盐、干扰素、疫苗等：这类药物能诱发自身抗体与血小板膜糖蛋白结合；(4)阿昔单抗和其他GPⅡb/Ⅲa阻滞剂：此类药物与GPⅡb/Ⅲa结合，引发构象改变，从而为自身抗体所识别。近年来疫苗引起的免疫性血小板减少症越来越受关注，Moulis等[31]调查发现，大概有45.8%的患者是由接种疫苗后引起的，而这部分人群主要发生在儿童。这些疫苗主要有百白破混合制剂、流感疫苗、麻疹疫苗、风疹疫苗、流行性腮腺炎疫苗等。
