随着技术的进步，越来越多新生儿及婴幼儿、儿童患者接受更加复杂、疑难的手术治疗，安全充足的血源供应为复杂疑难手术提供了重要保障。自体或同种异体输血可能用到，这取决于预计失血量，需要的血液成分及外科用血的紧急程度。然而，输血带来的风险越来越受到重视，因此，在各种可能的情况下，采取多种措施，尽量减少输血，降低输血的风险，小儿外科输血支持的策略及应用显得格外重要。
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新生儿和小儿外科很多复杂、疑难手术的成功依赖于充足、安全的血液支持，尽管小儿输血很多方面与成人类似，但儿童并不是成人的缩影，因不同的年龄和体型大小有独特的病理生理，所以有着特别的输血需求，并且需要额外考虑诸如移植物抗宿主病的风险，巨细胞病毒感染的风险，是否应用减少白细胞的血液成分等。因为关乎输血后一生的健康，所以，输血引起长期的后遗症的风险和输血获益问题应慎重考虑。像成人一样，只要输血是恰当的，小儿输血来源可以是同种异体也可以是自体的。但无论何种情况下，供血者的暴露应尽量的小。术后输血指南的应用可减少术后输血60%。输血门槛是一个简单、廉价、有效的输血策略[1]。但需要注意输血门槛不得不考虑到年龄相关的特殊生理。失血低估及延迟的输血与严重疾病的发病率有关[2]。血液节约技术在小儿也是有价值的。
精准的手术操作，严密的止血，合适止血工具的应用，如电刀、超声刀、氩气刀、水刀，及术前铁剂、维生素K等的补充，术中止血药物的应用，术后止血手段等均为减少输血提供了必要条件。有研究显示青少年脊柱侧弯手术中应用双极电凝止血法较对照组失血量减少57%，差异有统计学意义。而并发症并无明显差异[3]。在体外膜肺(ECMO)支持期间，应用激活的重组Ⅶ因子可减少出血的严重程度，并减少血液制品输注率，并未增加血栓栓塞的并发症[4]。另外，术前应用药物提高患儿的红细胞储备，手术耐受力增加，如随机应用红细胞生成素合成药促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)的婴儿网织红细胞计数增加和红细胞比容提高，血小板和粒细胞计数却变化不大，未见不良反应发生。因此红细胞生成素合成药可以为要做手术的新生儿减少或消除红细胞输注提供一个辅助方法[5]。
同种异体输血用于急诊和/或择期手术时提供携氧量的增加和促进止血。多数情况下，推荐成分输血，即应用分离的不同血液成分补充相应的血液成分需求。
供血者提供的全血，被分成不同的成分，包括浓缩红细胞、血小板、血浆、冷沉淀。也可以应用收集分离出血小板、红细胞和/或新鲜冷冻血浆的技术从一个供者分离出大量的不同成分。成分输血允许在限制输入血量的情况下输注需要的较浓的相应血液成分，如洗涤红细胞、浓缩红细胞、粒细胞、血小板、冷冻血浆等发挥相应作用。
同种异体输血的风险包括免疫反应、变应反应及感染性疾病的传播。血清学试验及核酸试验已经明显降低了感染性疾病传播的风险。然而，因为这种风险毕竟未降低到零。在所有的血液成分中，新鲜冷冻血浆(FFP)的输注风险最大，FFP也是临床上最不恰当应用的成分，应该避免有价值血浆的滥用[6]。
合适的输血指导原则为可能的情况下尽量应用非血支持，避免不必要的输血，如通过胶体、晶体的应用，减少失血技术的应用，减小供血者暴露的策略，使输血获益最大化，风险最小化。然而，紧急情况下同种异体输血的应用不可避免，可能的情况下应尽可能减少输异体血。可通过自体血液回输或专门供血者的单采成分血加以补充。
自体输血也就是自体血液回输，围手术期自体血液回输包括术前自体血收集，急诊保持血容量正常的血液稀释，围手术期血液紧急回收。这些方法可以单用，也可联合应用。自体输血较同种异体输血有几个优势：最重要的就是减少供血者的暴露，还可降低已知或未知的感染因素，移植物抗宿主疾病，输血并发症的风险，如急性免疫介导的溶血、变应反应和同种免疫的发生[7]。自体输血也是拒绝同种异体输血患者可以接受的一个选择，并且对于稀有血型者同种异体血源很难获得，也可以考虑应用。自体输血的风险：输注自体血，主要是红细胞，也不是没有风险。如因血液细菌污染引起的脓毒症，非免疫性溶血反应，一些发热反应，容量超负荷，由于工作人员失误血液错输等。
术前自体储血取决于很多因素，包括父母或监护人同意及承诺，患者的合作，良好的静脉通道，采血前的血红蛋白，红细胞比容水平，体质量，患者基础疾病，外科手术计划，预计的血液需求。关键是外科医师和血液中心医师对患者的评价，还有血液收集的经验和设施等。在采血时或采血后立即输注液体，保持血流动力学稳定很重要[7]，注意在采血前1周铁剂的补充，因为移除1 mL红细胞就减少约0.5 mg铁[8]。有了充足的铁供应，作为对贫血的反应，通过增加EPO来增加红细胞的生成[9]。按照美国血库协会(AABB)血库和输血标准：自体储血抽血前要达到最低的血红蛋白标准为11 g/L，红细胞比容为0.33[10]。
合适的采血量通过不同的方法进行估计。自体输血采血量根据估计的失血量来定。注意每次采血量不超过患者总血量的15%(婴儿80 mL/kg，儿童及成人70 mL/kg)；术后红细胞比容至少30%。抗凝剂的用量必须根据采血量进行调整。文献报道采血间隔5～7 d，最后一次采血至少在术前3～5 d进行[11]。Murto和Splinter[12]总结了择期手术参与术前自体输血的患者并发症发生率和避免小儿同种异体输血的效力的可能文献，发现自体输血采血并发症发生率为0～27%。当自体血术前收集后，同种异体血的应用占患者的6%～33%，平均为15%[5]。术前自体备血者94%避免了同种异体血的输注。
术前自体采血者进行输血也不是完全没有风险，因此，尽管患者的血是可用的，但还是确实必要时再输。另外还存在患者术前血红蛋白较低等不利因素。
急性血量正常的血液稀释是即要麻醉前或刚行麻醉诱导后抽血同时用适量的胶体液或晶体液替代抽出的血液，保持血容量不变[13]。注意输液管理，保持血容量不变是相当重要的[14]。有报道经后路脊柱内固定术、腹部手术、矫形手术的患者同种异体输血率为20%～54%(平均为27%)[7]。
这个方法的基本原理为一个红细胞比容0.4的患者，术中失血1 000 mL，红细胞丧失400 mL，如果基础红细胞比容降至0.25，则只有250 mL红细胞丧失。
优势：与术前自体储血相比，血容量正常的血液稀释能应用于急诊情况，或术前自体采血不可能时。劣势：需要特殊的设备，侵入性监测的潜在需要，减少对组织的供氧，急性大量失血时减少红细胞的储备。
适应证：患者红细胞比容>0.25或预期的失血量>15%和那些能够耐受至少20%失血量而不需要输血者[7]。禁忌证：心、肺、肾功能不全。相对禁忌证：血红蛋白病，凝血异常，原先存在的贫血，血流动力学不稳定，红细胞增多症，预期的快速大量的出血等。
报道的并发症是罕见的，但可能包括次要的并发症，如肺水肿、肠套叠、过度的肠水肿影响闭合。但可能与应用替代液体的种类有关[7]。
围手术期的血液紧急回收是指收集从伤口或手术野流出的血液在围手术期进行回输。细胞回收器能在床边安全存储，并在收集后24 h内立即输注，可大大减少输注的红细胞的数量和促凝剂用量，有减少输血并发症和术后并发症的潜能[14]。
这种方法的优势是作为自体输血的一种方法，可在急诊的情况下应用，不给患者及家属增加额外的麻烦。另外，与术中血液稀释不同，围手术期的血液回收不需要对患者的生理功能进行处理，且能应用于不能行血液稀释的情况。
围手术期血液紧急回收已经应用于不同类型的外科手术，包括心血管手术、矫形手术，还有肝移植等[10]。
肿瘤手术是相对禁忌证，从污染伤口收集血液也是相对禁忌证。因肿瘤细胞输注引起的肿瘤再发的实际风险还不清楚[15],尽管肿瘤细胞的过滤装置的应用正在进行评估[16]。另外，在一个前瞻性研究中，大面积皮肤污染，回输血液细菌培养阳性率为12.7%[17]。一个小型研究报道30/31例样本细菌培养阳性，且7/29例内毒素阳性[18]。然而，在细菌培养阳性的患者中并未发现与该细菌有关的有临床意义的感染。其他可能的并发症包括稀释性凝血障碍、微血栓、空气栓塞[19,20]。
因曾有资料显示抢救回收的血液再输注增加了血块的形成，于是有研究旨在探索回收的红细胞中临床有关的有效的残余血小板，或显示微粒的形成。将患者动脉血样和回收的血样进行流式细胞检测及血小板功能测试并比较。和患者动脉血相比紧急回收的红细胞单位中血小板数减少了约25%。形成对照的是，流式细胞计数显示血小板总数的中位数减少了11倍，游离血小板中位数减少945倍。有趣的是，从回收血的袋子中发现的血小板引起的微粒较病人动脉血中发现的数量更小。功能检测发现血小板黏附、聚集、血块形成的能力显著受损，大量的红细胞中仅少量游离的血小板可检测到。在回收血的过程中仅少量有活性的血小板检测到，不足以引起血块凝结[21]。
因为害怕输注不明献血者引起可能的感染，有些家长招募家庭成员和/或朋友为他们需要输血的小儿献血，称为定向献血。但没有资料显示，定向献血感染性疾病的传播低于经过适当检验的社区人群捐献的血液，至少有一个研究显示应用家庭成员和朋友捐献的血液增加了肝炎传播的风险[22]。因为筛选试验阳性或ABO血型不兼容，有相当于50%的定向献血无法应用[23]。
选择单一的(专用的)献血人员提供所有预期的同种异体的血液可能是有用的，特别是对于术前自体备血不可行的患者。Brecher等[24]报道了50例涉及应用专用献血的小儿心脏手术患者。所有的病例中，献血者是血型相配的父母，捐献的血液成分包括红细胞、血小板、FFP。还发现同种异体捐血总体平均值下降了57%(12%～93%)，13例患者接受了完全来自于定向献血员的同种异体血。
Strauss等[25]推荐：不适合进行自体输血的患者和需要血量较大不得不接受多个供体的全血或血液成分输注的患者，进行择期手术时，单一的供血者献血计划可以考虑。在他们的研究中，73例患者每人有一个单一供血者(通常是父母)，将捐献手术需要的所有的红细胞单位。术前预约红细胞1～2 U者41例，>3 U者32例；79%的供者捐献了手术需求的血量。供者无任何不良反应。46例患者中38例(83%)接受单一供者的红细胞。
对于需要小量同种异体输血的新生儿和小婴儿，通过应用多袋收集袋或通过无菌收集装置将区分的单一血液成分分别装入几个连接的卫星小袋，能减少供者的暴露，并保持了各个成分的各自生命力，以至于来自单个供体的几个小份血量能应用一段时间。
当每小份血液成分在直到过期之前能够输注，一些临床医师为了减少潜在的高钾血症更喜欢给新生儿应用新鲜红细胞单位。一小份输注的血液实际的含钾量是很小的，小量慢速输血对患儿钾平衡影响不大，当然，对于先已存在高钾血症(如由于肾或肝脏疾病导致高钾血症)的患者应该考虑到钾过量的问题。如1 U红细胞储存42 d后含钾量约0.05 mol/L，因此，一个婴儿接受15 mL/kg储存42 d的红细胞(红细胞比容0.8)输注，将接受到含0.15 mmol钾的3 mL/kg血浆，这比婴儿一天的钾需要量2～3 mmol/kg少很多[19]。然而，大量输血(> 25 mL/kg)，特别是快速输注时钾过量问题需要考虑[26]。已辐照的红细胞和已辐照并洗涤的红细胞相比，增加了血清钾。然而，红细胞单位的寿命和血清钾水平的任何变化之间的相互关联很少[27]。因为手术需要的血量不能预测，洗涤红细胞需要额外的时间，并损失部分红细胞，并且仅能保存24 h，所以不含血浆的洗涤红细胞，对大部分手术患者并不经常实用。
TA-GVHD发生于有传代功能的T淋巴细胞的血液成分输注时，使宿主牢记它们，宿主的免疫系统不能排斥它们。出现TA-GVHD时后果严重，将近90%的患者会死亡[27,28]。症状、体征经常在输血后4～30 d发生，且新生儿的间隔会长些[29]。TA-GVHD开始先发热，接下来大量皮肤红斑剥脱，呕吐，肝功能衰竭，全血细胞减少。
(1)严重的细胞免疫缺陷患者，如有先天性细胞介导的免疫缺陷的肝移植患者；(2)一些类型的化疗后免疫缺陷患者；(3)低出生体质量新生儿；(4)接受生物学上的亲属成分血的患者；(5)其他，如接受ECMO治疗的新生儿，接受换血治疗的新生儿，和接受HLA-相配的血小板和粒细胞的患者。
CMV是一种能在白细胞休眠的疱疹病毒。血清阳性率为20%～100%，取决于地理位置和一个特定人群的社会经济条件[37]。CMV免疫活性阴性的患者传输的CMV通常导致轻微的疾病，无症状，仅有血清学变化。然而，严重的免疫功能不全的患者，如低出生体质量(<1 200 g)早产儿，CMV阴性接受骨髓移植的患者，发病率和病死率很高。
对于CMV疾病风险高的患者，所有的细胞血液成分均应该用CMV安全的血液成分。 CMV安全的血液成分是那些来自于CMV血清反应阴性的献血者或已经使白细胞减少的血液成分。 CMV血清反应阴性血的应用是金标准。然而，CMV的测试是有缺陷的，有1%～4%接受CMV血清反应阴性的血液成分的骨髓移植患者发生了CMV疾病[29]。减少白细胞的血液成分可能是一个实用的选择，但方法不同白细胞减少的程度也不同。AABB规定白细胞减少的血液是每单位血包含<5×106个白细胞[10]。血液可在采血后不久存储之前进行过滤，也可以在患者旁边进行过滤。但更有效的是在存储之前进行过滤，其可提供最一致的白细胞减少。
输注白细胞的潜在影响包括发热、非溶血性输血反应，白细胞致病因子传递和人类白细胞抗原(HLA)同种异体免疫。在多次输血的患者，HLA同种异体免疫能导致血小板的不应性[38]。对于有CMV高风险的CMV血清反应阴性的患者，CMV血清反应阴性的血不失为另一种选择。研究显示去粒细胞化红细胞的输注与心脏手术后的发病率增加有独立相关性，入PICU的前48 h去粒细胞化红细胞的输注与延长机械通气时间独立相关[39]。
小儿输注的红细胞经常储存在枸橼酸盐(CPDA-1)中。抗凝剂/添加剂溶液可能包含额外的腺嘌呤和葡萄糖，有些含有甘露醇。大量的腺嘌呤代谢物是有肾毒性的。甘露醇有利尿作用的特性，可能导致不可接受的脑血流的波动。大量输血或有严重肝肾功能不足的早产儿，潜在的有害作用更可能发生，去除包含血浆的添加剂是有益的。在小量输血时，临床比较未显示出明显的有害作用[40]。
小儿外科输血对临床医师是一个挑战。综合应用不同的技术可减少输血，特别是同种异体血的输注，即使要输血，也尽量采用自体输血，如术前自体血液收集应用，急性血量正常的血液稀释，围手术期的紧急血液回收。有必要输同种异体血时，血可取自单一的专门献血者，也可取自小份的个体血液成分。最终使用的血液类型取决于临床需求。新生儿和小儿病人还需要考虑诸如GVHD、CMV感染等问题。
