观察谷氨酰胺(GLN)强化的肠内营养(EN)干预对获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患儿营养状况和淋巴细胞免疫功能的影响。
将符合入选标准的58例AIDS患儿采用随机数字表法分为观察组(GLN强化EN组，30例)与对照组(常规EN组，28例)。干预前和干预第28天分别检测2组患儿营养相关指标、细胞免疫指标及血清GLN水平变化。
干预第28天观察组患儿体质量均较对照组明显升高[(29.9±7.4) kg比(28.0±8.3 ) kg，t＝3.216，P＝0.006]、体质量指数[(17.8±1.9) kg/m2比(16.9±1.9) kg/m2，t＝3.339，P＝0.002]、总淋巴细胞计数[(2.81±0.25)×109/L比(2.53±0.24)×109/L，t＝3.064，P＝0.004]、血清GLN水平[(7.2±2.1) μmol/L比(5.5±1.2) μmol/L，t＝2.496，P＝0.012]；观察组清蛋白[(40.5±3.1) g/L比(38.6±2.1) g/L，t＝3.82，P＝0.001]、前清蛋白[(182.0±38.6) mg/L比(175.1±40.0) mg/L，t＝2.917，P＝0.007]、血红蛋白[(115.7±8.5) g/L比(104.8±11.5) g/L，t＝3.022，P＝0.005]、[CD4＋%(39.0±7.5)%比(35.3±9.9)%，t＝3.138，P＝0.004]、CD4＋/CD8＋比值[(1.6±0.8)比(1.2±0.6)，t＝3.198，P＝0.001]也明显高于对照组；观察组胃肠道并发症的发生率较对照组低(16.7%比32.1%，χ2 ＝11.250，P＝0.001)。
GLN强化的EN干预能改善AIDS患儿营养状况，提高其淋巴细胞的免疫功能，减少胃肠道并发症，降低新发感染率，缩短患儿住院时间，对改善AIDS患儿预后有积极的作用，值得临床推广应用。
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获得性免疫缺陷综合征(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的以免疫缺陷为表现的严重慢性消耗性传染病，病死率极高。尽管全世界在防止HIV母婴传播方面取得进步，但每天仍有超过1 000例儿童感染HIV[1]。儿童感染HIV后，细胞免疫功能低下和营养不良是AIDS患儿的严重并发症。谷氨酰胺(GLN)虽是一种条件必需氨基酸，但机体在应激状态下，特别是长期处在营养不良状况时，体内的GLN会耗竭[2]。本研究通过随机、对照的临床观察，比较常规配方的肠内营养(EN)支持和强化GLN配方的EN支持对AIDS患儿营养状况及细胞免疫水平的影响，为今后AIDS患儿的临床营养救治工作提供帮助。
研究前与患儿家属讲解沟通，经知情同意并签字后实施。设定入选标准，患儿均符合国家AIDS检测中心的诊断标准[3]。选取2012年1月至2012年12月入住郑州市第六人民医院并接受治疗的AIDS患儿58例，按随机数字表法分为观察组(GLN强化EN治疗)与对照组(常规EN治疗)，年龄(9.7±2.5)岁(4.8～14.7岁)。观察组30例，男16例，女14例；年龄(9.4±2.6)岁(4.8～14.5岁)。对照组28例，男15例，女13例；年龄(9.6±2.3)岁(5.1～14.7岁)。患儿入选时均为AIDS确诊病例，胃肠道功能正常，排除并糖尿病、甲状腺功能亢进、肝肾功能不全，均接受抗病毒治疗。
2组干预前均由医院专业营养师为患儿进行营养测评，并按其年龄、体质量准确计算出患儿所需的总热量及营养制剂供给量[4]，热能185～207 kJ/(kg·d)、氮0.2 g/(kg·d)。观察组患儿喂服EN配方(立适康全营养素，西安立邦产品，批号：201109)并添加GLN 0.3 g/(kg·d)(立适康谷氨酰胺，西安立邦产品，批号：201109)；对照组患儿喂服EN配方(立适康全营养素，西安立邦产品，批号：201110)并添加乳清蛋白0.45 g/(kg·d) (立适康乳清蛋白，西安立邦产品，批号：201110)，以确保2组热氮比一致。根据患儿病情选择适宜供给途径(口服或管饲)，于入院后第2天开始实施EN支持，治疗观察疗程为28 d。EN第1天，予总量的1/4；第2天，予总量的1/2；第3天，予全量至研究结束。管饲喂服者使用输液泵匀速控制输入，营养液温度保持在38 ℃左右，开始50 mL/h，逐渐递增至80～100 mL/h。
测量前对工作人员进行严格系统培训，规范统一测量方法与标准、专人负责用固定测量仪器测定患儿身高体质量，采用游标卡尺为患儿测量左臂三头肌皮褶厚度(TSF)，用软尺测量上臂围(AC)，利用公式计算出上臂肌围(AMC)：AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)。
2组病例在营养干预前、干预第28天用全自动生化分析仪(美国贝克曼Unicel D×C 800)测定血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(HB)浓度、外周血总淋巴细胞计数(TLC)。
2组病例在营养干预前、干预第28天，分别抽取清晨空腹静脉抗凝血，用自动血液细胞分析仪检测淋巴细胞总数，采用流式细胞仪(美国BD公司，FACSCalibur)检测TLC及其亚群CD3＋、CD4＋%、CD8＋%、CD4＋/CD8＋比值。
分别在干预前、干预第28天清晨8∶00时，抽取空腹状态下外周静脉血，经离心(3 500 r/min，离心半径16 cm，离心5 min)、沉淀蛋白质后，置－20 ℃冰箱保存，用GLN测试盒(型号A047-50T，南京建成产品)及分光光度计测定患儿干预前、干预后血清GLN水平。
观察指标主要包括恶心、呕吐、腹泻、胃潴留、腹胀，判定标准分别为：恶心以询问主诉并结合观察判定；呕吐以EN 1 h左右发生，呕吐物为胃内容物，伴或不伴恶心；腹泻以每天排便3次以上，粪质稀薄；胃潴留以EN 2 h后抽取胃内容物超过100 mL；腹胀以叩诊全腹呈鼓音为准。
应用SPSS 17.0软件行统计学分析，计量资料采用
±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2组患儿的营养指标在营养干预前均有不同程度的低下，且组间指标差异无统计学意义，体质量(t＝1.086，P＝0.12)、体质量指数(BMI)(t＝1.938，P＝0.09)、TSF(t＝2.012，P＝0.12)、AC(t＝2.015，P＝0.10)、AMC(t＝2.010，P＝0.12)、ALB(t＝2.112，P＝0.11)、PA(t＝2.112，P＝0.13)、HB(t＝1.982，P＝0.12)。对2组患儿分别实施不同EN干预28 d，测定TSF及AC有所回升，但2组间差异无统计学意义，TSF(t＝1.643，P＝0.111)、AC(t＝2.388，P＝0.053)。但干预后观察组患儿体质量、BMI较干预前及对照组明显升高，体质量(与干预前比较t＝2.369，P＝0.008；与对照组比较t＝3.216，P＝0.006)、BMI(与干预前比较t＝3.218，P＝0.003；与对照组比较t＝3.339，P＝0.002)。血清ALB、PA、HB等指标较干预前和对照组也明显升高，ALB(与干预前比较t＝2.123，P＝0.005；与对照组比较t＝3.820，P＝0.001)、PA(与干预前比较t＝5.628，P＝0.006；与对照组比较t＝2.917，P＝0.007)、HB(与干预前比较t＝3.123，P＝0.006；与对照组比较t＝3.022，P＝0.005)，见表1。
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿相关营养检测指标变化(
±s)
Changes of relevant nutritional observation index of observation group and control group(
±s)
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿相关营养检测指标变化(±s)
Changes of relevant nutritional observation index of observation group and control group(±s)
| 检测指标 | 对照组(28例) | 观察组(30例) | ||
|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | |
| 体质量(kg) | 27.9±7.3 | 28.0±8.3 | 28.2±6.1 | 29.9±7.4ab |
| BMI(kg/m2) | 16.4±1.8 | 16.9±1.9 | 16.5±1.7 | 17.8±1.9ab |
| TSF(mm) | 13.9±3.1 | 14.5±3.9 | 13.8±3.3 | 14.6±3.5 |
| AC(cm) | 17.8±1.7 | 17.9±1.6 | 17.9±2.0 | 18.6±2.1 |
| AMC(cm) | 13.4±1.5 | 13.3±1.6 | 13.5±1.6 | 14.0±1.9 |
| ALB(g/L) | 37.0±4.1 | 38.6±2.1 | 36.9±4.2 | 40.5±3.1ab |
| PA(mg/L) | 172.1±32.8 | 175.1±40.0 | 170.4±33.3 | 182.0±38.6ab |
| HB (g/L) | 103.0±10.5 | 104.8±11.5 | 105.6±9.3 | 115.7±8.5ab |
注：BMI：体质量指数；TSF：三头肌皮褶厚度；AC：上臂围；AMC：上臂肌围；ALB：清蛋白；PA：前清蛋白；HB：血红蛋白；与对照组比较，aP<0.05；与干预前比较，bP<0.05 BMI：body mass index；TSF：triceps skinfold thickness；AC：arm circumference；AMC：arm muscle circumference；ALB：albumin；PA：prealbumin；HB：hemoglobin；compared with control group，aP<0.05；compared with before intervention，bP<0.05
干预前2组患儿指标无统计学差异，TLC(t＝2.134，P＝0.124)、CD3＋(t＝3.124，P＝0.112)、CD4＋(t＝2.164，P＝0.125)、CD8＋(t＝2.234，P＝0.122)、CD4＋/CD8＋(t＝3.234，P＝0.112)。干预后2组观察指标均有不同程度的升高。观察组较对照组TLC(t＝3.064，P＝0.004)、CD4＋(t＝3.138，P＝0.004)、CD4＋/CD8＋比值(t＝3.198，P＝0.001)升高明显，2组间差异有统计学意义，见表2。
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿细胞免疫指标变化(
±s)
Changes of cellular immune indexes of observation group and control group(
±s)
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿细胞免疫指标变化(±s)
Changes of cellular immune indexes of observation group and control group(±s)
| 指标 | 对照组(28例) | 观察组(30例) | ||
|---|---|---|---|---|
| 干预前 | 干预后 | 干预前 | 干预后 | |
| TLC(×109/L) | 2.32±0.23 | 2.53±0.24 | 2.35±0.16 | 2.81±0.25ab |
| CD3＋(细胞/μL) | 1 468.3±241.8 | 1 532.0±238.4 | 1 465.1±235.1 | 1 569.0±288.2 |
| CD4＋(%) | 34.1±6.9 | 35.3±9.9 | 33.5±7.8 | 39.0±7.5ab |
| CD8＋(%) | 29.5±5.8 | 29.8±7.5 | 30.1±4.1 | 31.3±8.3 |
| CD4＋/CD8＋ | 1.1±0.7 | 1.2±0.6 | 1.1±0.6 | 1.6±0.8a |
注：TLC：总淋巴细胞计数；与对照组比较，aP<0.05；与干预前比较bP<0.05 TLC：total lymphocyte count；compared with control group，aP<0.05；compared with before intervention，bP<0.05
干预前2组指标无统计学差异[观察组(5.1±1.2) μmol/L，对照组(5.2±0.9) μmol/L，t＝3.189，P＝0.15]。干预后观察组血浆GLN水平[(7.2±2.1) μmol/L]升高较对照组[(5.5±1.2) μmol/L]明显，组间差异有统计学意义(t＝2.496，P＝0.012)。
2组在实施EN支持期间，均出现胃肠道反应，经对症处理后症状均消失，观察组与对照组比较发生率低(16.7%比32.1%，χ2＝11.250，P＝0.001)，见表3。
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿胃肠道并发症发生率比较[例(%)]
Comparison of gastrointestinal complications in observation group and control group[n(%)]
观察组和对照组获得性免疫缺陷综合征患儿胃肠道并发症发生率比较[例(%)]
Comparison of gastrointestinal complications in observation group and control group[n(%)]
| 组别 | 例数 | 恶心 | 呕吐 | 腹泻 | 胃潴留 | 腹胀 | 并发症总发生率 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组 | 28 | 3(10.7) | 2(7.1) | 1(3.6) | 1(10.7) | 2(10.7) | 9(32.1) |
| 观察组 | 30 | 2(6.7) | 1(3.3) | 0(0) | 1(3.3) | 1(3.3) | 5(16.7) |
| χ2值 | 19.286 | 14.483 | 30.000 | 9.310 | 9.310 | 11.250 | |
| P值 | 0.000 | 0.000 | 0.000 | 0.002 | 0.002 | 0.001 |
对照组新发感染发生率为32.1%(9/28例)，其中肺部感染3例，真菌感染4例，皮肤感染2例；观察组新发感染发生率为16.7%(5/30例)，其中肺部感染2例，真菌感染1例，皮肤感染2例，2组新发感染发生率差异有统计学意义(χ2＝20.982，P<0.01)；对照组死亡1例(3.6%，1/28例)，观察组无死亡病例。
HIV感染可导致患者机体细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生机会性感染、肿瘤等严重并发症[5]。感染时机体处于高分解状态，加重营养不良和免疫功能低下，此时给予必要的营养支持尤为重要[6]。Guarino等[7]研究显示，儿童HIV感染者有严重的营养不良，EN支持可增加体质量和CD4细胞计数。
ALB和PA均是由肝细胞合成的血浆蛋白质，常作为检测营养不良的敏感指标，血清质量浓度变化可早期且敏感地反映肝脏蛋白质合成功能，目前已被广泛应用于临床[8,9]。本结果显示，观察组与对照组营养干预后比较，TSF、AC、AMC等指标无差异，但观察组患儿体质量、BMI、ALB、PA、HB等指标较对照组高，则可推论强化GLN的EN能够提升内脏蛋白水平，促进蛋白质合成，提高营养支持效果。
CD4具有促进效应细胞的免疫功能，CD8主要起免疫抑制作用，机体免疫功能的稳定有赖于辅助性T淋巴细胞和抑制性T淋巴细胞两亚群的平衡，CD4/CD8可作为细胞免疫的重要指标，CD4细胞计数、病毒载量和全身营养状况是用于评价HIV感染者是否发病、疾病预后及治疗效果的重要观测指标[10]。本研究结果显示，营养干预后观察组患儿TLC、CD4＋%、CD4＋/CD8＋比值较对照组及干预前明显改善(P均<0.05)，说明强化GLN的EN可促进T淋巴细胞免疫功能的恢复，对增强机体细胞免疫功能发挥有积极地辅助治疗作用。这可能与GLN是淋巴细胞的重要能源物质，是免疫组织的能量来源，在增强机体的免疫应答方面起积极的作用有关。
GLN是机体血液循环和游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸，机体在应激状态下，体内GLN会耗竭。肌肉和血浆中GLN浓度急剧下降，出现免疫功能下降，肠黏膜通透性增高，导致严重后果[11]。GLN是一种特殊的营养物质，具有提高危重患者的免疫功能，改善预后的作用[12,13]。本研究在常规EN支持基础上通过外源性补充GLN，达到维持提高血浆GLN浓度，促进细胞蛋白质合成，减少骨骼肌蛋白分解，利于免疫细胞功能恢复。通过扭转和预防肠黏膜萎缩，维护肠道结构和功能的完整性，降低肠黏膜的通透性[14,15]。
本研究结果表明，观察组胃肠道并发症的发生率较对照组低；住院时间较对照组明显缩短，新发感染发生率明显降低。综上所述，对AIDS患儿应用GLN强化的EN干预能有效维持和提高血浆GLN水平，改善AIDS患儿的营养状况，提高患儿的淋巴细胞免疫功能，缩短住院时间，减少胃肠道并发症，降低新发感染率，对改善AIDS患儿预后发挥积极的作用，具有较好的临床应用价值。
