探讨周围神经缩窄术结合康复训练对痉挛型脑性瘫痪(脑瘫)患儿粗大运动功能和平衡功能的影响。
选取2011年5月至2013年10月30例住院的年龄>3岁且意识清楚需行周围神经缩窄术并结合康复训练的痉挛型脑瘫患儿为研究组；采用配对设计的方法选择同期住院30例年龄相近、性别相同，粗大运动功能分级(GMFCS)相同，功能相近行单纯综合康复训练的脑瘫患儿作为对照组。分别在训练开始后2周、4周、6周、8周、10周时记录2组患儿的改良Ashworth评分、粗大运动功能量表D、E区评分、医师等级评价量表评分结果，采用重复测量分差分析方法比较2组患儿改良Ashworth肌张力、粗大运动功能、平衡功能以及步态改善情况。
肌张力降低效果方面，研究组与对照组比较差异有统计学意义(F＝8.177，P＝0.006)；在步态改善方面，研究组优于对照组(F＝24.284，P＝0.000)；粗大运动功能量表D、E区评价中，研究组与对照组相比差异均无统计学意义(D：F＝0.072，P＝0.790；E：F＝0.000，P＝0.985)；在平衡功能Berg量表评分方面，研究组与对照组相比差异亦无统计学意义(F＝0.150，P＝0.700)。
周围神经缩窄术结合康复训练与单纯综合康复训练均可以提高痉挛型脑瘫患儿粗大运动功能和平衡功能，但在降低肌张力与改善步态方面周围神经缩窄术组明显好于单纯康复训练。
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脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)是指运动和姿势的发育异常，由于婴幼儿时期非进行性的脑损伤所导致的活动障碍，伴有或不伴有感觉、认知、交流、行为异常和癫
[1,2]。CP在世界范围内发病率约为2‰，60%～70%患儿为痉挛型[3]，我国发病率为1.8‰～4.0‰[4]。随着CP患儿年龄的增长，其脑部损伤虽然为静止性的，但临床症状往往随着年龄的增长而呈进展性的。部分痉挛严重的CP患儿发展成为挛缩，影响患儿运动、学习和功能的获得[5]，给CP患儿生活和学习带来极大的不便。目前痉挛的处理主要有手法牵拉、抗肌痉挛药物应用、肉毒素治疗、手术治疗[6]。但大年龄组CP患儿由于痉挛较为严重，牵拉往往不能达到预期目的；肉毒素注射下肢大肌群如内收肌群、腘绳肌、腓肠肌往往因为剂量限制对大年龄组CP患儿也很难达到理想效果。手术往往成为大年龄组CP患儿解除痉挛的一个重要选择。周围神经缩窄术(pheral neurotomy)的目的是在支配痉挛肌肉的运动神经的最末梢，缩减运动神经的纤维数量，去除不必要的肌肉痉挛，保留肌肉的原有随意运动能力[5]。近年来由于其创伤小、并发症少、降低痉挛效果肯定，逐渐在临床上得到应用。但对CP儿童肌张力、功能粗大运动功能、平衡功能情况改善情况如何，尚未见到相关报道。本研究利用分层随机的研究方法，探讨周围神经缩窄术结合康复训练对痉挛型CP儿童肌张力、粗大运动功能、平衡功能等的影响，为治疗方式的选择提供参考。
选取2011年5月至2013年10月在郑州大学第三附属医院住院，符合周围神经缩窄术纳入标准并经儿童康复科医师和神经外科医师评估，具有手术指征，在神经外科行周围神经缩窄术后在儿童康复中心训练的患儿共30例为研究组。男18例，女12例；年龄3.5～10.0(6.33＋1.76)岁，其中3.5～<7岁14例，7～<10岁16例。周围神经缩窄术纳入标准：(1)符合CP诊断[1]，为单纯痉挛型，未合并不随意运动、共济失调等；(2)年龄3岁以上；(3)肌张力改良Ashworth分级Ⅱ级或以上，痉挛为局灶性痉挛且影响患儿日常生活和康复训练；(4)GMFCS(gross motor function classification system，GMFCS)分级在Ⅲ级或以上；(5)父母或其监护人愿意接受手术治疗及术后10周训练者。排除标准：(1)以强直表现为主；(2)肌力差，运动功能不良；(3)存在严重的固定挛缩，骨关节畸形；(4)家属不愿意接受手术或术后10周的康复训练者。选择同期30例在脑瘫康复中心康复，年龄相近、性别相同，GMFCS分级相同，功能相近但未行周围神经缩窄术的患儿作为对照组，如果脑瘫康复中心符合配对条件的患儿不止一个，则以住院号作为编号顺序，SPSS统计软件选择个案法确定入组患儿，评估其训练前后各观察指标的差异。参与患儿的父母或其监护人均签署有知情同意书。
(1)粗大运动功能评估：粗大运动功能采用GMFM88量表的D、E区进行，D区(站立能区)13项，E区(走、跑、跳能区)24项。每个项目采用4分计分法：0分，指不能完成；1分，指仅能开始会做，完成动作<10%；2分，指部分完成，完成动作<90%；3分，指完成动作100%。将每区各个项目所得分数相累加作为此区原始总分进行评估。其信度和效度均已经得到证实[7]。(2) Berg平衡量表：将平衡功能评估分为14项，每个项目从易到难采用5级计分法：0分，1分，2分，3分，4分，最高分56分，最低分0分。其在CP儿童平衡功能区分方面的应用已经得到证实[8]。(3)改良Ashworth(Modified Ashworth Scale，MAS)分级为0级、1级、1＋级、2级、3级和4级[9]。为统计方便，分别量化为0分、1分、1.5分、2分、3分和4分。如果存在多关节的痉挛，则其评分采用多关节分别评估后评分相加再除以总的关节数。(4)医师等级评价量表(Physician Rating Scale，PRS)[10]计分方法：①关节(髋、膝、踝)屈曲度：正常4分，轻度(<5°)3分，中度(5°～20°)2分，重度(>20°)1分；②马蹄足：足跟着地4分，偶尔足跟着地3分，持续性马蹄足(功能性固定)2分，持续性马蹄足(结构性固定)1分；③足部：足完全放平4分，偶尔放平3分，外翻足2分，内翻足1分；④膝部：正常3分，膝反张0°～5° 2分，膝反张>5° 1分；⑤步行速度：步速慢中有快2分，步速慢1分；⑥步态：足跟着地3分，偶尔足跟着地2分，尖足1分。最终分值为以上6项得分的总和。此量表可以有效地评估治疗前后患儿的异常姿势和步态变化，尤其适用于存在马蹄足和剪刀步态的下肢痉挛患儿的治疗前后对比。在CP患儿评估中有良好的观察者内部效度。评估分别在开始治疗前、治疗2周、4周、6周、8周、10周由进行过培养、具有丰富评估经验的同一康复医师进行评估。
手术在全麻下进行，术前重新检查受累关节活动度及肌肉痉挛程度，如存在固定的关节或肌腱挛缩，根据情况可同时进行关节松解或肌腱延长术。根据需缩窄神经选择体位和切口位置，顺序切开皮肤、皮下脂肪、浅筋膜等，分离肌间隙暴露神经，高倍显微镜下分离，以单极电刺激仪确定每支神经所支配的肌肉，一般为闭孔神经、胫神经，根据肌肉痉挛情况行神经束缩窄，缩窄长度5～10 mm，神经近端双极电凝灼烧，缩窄处医用膜包裹，依层缝合伤口。为保证术后肌力，缩窄神经比例一般为原神经的1/3～2/3。
康复训练计划由高年资康复医师、主管医师和运动疗法(physical theraphy，PT)、作业疗法(occupational theraphy，OT)、语言疗法(speech theraphy，ST)等各专业方向治疗师经过评估后共同确定，运动疗法包括以Bobath技术为主的神经发育学疗法、牵拉、肌力训练，立位平衡训练、粗大功能训练如体位转换、上下楼梯、由坐到站等。每次30～40 min，每天1次，每周5次，连续10周。根据患儿具体情况及需求，选择采用作业疗法、语言训练、功能性电刺激、脑电仿生电刺激、蜡疗等治疗项目，计10周。行周围神经缩窄术的患儿在术后第2天立即进行康复训练，一般康复训练组入院后立即行康复训练。
采用SPSS 17.0软件进行统计。计量资料以
±s表示，2组GMFM D区分数、GMFM E区分数、Berg平衡量表、医师等级评价量表治疗前后比较采用配对样本t检验；改良Ashworth评估采用Wilcoxon符号秩检验；多个不同时间点比较采用重复测量方差分析，不满足协方差矩阵或球形检验采用矫正检验(Greenhouse-Geisser)方法。P<0.05为差异有统计学意义。
对照组与研究组患儿MAS评分均随着治疗时间的延长而降低(F＝131.799，P＝0.000)；但组间比较仍有差异，研究组优于对照组，差异有统计学意义(F＝8.177，P＝0.006)；在MAS量化评分方面，提示组别与时间有交互作用，在不同时间点组间的差异有统计学意义(F＝7.161，P＝0.000)，见表1。
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿改良Ashworth量表评分比较(分，
±s)
Comparison of the Modified Ashworth Scale scores between the study group and control group(score，
±s)
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿改良Ashworth量表评分比较(分，±s)
Comparison of the Modified Ashworth Scale scores between the study group and control group(score，±s)
| 组别 | 手术前 | 手术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2周 | 4周 | 6周 | 8周 | 10周 | ||
| 对照组 | 2.60±0.62 | 2.52±0.56 | 2.40±0.50 | 2.17±0.48 | 1.86±0.54 | 1.58±0.42 |
| 研究组 | 2.57±0.57 | 2.01±0.44 | 1.92±0.44 | 1.82±0.39 | 1.62±0.34 | 1.39±0.34 |
| Z/F值 | －0.64 | 8.177 | ||||
| P值 | 0.949 | 0.06<0.05 | ||||
对照组与研究组GMFM D区评分均随着治疗时间延长而增加(F＝549.505，P＝0.000)；2组均对患者站立方面的功能有明显改善作用，但组间比较尚不能认为2组在提高GMFM D区评分方面有差异(F＝0.072，P＝0.790)；在MAS评分方面，提示组别与时间有交互作用，在不同时间点组间的差异有统计学意义(F＝4.331，P＝0.015)，见表2。
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿粗大运动功能量表D区评分比较(分，
±s)
Comparison of the scores of gross motor function scale region D between the study group and control group(score，
±s)
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿粗大运动功能量表D区评分比较(分，±s)
Comparison of the scores of gross motor function scale region D between the study group and control group(score，±s)
| 组别 | 手术前 | 手术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2周 | 4周 | 6周 | 8周 | 10周 | ||
| 对照组 | 17.23±2.13 | 18.97±2.04 | 20.40±1.99 | 21.30±1.78 | 21.93±2.64 | 22.50±1.72 |
| 研究组 | 17.47±3.22 | 18.47±3.15 | 19.93±3.17 | 20.87±3.05 | 21.83±2.61 | 22.77±2.49 |
| t/F值 | 0.511 | 0.072 | ||||
| P值 | 0.613 | 0.790>0.05 | ||||
对照组与研究组GMFM E区评分均随着治疗时间延长而增加(F＝348.513，P＝0.000)；2组均对患者走、跑、跳方面的功能有明显改善作用，但组间比较尚不能认为2组在提高GMFM D区评分方面有差异(F＝0.000，P＝0.985)；在GMFM E区评分方面，提示组别与时间无交互作用，在不同时间点组间的差异无统计学意义(F＝0.745，P＝0.450)，见表3。
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿粗大运动功能量表E区评分比较(分，
±s)
Comparison of the scores of gross motor function scale region E between the study group and control group(score，
±s)
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿粗大运动功能量表E区评分比较(分，±s)
Comparison of the scores of gross motor function scale region E between the study group and control group(score，±s)
| 组别 | 手术前 | 手术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2周 | 4周 | 6周 | 8周 | 10周 | ||
| 对照组 | 24.83±6.06 | 26.63±5.92 | 27.87±5.67 | 29.48±5.41 | 30.20±5.34 | 30.70±5.08 |
| 研究组 | 25.03±5.90 | 26.23±5.81 | 27.97±5.62 | 29.43±5.58 | 30.17±5.38 | 30.77±5.42 |
| t/F值 | 0.682 | 0.000 | ||||
| P值 | 0.501 | 0.985>0.05 | ||||
对照组与研究组Berg平衡功能量表评分均随着治疗时间延长而增加(F＝691.773，P＝0.000)；2组训练均对患者的平衡功能有明显改善作用，但组间比较尚不能认为2组在提高Berg平衡功能量表评分方面有差异(F＝0.150，P＝0.700)；在Berg评分方面，提示组别与时间有交互作用，在不同时间点组间的差异无统计学意义(F＝0.384，P＝0.038)，见表4。
对照组与研究组痉挛型脑性瘫痪患儿Berg平衡量表评分比较(分，
±s)
Comparison of the scores of the Berg balance function scale between the study group and control group(score，
±s)
对照组与研究组痉挛型脑性瘫痪患儿Berg平衡量表评分比较(分，±s)
Comparison of the scores of the Berg balance function scale between the study group and control group(score，±s)
| 组别 | 手术前 | 手术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2周 | 4周 | 6周 | 8周 | 10周 | ||
| 对照组 | 27.13±4.81 | 29.37±5.67 | 30.73±4.40 | 31.97±4.55 | 32.33±4.55 | 32.63±4.46 |
| 研究组 | 27.57±5.37 | 29.50±5.13 | 30.87±4.94 | 31.97±4.64 | 33.07±4.56 | 33.40±4.28 |
| t/F值 | 0.871 | 691.773 | ||||
| P值 | 0.391 | 0.000<0.05 | ||||
对照组与研究组医师评估分数均随着治疗时间延长而增加(F＝456.275，P＝0.000)；但组别间比较，在改善步态方面，研究组优于对照组(F＝24.284，P＝0.000)；在医师评估量表评分方面，提示组别与时间有交互作用，在不同时间点两组间差异有统计学意义(F＝68.931，P＝0.000)，见表5。
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿采用医师评分量表评分比较(分，
±s)
Comparison of the scores of the Physician Rating Scale between the study group and control group(score，
±s)
对照组和研究组痉挛型脑性瘫痪患儿采用医师评分量表评分比较(分，±s)
Comparison of the scores of the Physician Rating Scale between the study group and control group(score，±s)
| 组别 | 手术前 | 手术后 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2周 | 4周 | 6周 | 8周 | 10周 | ||
| 对照组 | 9.83±1.60 | 9.97±1.67 | 10.70±1.76 | 11.03±1.65 | 11.80±1.65 | 12.40±1.52 |
| 研究组 | 9.73±1.51 | 12.53±1.25 | 12.83±1.77 | 13.33±1.22 | 13.83±1.20 | 14.10±1.06 |
| t/F值 | 0.648 | 24.284 | ||||
| P值 | 0.522 | 0.000<0.05 | ||||
CP所致肢体痉挛的机制是由于脑部损伤及椎体路的损害，对脊髓前角运动神经元和肌梭敏感性失去抑制，引发牵张反射增强和肌张力增高，且与拮抗肌的平衡被打破，导致肢体畸形和运动功能障碍。痉挛对CP患儿运动功能及日常生活能力的影响是多方面的，尤其对大年龄组患儿，随着年龄的增加，虽然脑部的损伤静止不变，但其症状往往呈进展性。如果痉挛处理不及时，往往会导致挛缩甚至于强直，严重影响CP患儿的日常生活能力和独立性[11]。
外科手术治疗痉挛是通过在不同部位干扰牵张反射环路或提高脊髓运动神经元的抑制功能，降低受累肌肉的兴奋性，解除过高的肌紧张，重新建立肌肉间的张力平衡，为康复训练创造条件，最终改善姿势和运动功能[12]。其主要的术式是较为传统的选择性脊神经后根切除术[13,14]和周围神经缩窄术[14]。
选择性脊神经根切断术(Selective posterior rhizotomy，SPR)目前得到广泛应用，并被认为是一种有效地作用于中枢神经系统的方法[13]。SPR手术的目的是切断牵张反射环中的Ⅰa类、Ⅱ类传入神经纤维，达到降低肌张力的目的，手术效果肯定。但由于手术操作复杂，术后卧床时间长，可能导致脊柱不稳定及对患儿今后的生长发育造成影响，术后严重并发症时有发生，导致患儿家属不易接受。
周围神经缩窄术的目的是减少支配痉挛肌肉的运动神经的最末梢，缩减运动神经的纤维数量，去除不必要的肌肉痉挛，同时保留肌肉的原有随意运动能力，改善患者的肢体功能[15]。痉挛肌肉较局限，其支配的神经数量较少时，为选择性周围神经的最佳适应证。
在肌张力方面，不同测试点MAS量化评分矫正后，表明不同测量时点MAS量化评分有差异(F＝131.799，P＝0.000)，随着治疗时间的延长，肌张力下降，表明神经缩窄组的肌张力在术后2周下降趋势明显，主要与手术效果有关；而对照组则呈现相对平稳的肌张力下降态势；组别间比较，2组间差异有统计学意义(F＝8.177，P＝0.006)，提示在降低肌张力方面，周围神经缩窄术组好于对照组。
在评估站立、走跑跳2大功能区及平衡功能Berg评分变化中，不同测试时间点比较差异均有统计学意义(GMFM D区：F＝549.505，P＝0.000；GMFM E区：F＝348.513，P＝0.000；Berg评分：F＝691.773，P＝0.000)；随着时间延长，站立和走、跑、跳以及平衡Berg评分均随之提高；研究组与对照组均呈现平稳升高态势；组别间比较，站立、走跑跳2大能区以及平衡功能方面，组别间比较均无差异。Bania等[16]认为粗大运动功能是痉挛型CP患儿日常功能活动的一种重要的预测因素。
但在评价患儿步态改善方面，在不同测试时点比较差异有意义(F＝456.275，P＝0.000)。组别比较方面，研究组优于对照组，2组间比较差异有统计学意义(F＝24.284，P＝0.000)。谢轩贵等[17]对27例患儿行胫神经缩窄术，随访6个月～1年3个月，发现踝关节背屈度、内翻畸形、足跟着地等步态方面明显改善，与本研究结果较为相似。
在站立、走跑跳以及平衡等功能性评估方面，研究组与对照组并无组别间差异，原因可能为周围神经缩窄术本身局灶性缩窄了支配的神经，其肌张力降低所引起的功能提高可能会被抵消一部分，但随着时间的延长，行周围神经缩窄术患儿功能提高是否要好于单纯的综合康复训练，尚需进一步的临床随访与研究。
