儿童的焦虑障碍是常见的精神障碍，常与躯体症状或躯体疾病相伴随，总体的终生患病率较高。儿童焦虑障碍主要包括分离性焦虑障碍、恐惧性焦虑障碍、社交性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和选择性缄默。现主要介绍上述5种焦虑障碍的流行病学、病因与病理机制、常见临床表现、评估、治疗和预后。
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焦虑、恐惧是儿童发展中的常见情绪，但如焦虑或恐惧的水平之高与引发线索、所处情境或其发育水平不相符，并且这种情绪和相关行为导致儿童功能的损害(如与同伴交往、上幼儿园或上学、完成学业或其他儿童发育目标)，则考虑焦虑障碍(anxiety disorders)。焦虑障碍是儿童中最常见的精神障碍，以不安和恐惧为主的情绪障碍，无明显原因的或不现实的、先占性的情绪反应伴恐惧、不安的认知和自主神经活动亢进的焦虑性躯体症状。由于躯体症状是儿童焦虑障碍的常见表现，往往首诊在儿科，患儿经过了多种躯体检查和对症治疗而被忽视了真实病因。另外，患有慢性或严重性躯体疾病的儿童更容易发生焦虑障碍。因此，儿科医师需要提高对儿童焦虑障碍的认识和处理能力。
国际疾病诊断标准第10版(ICD–10)中有对儿童情绪障碍的单独分类[1]，即特发于童年的情绪障碍，主要指起病于儿童时期的焦虑、恐惧等情绪异常，这些情绪障碍与儿童的发育和境遇有一定关系，包括童年离别焦虑障碍、童年恐怖性焦虑障碍、童年社交性焦虑障碍、同胞竞争障碍、其他童年情绪障碍、广泛性焦虑障碍、童年情绪障碍未特定。在美国的精神疾病诊断统计手册第5版(DSM–Ⅴ)中[2]，焦虑障碍儿童和成人均采用相同的分类，包括社交性焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐惧症、广泛性焦虑障碍、物质/药物引起的焦虑障碍。
儿童的焦虑障碍主要包括分离性焦虑障碍、恐惧性焦虑障碍(特定性恐惧症)、社交性焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐障碍。选择性缄默原来归于社会功能障碍，但多年研究发现其症状核心仍是焦虑，在DSM–Ⅴ中将其归于焦虑障碍的分类。学龄前儿童常见前3种形式的焦虑障碍。具体诊断标准参照ICD–10或DSM–Ⅴ。
儿童焦虑障碍因各类型和调查方法而异，在大龄青少年和成人的回顾性调查中，总体的终生患病率为8%～27%[3]。分离焦虑障碍是12岁以下儿童中最常见的焦虑障碍[2]，各国儿童的患病率为3%～5%[4]，可持续到成人期。DSM–Ⅴ提供的数据显示各类疾病的12个月患病率[2]：分离焦虑美国儿童中6～12个月的患病率约为4%，青少年12个月的流行率约为1.6%；儿童和青少年社交焦虑障碍的患病率与成人相当(世界范围内0.5%～2.0%，美国为7.0%)，随年龄而下降，无明显的性别差异，4.8%的青少年在大多数社交情境中有社交恐惧；特定性恐惧症在儿童中的患病率约为5%，13～17岁青少年中约为16%；惊恐发作在14岁以下很少见，患病率<0.4%，在青春期随年龄而增加，女性多于男性；广泛性焦虑障碍在学龄前幼儿可以发生但较青少年少见，青少年中12个月患病率为0.9%。选择性缄默的时点患病率为0.03%～1.00%，因临床、学校和总人群的调查而异。
生物学、家族史和环境因素对焦虑障碍的发生、发展均有作用。患儿家长有焦虑障碍者，其患病率较高，广泛性焦虑障碍儿童的生物遗传学因素更为明显。家庭和环境因素，如不恰当的教养方式(溺爱、忽视、虐待)、不安全性依恋、应激生活事件、创伤经历。焦虑障碍儿童在儿童早期就表现出与众不同的气质特点，如社交焦虑障碍患儿的早期气质表现出较高的行为抑制性，对错误的监控增高，这种在儿童早期就表现出来的气质特点可预测未来焦虑的发生[5]。
分离焦虑障碍常发生在生活应激后，尤其与丧失有关，如依恋对象或亲人离开、重病、去世、父母离异，刚入学或转学，搬家等。在发病前，儿童往往受到家长的过度保护。此外，也可能有遗传性，在社区6岁样本中调查的遗传度为73%。文化背景与分离的耐受性有关，不同文化背景中强调独立性的程度导致分离焦虑障碍的变异度很高[2]。
特定性恐惧症与儿童的气质、环境和遗传生理因素有关。与其他焦虑障碍相似，儿童的负性情绪特质(神经质)、家长过度保护、离丧、虐待、对某特定物品的创伤性体验均是此障碍的高危因素，尤其后者更有针对性。有些对某种类别恐惧的患者显示出一级亲属中患相同恐惧的高发倾向，如对血液、注射恐惧的患者，一见到此类刺激物时就出现迷走血管性晕厥[2]。
社交焦虑障碍病理机制涉及负性认知和脑的功能联接。患社交焦虑的青少年过于关注自我，对自身形象持负性看法，并且表现出寻求安全感的行为。神经环路涉及与恐惧有关的杏仁核，研究发现在社交焦虑患者中，不良社会性刺激引起杏仁核的反应增加[6]。功能性磁共振成像(fMRI)研究显示，焦虑的儿童和青少年在扫描时，有照养者陪伴的较无陪伴的，下丘脑的活动水平显著下降，并且有人陪伴的焦虑儿童与健康对照相比，前额叶皮质腹内侧和腹外侧的活动水平显著增高[7]。
选择性缄默的病理机制研究很少。最近的研究显示有2个外周听觉的传出反馈通路可能在自我言语的监控中起作用，即中耳声反射(the middle–ear acoustic reflex，MEAR)和内侧橄榄耳蜗束(medial olivocochlear bundle，MOCB)反射。选择性缄默儿童的MEAR和/或MOCB功能异常的总体比例(71%)显著高于健康对照儿童(16%)[8]。
儿童与家长或依恋对象分离或将要分离时，产生与发育水平不符的过度焦虑。可表现为：没有主要依恋者陪伴就不肯入睡、害怕独处；分离时过分伤心(如哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩)；经常做与分离有关的噩梦；非常想家；不现实地过分忧虑主要依恋人可能遇到伤害或害怕他们会一去不回；不现实地、先占性地忧虑发生某种不幸事件会使得他/她与主要依恋人分离；因害怕分离而总是不愿或拒不上学(不是由于其他原因，如害怕学校里的事)；经常在与主要依恋者分开时(如去上学时)就出现躯体症状，如恶心、胃痛、头痛、呕吐等。
儿童对某对象或处境产生过分的害怕，并且回避这类引起其产生害怕的情境。DSM–Ⅴ列出5类引发恐惧、焦虑的情形，即动物、自然环境、血液–注射–受伤、情境。动物指狗、昆虫(蜜蜂、蜘蛛、蜈蚣)、蛇。自然环境如气候(暴雨、闪电)、水和高处。血液–注射–受伤(特指恐惧)，如针头、侵入性医疗过程、治疗牙齿。情境指驾驶、飞行、过桥、过隧道、乘电梯或其他封闭的场所。令儿童产生恐惧时的情境可因年龄而异，很多情境可出现在正常的发展过程中，而场所恐怖在正常心理社会发育过程中不会出现。
儿童在恐惧时，常表现为哭闹、发脾气、呆滞或黏人，并且回避或躲避面对所害怕的情境。如果不可避免要接触恐惧对象，常见行为就是黏人和祈求照养者的帮助以逃避面对害怕的情境。儿童的躯体症状与恐惧有关，如心慌、出汗、颤抖、肚子不舒服等。大年龄儿童明知所恐惧的对象不会对自己有特别危险，而仍反复、突然地产生强烈的恐怖情绪。强烈的恐惧会影响正常的活动、学习，如果很少接触恐惧的对象则对日常生活影响不大。
患儿反复出现对社交情境的害怕，程度超出了与其年龄相符合的正常范围，并出现社会功能失常。所惧怕社交情境，如见到同龄的陌生人、同龄的人群(聚会、学校餐厅)、与有些权威性或不太熟悉的成人讲话、进入已经有人的房间等，以及任何他们可能成为被注意的中心或出现窘迫的情境。经常对具有消极的先占观念，如怕自己说话脸红、怕当众出丑或失败、怕被同伴拒绝。但同时，患儿仍选择性地与熟悉的家人和小伙伴保持正常的交往。年幼儿童往往表现为行为问题，如不肯离开父母、见人就发脾气、拒绝与朋友玩、以躯体不适为由回避社交场合。社交性焦虑障碍与其他焦虑障碍的共病率约为60%，在年幼儿童中常共患分离性焦虑障碍、选择性缄默。
广泛焦虑障碍是持久、过分和不现实的担心，无特定的对象或情景，担心的内容有多种、可以变换。在同样的环境中，这类儿童较其他儿童更加过分地担心自己的成绩和能力，担心个人和家庭成员的安全，或担心发生意外事故、自然灾害和将来要发生的事件。过分的担心使儿童的日常生活、学习和完成其他活动的能力受损。不安全感导致儿童经常要寻求重复保证，干扰了他们的个人成长和社会关系。患儿的个性经常过分顺从、完美主义、自我批评。患儿可伴有多种躯体症状，如胃肠道症状(肠激惹综合征)、心血管症状、头痛等。儿童的焦虑至少要表现出以下一项，坐立不安或紧张、容易疲劳、注意难集中或思维空白，易激惹、肌肉紧张、睡眠障碍。
反复出现的恐惧发作，属于急性焦虑发作。在发作期间表现出胸闷、呼吸困难、窒息感、心悸、出汗、口感、恶心、头昏、麻木、颤抖等症状。伴随着躯体症状，患儿可能有"要疯了"、"要死了"以及失控感受和想法。症状在10 min内达到高峰，一般0.5 h内缓解。发作可能无明显诱发因素，或在某种有压力的场合中发作，如人多拥挤的地方。
[9] 患儿在家庭中可与密切的家庭成员交谈，但在社交场合、公共场合保持沉默不语，甚至也不与二级亲属交谈。有时儿童可用非言语性沟通方式(如手势、书写)与他人沟通，也愿意在不需要讲话时与其他人交往、游戏。由于在学校不语而导致学业受影响(如阅读)，在社交场合不语而导致社交沟通受损。此障碍经常共患社交焦虑障碍、分离焦虑、惊恐障碍，但也可无其他焦虑而单独存在。
根据来自多方面的信息(照养者、本人和教师等)，完成对焦虑症状病史的全面采集，包括躯体检查、心理行为发育状态检查、心理发育测验等。了解儿童的生长发育过程、家庭教养方式和社会环境情况，包括焦虑障碍的家族史、个人成长经历中的相关事件、儿童本人的气质特点，环境和同伴交往情况以及社会能力。明确焦虑是否与特定的刺激有关，社会和家庭中是否对症状的存在有强化因素。需要区分在儿童发育过程中可能出现的害怕、恐惧。可采用的心理评估方法，如适合7岁以上儿童的自我评估问卷(儿童焦虑性情绪障碍筛查表，7～16岁)，6岁以上儿童的结构化访谈问卷有情感性障碍和精神分裂症问卷学龄儿童目前和终生版(schedule for affective disorders and schizophrenia for school–age children–present and lifetime version，Kiddie–SADS)。但在下诊断前，首先要进行躯体检查排除可能导致类似焦虑症状的躯体疾病，如心电图、甲状腺素功能检查，是否有可引起焦虑症状的用药史。
儿童焦虑障碍的总体治疗原则一般以心理行为治疗为主，药物治疗为辅，并与家长教育和家庭治疗结合起来[8]。心理治疗、药物治疗及联合治疗均可有效地缓解焦虑症状，尚缺乏证据说明哪一种单独治疗方法更有效，但最近研究显示联合抗抑郁剂和认知行为治疗较任何单一治疗的效果更佳[10,11]。
首先要建立良好的医患关系和治疗联盟，消除家长和患儿对躯体疾病的担心以及家长的焦虑情绪。了解焦虑的发生和持续原因，明确治疗目标、过程和预后。鼓励儿童和家庭尽量正常生活，预防继发性获益，预防功能受损。
行为治疗和认知行为治疗是治疗焦虑障碍常用的有效方法[11,12]。行为治疗技术，如采用放松训练[13]、系统脱敏法、榜样示范法、想象、逐步暴露等。认知行为治疗是在行为治疗的基础上，对有一定认识领悟能力的儿童，帮助识别并矫正不合理的自语、消极信念，识别焦虑早期的躯体征兆，教以合理的积极信念、发展应对策略。游戏治疗也是适合儿童，尤其年幼儿童的常用方法。
给儿童提供一个稳定和支持性的家庭环境，减少心理社会应激或创伤事件；教给父母和其他主要抚养者应对儿童焦虑的策略和如何给儿童做榜样；改变不良的家庭环境和失调的家庭功能；对有心理问题的家长进行咨询和治疗，治疗家庭成员的精神症状、焦虑、抑郁等。
了解与儿童的焦虑是否与学校和社会有关，如与拒绝上学、社交焦虑有关的学校和社会因素可能涉及被欺负、被羞辱、担心学业失败、学习困难等，治疗的同时要争取学校等相关部门的支持，给予相应处理。
类，但儿童慎用，儿科医师可酌情小剂量、临时或短时间使用地西泮。抗抑郁剂应选择有儿童青少年适应证的药物，目前首选5–羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林、氟伏沙明、氟西汀。但这类药物均无6岁以下幼儿的适应证。需要明确诊断并进行心理治疗和抗抑郁剂治疗者，应转诊至儿童精神科医师或发育行为儿童医师。预后因不同的焦虑类型而异。分离焦虑和特定性恐惧症的预后良好，症状往往随年龄增长减轻或消失。社交性焦虑和广泛性焦虑如得到早期、有效的治疗，则预后良好，但仍有以后发生同类或其他类型焦虑的倾向。选择性缄默起病于童年，可延续至成年。总体而言，儿童期的焦虑如得不到及时、有效的治疗，可能对儿童造成严重而长期的不良结局，一直延续至成人期，与其他一些严重的精神障碍关系密切，如抑郁症、物质滥用。
