探讨免疫吸附辅助治疗儿童难治型自身免疫性疾病的临床疗效和安全性。
对1例重症皮肌炎合并肺部感染的4岁患儿，1例重症过敏性紫癜合并消化道出血、肠穿孔、肠道部分切除术后的9岁患儿，1例全身型类风湿性关节炎合并头面部蜂窝组织炎、巨噬细胞活化综合征的11岁患儿采用HA280型树脂血液灌流器共进行4次全血灌流免疫吸附治疗，观察其临床表现的改善，对血常规、血清免疫球蛋白、补体、各项生化酶学指标、自身抗体的影响。
全血灌流免疫吸附治疗后患儿的临床症状和体征均明显改善，对肾上腺皮质激素的敏感度增加；抗核抗体(ANA)和自身抗体抗环瓜氨酸肽(CCP)转阴；C－反应蛋白(CRP)大幅度下降(P<0.05)；下降的IgM、IgA、C3、C4水平回升(P<0.05)，而正常的免疫球蛋白水平未见明显变化(P>0.05)；除皮肌炎患儿的门冬氨酸氨基转移酶水平有下降外(P<0.05)，其余各项酶学指标无明显变化(P>0.05)。
免疫吸附加上免疫药物治疗能很快使体内紊乱的免疫状态得到恢复；HA280型树脂血液灌流器对CRP有一定清除作用，加快炎症的控制；1、2次的血液免疫吸附对肝肾功能、血液系统的改变不大，能否有效清除过高的酶学指标，有待进一步对肝肾等多器官损伤严重的病例治疗后探讨；对体质量低、年龄小、病情重的患儿进行免疫吸附并加强监护治疗，可避免不良反应的发生。
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目前对于自身免疫性疾病的治疗主要是肾上腺皮质激素类药物和免疫抑制剂，通过抑制炎性细胞的增殖和功能，减轻针对自身免疫反应达到治疗的目的，但在治疗的同时，机会感染的发生是导致病情反复和致命的主要原因。如何在免疫治疗的同时，有效地控制感染和炎性反应的发展，是临床治疗的难点。本研究采用HA280型树脂血液灌流器对3例难治型自身免疫性疾病患儿进行血液灌流治疗，疗效显著。现报告如下。
男，4岁，17 kg，主诉：发热、皮疹1个月余，全身乏力、吞咽困难、咳嗽20 d入院。患儿于2个月前出现发热，体温波动在38.5 ℃左右，伴咳嗽，同时发现颜面部、双膝关节紫红色针尖大小皮疹，双下肢疼痛伴瘀斑样皮疹，1个月前在当地中心医院住院治疗，实验室检查，血白细胞(WBC)(8.6～24.5)×109/L；血小板(PLT)(143～224)×109/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)219～264 U/L，门冬氨酸氨基转氨酶(AST)415～436 U/L，肌酸激酶(CK)3 119～4 736 U/L；抗核抗体(ANA)：阳性，抗双链DNA抗体(ds－DNA)：阳性；2次胸片检查示肺部感染，先后予"头孢、哌拉西林、舒巴坦、美罗培南等"抗生素抗感染，血浆(约600 mL)，丙种球蛋白(约30 g)，甲泼尼龙5 mg/kg静脉滴注，随后口服泼尼松(早上10 mg，中午10 mg，晚上15 mg)以及护肝等支持治疗，症状无好转，于2周前出现吞咽困难，全身乏力，咳嗽，咳痰，10 d前转来本院治疗。体格检查：体温37.1 ℃，脉搏144次/min，呼吸30次/min，血压95/58 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。精神疲倦，表情淡漠，说话无力。额面部、眼睑可见淡红色针尖大小皮疹，双下肢散在0.5 cm×0.5 cm大小瘀斑。颜面、双眼睑水肿，面部皮肤潮红，咳嗽、吞咽无力，口唇干燥，舌面有溃疡，颈软无抵抗，呼吸平顺，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，无杂音。腹平软，无压痛，肝右肋下4 cm，质地软，表面光滑，无压痛，脾未及。双下肢轻度水肿，压痛，四肢肌力：左下肢近端0级，远端1级；右下肢近端和远端肌力0级；双上肢近端、远端肌力3级。腹壁反射存在，双膝腱反射正常，病理征未引出。实验室检查：血WBC 29.1×109/L，中性粒细胞0.86，血红蛋白(Hb) 107 g/L，PLT 124×109/L；尿常规、大便常规正常；红细胞沉降率(ESR)：21 mm/1 h；肝功能：ALT 83 U/L，AST 266 U/L，清蛋白(ALB)29.9 g/L；心肌酶：CK 4256 U/L，肌酸激酶同工酶(CK－MB) 69 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 869 U/L；C－反应蛋白(CRP)：阴性；免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，补体C3、C4均正常；ANA：阳性，抗dsDNA抗体、抗nRNP抗体、抗Sm抗体、抗Jo－1、干燥综合征－A(SS－A)、干燥综合征－B(SS－B)、抗Scl－70均阴性；脑脊液检查和头颅、颈、腰骶部磁共振(MRI)：未见异常；X片示肺部感染。入院诊断：(1)皮肌炎；(2)支气管肺炎。入院后予血液灌流免疫吸附治疗。
男，9岁，28 kg，因肠梗阻肠切除术后腹痛、血便6 d入院。患儿于10 d前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性，8 d前出现排血便，在当地医院诊断为"肠梗阻"，于5 d前行"小肠部分切除＋右半结肠切除术"，术中切除回肠末段约60 cm，术后3 d排大便，大便一直为暗红色，术后4 d进食后出现腹痛，呕吐，腹胀，当地予胃肠减压等治疗后无好转转至本院外科治疗。入院次日患儿双下肢出现紫红色皮疹，阵发性腹痛、呕吐、血便无好转，拟"过敏性紫癜"转入免疫科。体格检查：体温36.9 ℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压118/78 mmHg，体质量28 kg，营养中等，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，心音有力，腹部稍胀，下腹部见一长约13 cm的纵行切口，伤口无红肿及渗液，内置术后引流管，引流液淡黄，澄清，腹软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾肋下未及。双手臂、双下肢对称性分布大小不等紫红色瘀点。实验室检查：血常规：WBC 22.8×109/L，Hb 107 g/L，PLT 246×109/L；大便常规：黏液＋＋，WBC＋＋＋，红细胞＋，隐血试验阳性；尿常规：蛋白1 g/L，红细胞396×106/L，潜血50×106/L；ESR：21 mm/1 h；肝肾功能：正常；免疫球蛋白IgA 3.12，IgG 5.76，IgM 0.35，C3 0.57，C4正常；CRP 4.34 mg/L；24 h尿蛋白定量：2.94 g(>50 mg/kg)，自身抗体ANA、nRNP、Sm、ds－DNA、抗Jo－1、SS－A、SS－B、抗Scl－70均阴性；腹平片示肠郁张；腹B超示肠管节段性病变，腹腔积液；肠壁病理诊断：(回肠)局灶性出血性坏死。入院诊断：(1)过敏性紫癜；(2)小肠部分切除＋右半结肠切除术后。入院后予地塞米松、甲泼尼龙、丙种球蛋白(2 g/kg)、抗生素及血浆等治疗，效果不好，腹痛、血便、皮疹反复，予血液灌流免疫吸附治疗。
男，11岁，32 kg，因"诊断全身型特发性关节炎5年，发热、颌下肿痛6 d，双眼红肿4 d"入院。患儿5年前诊断为全身型特发性关节炎，长期口服激素、甲氨蝶呤、沙利度安等免疫抑制类药物，病情稳定。入院前6 d，患儿鼻塞、流涕后出现双颌下肿痛，低热，2 d后，双眼红肿，睁眼困难，来诊。体格检查：精神萎靡，双颌下红肿如拳头大小，有触痛，双眼周红肿，睁眼困难，右眼眦部见花生大小脓肿，部分破溃，脓性分泌物流出。入院诊断：头面部蜂窝织炎，脓毒症，予积极抗感染和清创引流等治疗，患儿头面部、眼周红肿消退，但热峰增高，高热持续，双膝、双踝出现肿痛。实验室检查示WBC、Hb、PLT进行性下降(WBC 1.8×109/L，Hb 99 g/L，PLT 17×109/L)，血清铁蛋白(FER)>1 500 μg/L，骨穿示：骨髓增生明显活跃，以粒细胞系增生明显，组织细胞比例3%，可见吞噬现象。诊断：(1)全身型特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征；(2)头面部蜂窝织炎并脓毒症。予注射用亚胺培南西司他丁钠、万古霉素等抗生素和非甾类抗感染药、血浆、丙种球蛋白等支持治疗，症状不能缓解，予血液灌流免疫吸附治疗2次(1次/d，2 d)。
采用国产HA280型树血液脂灌流器，配合单泵体外循环设备，进行单泵全血灌流治疗。操作前准备(预冲)将HA280灌流器垂直固定在支架上。先用50 g/L葡萄糖注射液250 mL，随后用3 000 mL注射用9 g/L盐水和适量肝素预冲灌注灌流器和管道，排除管道和吸附剂内的空气，整个预冲过程时间约2 h，轻轻拍打灌流器，排尽吸附剂内的气泡。
在髂内静脉置入双腔静脉导管，流入端与流出端分别与灌流器动静脉端口连通，静脉端与血泵相接，开动血泵，持续2～3 h血液灌流吸附。
灌流过程中，体外静脉端持续予肝素维持，保证体外肝素化。每隔30 min测体内血液活化部分凝血活酶时间(APTT)，根据结果调节静脉肝素入量。
2～3 h后，采用空气回血法将血液驱回体内，予鱼精蛋白静脉注射中和肝素。
灌流过程中持续监测动脉血压，每30 min检测电解质、凝血酶原时间，及时纠正水电解质紊乱和出血、凝血倾向。监测灌流前后患儿生命体征、血常规、肝肾等各酶学指标、自身抗体(ANA等)、免疫球蛋白等变化。2例患儿在血液灌流吸附早期出现面色苍白、心率加快，予输注Hb后症状好转。
采用SPSS 11.0统计软件进行分析，结果以
±s表示，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
(1)病例1，1次血液灌流免疫吸附后，患儿临床症状改善，颜面部潮红、水肿，双下肢皮疹、肿胀、压痛明显好转，说话较治疗前清晰有力；次日，继续甲泼尼龙5 mg/kg静脉滴注，第3天，患儿吞咽功能恢复，能够进食，双下肢肌力恢复至Ⅳ级，开始功能训练。2周后，患儿好转出院，定期专科随访治疗。(2)病例2，1次血液灌流免疫吸附后，患儿腹痛、血便症状缓解，皮疹明显减轻，次日继续甲泼尼龙2 mg/kg静脉滴注，患儿未再排血便，无再诉腹痛，第3天复查肠道B超，肠管节段性病变好转，腹腔积液吸收。1周后患儿开始进食，恢复良好。(3)病例3，2次血液灌流免疫吸附后，体温正常，关节肿痛缓解，予1 mg/kg甲泼尼龙静脉滴注，3 d后血WBC、PLT上升，随之激素减量并予环孢素3 mg/kg口服，患儿血常规稳定，2周后出院，1个月后复诊并复查骨髓，恢复良好。
3例患儿CRP在血液灌流吸附后，有大幅度下降(P<0.05)；过敏性紫癜患儿PLT水平回落至正常水平(P<0.05)，其余2例无PLT升高的患儿，治疗前后PLT的值变化不大。3例患儿血液灌流治疗前后，WBC变化不显著(P>0.05)。结果见表1。
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿血常规各项参数的变化(
±s)
Blood WBC，platelet，C－reactive protein changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment(
±s)
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿血常规各项参数的变化(±s)
Blood WBC，platelet，C－reactive protein changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment(±s)
| 病例 | 吸附治疗 | WBC(×109/L) | PLT(×109/L) | C－反应蛋白(mg/L) |
|---|---|---|---|---|
| 例1 | 吸附前 | 19.5±4.6 | 196±51 | 3.3±1.9a |
| 吸附后 | 15.7±2.3 | 235±51 | 0.5±0.0a | |
| 例2 | 吸附前 | 14.5±7.8 | 323±41a | 10.6±14.6a |
| 吸附后 | 10.8±4.0 | 272±41a | 0.7±0.8a | |
| 例3 | 吸附前 | 5.2±3.5 | 125±52 | 54.1±54.7a |
| 吸附后 | 4.3±3.2 | 110±59 | 3.4±2.3a |
注：WBC：白细胞计数；PLT：血小板；吸附前后组内比较，aP<0.05 WBC：white blood cell：PLT：blood platelet；compared before and after adsorption，aP<0.05
除皮肌炎患儿的AST水平下降外(P<0.05)，其余各项酶学指标无明显变化(P>0.05)。结果见表2。
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿生化各项酶学参数的变化(
±s)
Blood enzymology changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment(
±s)
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿生化各项酶学参数的变化(±s)
Blood enzymology changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment(±s)
| 病例 | 吸附治疗 | ALT(U/L) | AST(U/L) | LDH(U/L) | CK(U/L) | CK－MB(U/L) | 三酰甘油(mmol/L) | 球蛋白(g/L) | 清蛋白(g/L) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例1 | 吸附前 | 51.0±29.0 | 127.0±39.0a | 593.0±121.0 | 848±677 | 40.0±6.2 | 4.65±4.30 | 41.4±11.20 | 38.0±1.10 |
| 吸附后 | 25.0±1.5 | 66.0±11.0a | 471.0±54.0 | 237±56 | 33.0±6.6 | 1.72±1.10 | 32.4±3.00 | 34.7±4.60 | |
| 例2 | 吸附前 | 15.0±8.0 | 28.5±10.5 | 164.8±25.0 | 141±110 | 9.0±3.0 | 3.00±0.56 | 32.5±11.15 | 24.6±3.75 |
| 吸附后 | 23.0±2.0 | 32.6±6.2 | 169.0±3.3 | 98±37 | 24.0±44.0 | 2.10±1.53 | 30.1±5.86 | 24.8±1.74 | |
| 例3 | 吸附前 | 73.0±56.0 | 122.0±118.0 | 498.0±458.0 | 55±5 | 19.0±7.0 | 1.70±0.60 | 28.0±10.00 | 32.3±1.90 |
| 吸附后 | 56.0±56.0 | 118.0±125.0 | 522.0±357.0 | 47±26 | 21.0±4.0 | 1.60±0.70 | 27.8±6.0 | 38.8±7.20 |
注：AST：门冬氨酸氨基转氨酶；ALT：丙氨酸氨基转移酶；LDH：乳酸脱氢酶；LK：肌酸激酶；CK－MB：肌酶激酶同工酶；吸附前后组内比较，aP<0.05 ALT：glutamic－pyruvic transaminase；AST：glutamic－ocalacetic transaminase；LDH：lactate dehydrogenase；CK：creatine kinase；CK－MB：creatine kinase isoenzyme compared before and after adsorption，aP<0.05
血液灌流吸附治疗后，血液中的自身抗体转阴(ANA、CCP抗体转阴)；下降的IgM、IgA、C3、C4水平回升(P<0.05)，而正常的免疫球蛋白水平未见明显变化(P>0.05)。结果见表3。
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿免疫指标的变化(
±s)
Immune index changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment (
±s)
免疫吸附治疗前后3例难治型自身免疫性疾病患儿免疫指标的变化(±s)
Immune index changes in 3 cases with refractory autoimmune diseases before and after adsorption treatment (±s)
| 病例 | 吸附治疗 | IgG(g/L) | IgM(g/L) | IgA(g/L) | C3(g/L) | C4(g/L) | 抗核抗体 | 抗环瓜氨酸肽 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 例1 | 吸附前 | 18.70±1.10 | 1.30±0.18 | 1.64±0.26 | 1.00±0.13 | 0.18±0.02 | ＋ | － |
| 吸附后 | 14.20±1.80 | 1.00±0.02 | 1.22±0.04 | 0.76±0.19 | 0.17±0.03 | － | － | |
| 例2 | 吸附前 | 12.10±8.94 | 0.39±0.06a | 3.23±0.16 | 0.60±0.04a | 0.13±0.01a | － | － |
| 吸附后 | 17.20±0.14 | 1.03±0.01a | 4.16±0.07 | 0.94±0.02a | 0.16±0.00a | － | － | |
| 例3 | 吸附前 | 10.50±4.70 | 0.43±0.00a | 0.43±0.00a | 0.80±0.10 | 0.24±0.01 | － | ＋ |
| 吸附后 | 13.00±0.50 | 0.63±0.04a | 0.67±0.04a | 0.75±0.02 | 0.25±0.01 | － | － |
注：吸附前后组内比较，aP<0.05 Compared before and after adsorption，aP<0.05
免疫吸附技术是近十几年来新出现的一种血液净化方法，通过联结抗原(或抗体)的基质从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)，净化血液从而达到治病的目的。与血浆置换相比，免疫吸附具有选择性净化血液，失血少，减少血液制品的耗费和血源性疾病传播的优点[1]。2001年在英国伦敦召开欧洲第1届免疫吸附研讨会[2]，2002年，美国风湿病学会(ACR)治疗指南正式把免疫吸附治疗列入类风湿性关节炎(RA)治疗方案，用于抗风湿药物治疗无效或不能耐受的成年RA患者，推荐每周1次，连续12周。本研究选用HA280型树脂血液灌流器的吸附剂是理化亲和型，采用HA中性大孔吸附树脂，针对免疫相关致病因子在树脂合成过程中调节树脂孔径至特定区间、调整树脂分子基团极性、调节包膜膜孔及亲脂性等，从而达到相对特异性吸附的目的。本组3例难治型皮肌炎、过敏性紫癜、全身型类风湿病患儿均并严重感染，出现严重并发症，常规治疗效差，病程迁延加重。通过1、2次的全血血液灌流治疗，3例患儿的主要症状均有缓解，附以小剂量的肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗后，原发病很快得到控制并好转。说明血液灌流疗法附以免疫药物治疗能较快缓解重症自身免疫性疾病的病情，同时减少大剂量激素和免疫抑制剂等药物治疗所致的不良反应，提高缓解率。
炎性介质的过量表达、自身抗体的生成、大量抗原抗体复合物对血管壁的损伤是自身免疫性疾病的病理基础[3,4,5,6,7,8,9]。本研究发现，1、2次的血液吸附对体内的球蛋白、清蛋白、IgG水平影响不大，反而对降低的IgM、IgA、C3、C4有提升作用，说明免疫吸附加上免疫药物治疗能很快使体内紊乱的免疫状态得到恢复。治疗后CRP的快速下降提示HA树脂对其有一定的清除作用，加快炎症的控制。3例重症病例中，WBC和生化各项酶学反应(包括三酰甘油)在治疗后有下降趋势，但无统计学差异，提示1、2次的血液免疫吸附对肝肾功能、血液系统的改变不大，能否有效清除过高的酶学指标，有待进一步对肝肾等多器官损伤严重的病例治疗后进行观察[10]。近年来，免疫吸附技术受到越来越多的关注，针对不同疾病致病因子的吸附剂不断研制并应用，目前主要有5种[11,12,13,14]。HA280型树脂血液灌流器2006年底开始应用于临床，尝试用相对特异性针对免疫复合物、炎性介质吸附的治疗过敏性紫癜，取得良好治疗效果，主要应用于过敏性紫癜患儿，目前经验建议每个患者使用3次(1个/次)，隔日1次，在内科治疗的基础上进行，目前还没有证据证明可减少药物的用量，用于皮肌炎、RA的病例报道不多。本研究认为树脂血液灌流技术可辅助治疗儿童重症难治性自身免疫性疾病(皮肌炎、过敏性紫癜、RA)；单次治疗亦有显著的效果，帮助患者在极短的时间内度过病情危重期和免疫风暴期，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、不良反应减少、疗程缩短；解决了治疗矛盾(自身免疫性疾病活动和感染的关系，单纯加大激素、免疫抑制剂用量对于感染控制不利)。
相对于血浆置换，免疫吸附治疗操作过程简单，不影响其他药物的治疗。但因需要血液体外循环，对体质量低、年龄小、病情重的患儿应加强监护治疗，可避免不良反应的发生。本组3例患儿，体质量轻的17 kg患儿和有贫血的类风湿患儿在体外循环后出现早期失血休克表现，补充血制品后好转。免疫吸附虽然不能彻底根治原发病，但可减少糖皮质激素和免疫抑制剂的用量，减少相关的不良反应，值得在临床应用。
