探讨经阴茎头隧道和纵切阴茎头成形尿道口在Duckett术式中的临床疗效及对比观察。
回顾2011年至2013年武汉市儿童医院收治的86例后型尿道下裂初次手术患儿，均采用Duckett术式成形尿道，尿道口成形分别采用经阴茎头隧道和纵切阴茎头成形尿道口，根据患儿术后远端尿道狭窄、尿道瘘、尿道憩室、阴茎头伤口裂开及伤口恢复情况进行比较分析，了解其术后效果差异。
86例随访6～12个月，阴茎伸直满意，无下弯残留，无阴茎头坏死。49例阴茎头大、呈圆柱状且舟状窝不明显患儿中26例采用纵切法成形尿道口，发生尿道瘘3例；尿道狭窄3例，其中远端尿道狭窄2例；尿道憩室1例；阴茎头伤口裂开2例；23例采用隧道法发生尿道瘘及尿道狭窄各1例，均发生于阴茎腹侧冠状沟近端。37例阴茎头小、扁平且舟状窝较深患儿，其中21例采用隧道法发生尿道瘘3例，5例尿道狭窄均发生于尿道远端，尿道憩室2例，远端尿道裂开1例；16例采用纵切法阴茎冠状沟处发生尿道瘘2例，远端尿道狭窄1例。阴茎头形状、大小及冠状沟深浅相同的患儿分别采用阴茎头纵行切开法与阴茎头隧道法成形尿道口预后比较差异有统计学意义(P<0.05)；阴茎头形状、大小及冠状沟深浅不同的患儿采用同一方法(纵切法或隧道法)预后比较差异有统计学意义(P<0.05)。
阴茎头呈圆柱状且舟状窝不明显、阴茎头较大的患儿适合采用隧道法；阴茎头相对扁平且舟状窝较深、阴茎头较小的患儿宜采用阴茎头纵切法。
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尿道下裂是泌尿外科最常见的先天畸形，发病率约为1/300，胎儿在胚胎第7周后，在尿道的形成过程中，如果尿道皱壁形成管状发生障碍，则会导致尿道下裂的发生。采用手术治疗的目的是对阴茎下弯畸形进行纠正，由此促进阴茎正常发育，使患者尿道的连续性得到恢复，使尿道外口的位置恢复正常或基本正常[1,2,3]。但由于阴茎特定的解剖和生理所限，该手术存在较高的失败率。尿道成形术是治疗尿道下裂的唯一方法，在尿道成形过程中尿道口成形是每个手术者和患儿必不可少的一个环节。患儿尿道下裂程度轻重不一，阴茎头发育形态各异，因此尿道口及阴茎头成形术式不尽相同，本研究回顾性分析2011年1月至2013年1月采用Duckett术式成形新尿道的86例尿道下裂患儿的临床资料，分别采用了经阴茎头隧道和阴茎头纵行切开方法成形尿道口及阴茎头，对预后进行对比观察。现报告如下。
选择2011年1月至2013年1月在武汉市儿童医院行尿道下裂(Ⅲ度)手术的患儿86例。其中阴茎头大、呈圆柱状及舟状窝不明显49例，见图1，阴茎头小、扁平及舟状窝深37例，见图2。年龄1.2～6.0(3.0±0.6)岁。尿道成形术中均采用Duckett术式，尿道口成形采用阴茎头隧道法或阴茎头纵行切开法，手术均在静脉联合骶麻下进行，用硅胶尿管做尿道支架兼引流尿液，所有患儿术后静脉滴注抗生素5 d后改口服广谱抗生素预防感染，术后5 d拆除敷料，术后10～12 d改尿管为支架管。
The penis head is large，cylindrical and superficial navicular fossa (before the operation)
The penis head is small，flat and deep navicular fossa (before the operation)
The penis head is large，cylindrical and superficial navicular fossa (before the operation)
The penis head is small，flat and deep navicular fossa (before the operation)
经阴茎头隧道成形尿道口：仰卧位，尿道内置尿管入膀胱留置导尿，在阴茎头缝牵引线，距离冠状沟0.5 cm环形切包皮，腹侧切断尿道板达白膜，背侧切至Bucks筋膜。脱套游离阴茎皮肤至阴茎根，腹侧松解纤维组织，游离并保护阴茎背侧血管神经束，将背侧白膜紧缩2针，阴茎伸直勃起试验满意。取包皮背侧内板和外板交界处横形裁剪带蒂岛状皮瓣，缝合成管后转移到腹侧，新尿道近端与原尿道口作斜面吻合，新尿道远端经阴茎头隧道穿出达舟状窝，形成正位尿道口，切除阴茎头腹侧表面黏膜，重新成形阴茎头。近端吻合口处覆盖血管蒂以及皮下筋膜，将背侧包皮正中纵形切开向腹侧包绕阴茎体，恢复阴茎外形。无菌敷料加压包扎伤口，10～12 d改导尿管为支架管。
纵行切开阴茎头成形尿道口：仰卧位，尿道内置尿管入膀胱留置导尿，将阴茎头吊牵引线，距离冠状沟0.5 cm环形切开包皮，腹侧切断尿道板直达白膜，背侧达Bucks筋膜。脱套游离阴茎皮肤至阴茎根，腹侧松解纤维组织。游离并保护阴茎背侧血管神经束，将背侧白膜紧缩2针，阴茎伸直，阴茎勃起伸直试验满意。取包皮背侧内板与外板交界处横形剪裁带蒂岛状皮瓣，缝合成管形成新尿道，将新尿道转到腹侧，新尿道近端与原尿道口作斜面吻合。阴茎头纵行切开达白膜，分离两侧阴茎头翼瓣，于尿道板中央做纵形切口达阴茎海绵体白膜层，并向两侧分离，将新尿道远端经阴茎头翼瓣中间穿过，将尿道远端开口固定于阴茎头部，关闭阴茎头翼瓣成形尿道口，将背侧包皮纵行切开转至腹侧，修剪多余包皮，缝合内外板，阴茎体用无菌敷料加压包扎5 d，10～12 d改导尿管为支架管。
应用SPSS 17.0软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，总例数小于40，采用Fisher's精确概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。
86例随访6～12个月，阴茎伸直满意，无下弯残留，无阴茎头坏死；49例大阴茎头且舟状窝不明显者中23例采用阴茎头隧道法成形尿道口发生尿道瘘1例，尿道口狭窄1例，均发生于阴茎腹侧冠状沟近端，尿道口均开口于阴茎顶端，阴茎头呈圆柱状，见图3；而26例采用纵行切开阴茎头法成形尿道口的患儿出现尿道瘘3例，其中2例发生于阴茎头近冠状沟处，尿道狭窄3例，其中2例尿道狭窄均发生于尿道远端，尿道憩室1例，阴茎头伤口裂开2例，纵行切开阴茎头组并发症明显高于阴茎头隧道组，见表1。37例阴茎头小、扁平且舟状窝深患儿中16例采用阴茎头纵行切开法出现尿道瘘2例，发生于阴茎冠状沟处，尿道狭窄1例，尿道开口于阴茎顶端，阴茎头塑形成圆柱状，见图4。21例采用阴茎头隧道法组出现尿道瘘3例，其中2例发生于阴茎头部，5例尿道狭窄均发生于尿道远端，尿道憩室2例，尿道裂开1例，隧道法组术后阴茎头均呈扁平状，隧道组并发症明显高于阴茎头纵行切开组，见表2。纵切法和随道法成形尿道口在不同形状阴茎头中产生的不同类型并发症，见表3。
The penis head is large，cylindrical and navicular fossa of postoperative shallow the penis head tunnel(Urethral opening at the top of the penis，penis head is cylindrical) Fi-gure 4 The penis head is small，flat and navicular fossa，adopt the penis head longitudinally，forming postoperative urethral opening(Urethral opening at the top of the penis，penis head is cylindrical plastic)
The penis head is large，cylindrical and navicular fossa of postoperative shallow the penis head tunnel(Urethral opening at the top of the penis，penis head is cylindrical) Fi-gure 4 The penis head is small，flat and navicular fossa，adopt the penis head longitudinally，forming postoperative urethral opening(Urethral opening at the top of the penis，penis head is cylindrical plastic)
采用纵切法和隧道法成形尿道口在阴茎头大且舟状窝不明显患儿中的效果比较
Contrast the effect of longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening in the penis head is large and navicular fossa is not obvious
采用纵切法和隧道法成形尿道口在阴茎头大且舟状窝不明显患儿中的效果比较
Contrast the effect of longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening in the penis head is large and navicular fossa is not obvious
| 组别 | 例数 | 治愈(例) | 未治愈(例) | 未治愈率(%) |
|---|---|---|---|---|
| 阴茎头纵切法 | 26 | 17 | 9 | 34.61 |
| 阴茎头隧道法 | 23 | 21 | 2 | 8.69 |
| χ2值 | 4.71 | |||
| P值 | <0.05 |
纵切法和隧道法成形尿道口在阴茎头小且舟状窝深患儿中的效果比较
Contrast the effect of longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening in the penis head is small and navicular fossa deep
纵切法和隧道法成形尿道口在阴茎头小且舟状窝深患儿中的效果比较
Contrast the effect of longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening in the penis head is small and navicular fossa deep
| 组别 | 例数 | 治愈(例) | 未治愈(例) | 未治愈率(%) |
|---|---|---|---|---|
| 阴茎头纵切法 | 16 | 13 | 3 | 18.75 |
| 阴茎头隧道法 | 21 | 10 | 11 | 52.38 |
| P值 | 0.048 |
纵切法和隧道法成形尿道口在不同形状阴茎头中产生的并发症情况
Complications in different shapes the penis head through the longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening
纵切法和隧道法成形尿道口在不同形状阴茎头中产生的并发症情况
Complications in different shapes the penis head through the longitudinal splitting method and tunnel method forming the urethral opening
| 阴茎头形状 | 术式 | 例数 | 并发症 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 冠状沟远端尿瘘(例) | 尿道外口狭窄(例) | 尿道憩室(例) | 龟头裂开(例) | |||
| 阴茎头大且舟状窝浅 | 纵切法 | 26 | 3 | 3 | 1 | 2 |
| 隧道法 | 23 | 1 | 1 | 0 | 0 | |
| 阴茎头小且舟状窝深 | 纵切法 | 16 | 2 | 1 | 0 | 0 |
| 隧道法 | 21 | 3 | 5 | 2 | 1 | |
尿道下裂是一种常见的男性先天性尿道畸形，发病率为0.4‰～8.0‰，表现为尿道外口处于异常位置，阴茎向下弯曲及包皮分布异常，发病原因目前还不明确，雄激素代谢异常可能会导致这种尿道畸形，也可能与环境、内分泌及遗传等因素有关[4]。因为尿道下裂患者站起来排尿困难、阴茎勃起时疼痛，成人以后也不能让女方受孕生育，所以需要手术治疗。尿道下裂手术方法多种多样。有学者采用Sondgrass术联合颊黏膜移植术并行背侧双侧皮瓣用于治疗各种类型的尿道下裂，用以克服尿道皮肤瘘和阴茎的扭转，有较低的并发症，但其手术比较复杂[5]，对于伴有严重阴茎弯曲的近端尿道下裂，40%的小儿泌尿外科医师选择Duckett术。Duckett术正位修复尿道下裂，适用于几乎所有伴有阴茎下弯的尿道下裂，手术成功率高，并发症少[6]。目前尿道下裂手术趋向一期完成，基本要求是达到功能和外观上最大限度接近正常[7]。迄今为止，国内外基本公认的标准：(1)阴茎下弯全部矫正；(2)结婚后能正常进行性行为；(3)尿道外口位置处在阴茎头正常的位置，能站起来排尿；(4)改善阴茎外观形状，使阴茎尽可能接近正常[8,9,10]。伴随着人们对尿道下裂生理解剖结构进一步的认识，手术器械的精细化及手术技巧的提高，治疗尿道下裂的成功率也随之提高。但是，目前多种手术方式中，手术效果难以令外科医师满意，主要原因是尿道下裂手术后出现并发症比较常见[11]。
尿道下裂术后常见并发症有尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室，其中以尿道狭窄的处理最为棘手[12,13,14]。尿道吻合口狭窄主要发生于尿道外口和新旧尿道吻合口，尿道吻合口狭窄主要与术后感染、皮瓣坏死收缩、皮瓣设计偏小及阴茎大小不符等有关[15]。尿瘘的原因主要是尿道成形术的材料血液供应差，局部组织缺血、坏死、感染。也有因为远端尿道狭窄，尿液引流不畅，增加了切口张力形成尿瘘[16]，发现尿道瘘后不要急于处理，且小尿道瘘尚有自愈可能[17]。狭窄容易发生的部位有3个：新形成的尿道口，即远端吻合口；近端吻合口；近远端吻合口之间。陆毅群[18]认为尿道下裂术后狭窄往往出现在远端吻合口，原因是阴茎头部往往发育小而扁平，龟头成形后易使吻合口偏紧而狭窄，占64.0%。Duckett术式治疗尿道下裂过程中尿道口及阴茎头成形十分重要，尿道口及阴茎头成形术式选择应根据阴茎头大小、形状及舟状窝深浅不同而加以选择。
本研究通过回顾性分析86例患儿，阴茎头大、呈圆柱状且舟状窝不明显采用纵行切开阴茎头法成形尿道口的患儿出现尿道瘘3例，其中2例发生于阴茎头近冠状沟处，尿道狭窄3例，其中2例尿道狭窄均发生于尿道远端，尿道憩室1例，阴茎头伤口裂开2例；而隧道法发生尿道瘘1例，尿道口狭窄1例，均发生于阴茎腹侧冠状沟近端。阴茎头小、扁平且舟状窝深采用阴茎头纵行切开法组出现尿道瘘2例，均发生于阴茎冠状沟处，尿道狭窄1例；隧道法出现尿道瘘3例，其中2例发生于阴茎头部，5例尿道狭窄均发生于尿道远端，尿道憩室2例，尿道裂开1例，隧道法组术后阴茎头均呈扁平状。
术式的选择应根据阴茎及其皮肤条件，结合术者自身技术及经验进行，避免勉强而为的修复手术[19]。作者认为，对于阴茎头大、呈圆柱状且舟状窝不明显者在Duckett术式中采用阴茎头隧道成形尿道口较为适宜，其有如下优点：(1)阴茎头大，阴茎头下建立隧道，可无张力固定尿道外口，减少了尿道外口狭窄及其近端憩室的发生率；(2)手术操作损伤小、覆盖远端尿道组织厚，特别是阴茎头组织的覆盖厚度及血供，提高了愈合能力，降低了伤口裂开、尿道瘘发生率；(3)由于阴茎头呈圆锥形，与正常尿道及阴茎头近似，术中不需要做阴茎头成形，术后尿道口外观可接近正常；(4)阴茎头含有比较丰富的血管和神经，经阴茎头隧道成形尿道口保留了它的完整性及敏感性。但是，对于阴茎头小、扁平及舟状窝较深的患儿采用阴茎头隧道法不适宜。首先由于阴茎头小而扁，阴茎头难以建立隧道，或者建立隧道，因隧道空间小，新尿道通过困难或狭窄，术后易导致尿道狭窄或裂开；其次由于阴茎头扁平，远端尿道覆盖组织薄，出现尿道瘘概率增高；再次由于阴茎头扁平，采用隧道法不利于阴茎头塑形。因此，对于阴茎头小、扁平及舟状窝较深的患儿采用纵行切开阴茎头法较为适宜：(1)纵行切开阴茎头有利于阴茎头结构的改造，扩大阴茎头有效空间；(2)扩大阴茎头空间保证了尿道外口的通畅性；(3)重新缝合阴茎头增加了新尿道远端的覆盖厚度，有效减少了并发症的发生，缝合阴茎头让扁平阴茎头得到重新塑形。创新的观念和技术在尿道下裂领域不断涌现，每个行尿道下裂手术的医师必须熟悉现有的各种术式，同时必须熟练掌握各种程度的尿道下裂的几种恰当术式。在此基础上把握修复的基本原则，精益求精，才能总结和发现各种更好的术式[20]。
本研究表明，尿道下裂患儿在尿道成形术中应根据患儿阴茎头大小、形状及舟状窝深浅选择合适的方式成形尿道口及阴茎头，阴茎头大、阴茎头呈圆柱状且舟状窝不明显者宜采用隧道法成形尿道口及阴茎头，阴茎头小而扁平，且舟状窝较深的患儿宜采用阴茎头纵行切开法成形尿道口及阴茎头。
