儿童高血压是指在至少3次血压测量中收缩压和/或舒张压均≥同年龄、同性别、同身高的血压的第95百分位。非药物治疗无效的患儿需要进行药物治疗。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂是安全、有效、耐受好的儿科常用降压药。现重点介绍儿科常用降压药的选择和临床应用。
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近年来，我国儿童高血压患病率呈明显上升趋势，学龄前儿童发病率为2%～4%，学龄儿童为4%～9%[1]。儿童高血压伴心血管、脑、肾和眼睛等靶器官损害十分常见，甚至是轻度高血压患儿也会发生靶器官损害。儿童高血压常发展为成人高血压[2]，最终导致脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病等并发症[3]。随着临床医师对儿童高血压认识的不断加强，越来越多的儿童降压药物进入临床研究阶段，已有10种口服降压药物通过了美国食品药品监督管理局(FDA)的批准用于临床治疗[4]。现重点介绍儿科常用降压药物的选择及临床应用，以帮助临床医师选择安全、有效的治疗方案。
儿童的血压随年龄、身高的增长而逐渐升高，且与性别相关。目前我国儿童高血压诊断多采用百分位法。对个体而言，在至少3次血压测量中收缩压和/或舒张压均≥同年龄、同性别、同身高正常儿童血压的第95百分位，方可诊断为高血压。值得注意的是，儿童血压易受情绪、环境等因素的影响，因此诊室血压测量常不能完全准确反映其真实血压。目前，临床推荐使用24 h动态血压监测评估儿童血压水平[5,6]。
根据病因，儿童高血压可分为原发性和继发性。目前儿童高血压以原发性为主，其发病机制尚不明确，研究表明其与遗传、肥胖等因素有关[7,8]。原发性高血压患儿多表现为血压轻度或中度升高，头疼等症状不明显，多由体检发现或出现靶器官损害来诊。儿童中血压重度升高者多为继发性高血压，主要继发于肾实质疾病、内分泌疾病、心血管疾病等。
原发性高血压患儿应根据靶器官损害情况制定降压目标：未合并靶器官损害者，应将血压降至第95百分位以下；出现靶器官损害时，应将血压降至第90百分位以下[9]。患儿应尽早开始非药物治疗，包括控制体质量、增加有氧锻炼和调整饮食结构等[9,10,11]。非药物治疗6个月后仍未达到血压控制目标者，需开始药物治疗。
继发性高血压在儿童中较成人更为常见，发现高血压病因后应针对病因治疗：主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾母细胞瘤、嗜铬细胞瘤等，应行外科手术、介入等治疗；大动脉炎、肾病综合征、先天性肾上腺皮质增生、原发性醛固酮增生症等疾病，需针对原发病进行内科综合治疗。
无论原发性或继发性高血压，任何年龄儿童血压明显升高[一般收缩压超过180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或舒张压超过110 mmHg]，同时伴急性心、脑、肾等重要靶器官功能衰竭表现被称为高血压危象。高血压急症是指不伴上述靶器官急性损害的重症高血压。患儿出现高血压危象时，表明病情危重，需进入急诊抢救室或加强监护室，紧急静脉输注硝普钠、艾司洛尔等短效降压药物进行治疗。同时，应根据患儿临床情况给予镇静、强心等相应治疗，并针对靶器官损害进行治疗。
初始治疗时通常应采用单一降压药，从药物最小的有效治疗剂量开始，以尽量避免不良反应的发生。治疗4～8周后，若血压下降不明显，可根据需要逐渐增加药物剂量。
根据患儿的原发疾病、靶器官损害情况、合并临床疾患情况、药物耐受程度，选择适合患儿的降压药物。
联合用药可增加降压效果又不增加不良反应。对单药治疗疗效不满意或中重度高血压的患儿，通常需联合应用降压药。儿科常用的降压药物联合方式包括钙拮抗剂(CCB)＋血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、利尿剂＋ACEI或ARB、利尿剂＋β受体阻滞剂、CCB＋利尿剂。临床很少联合的是CCB与β受体阻滞剂，是由于2种药物均有减低心脏收缩力、减慢心率的作用，可能加重高血压患儿的心脏损害。
需根据24 h动态血压监测的结果评估药物疗效，主要观察24 h、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到降压治疗目的。
ACEI的作用机制是抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素Ⅱ的生成减少以及缓激肽的降解减少，从而起到扩张血管、降低血压的作用。根据配基的不同，临床常用的ACEI可分为3类：含巯基类，如卡托普利；含羧基类，如依那普利、赖诺普利；含磷酸基类，如福辛普利。成人的大规模临床试验显示，ACEI对高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。无论是儿童原发性高血压还是继发性高血压，ACEI也是最常用的降压药物[12,13]。对伴有左心收缩功能不全的高血压患儿，ACEI可抑制心血管病理性重构，故降压首选ACEI。另外，ACEI可舒张肾出球小动脉，明显减轻蛋白尿，起到保护肾脏的作用[14]，因此对于高血压伴慢性肾脏病患儿，ACEI应作为首选。卡托普利是最早应用于儿科的ACEI，其降压作用明确，临床应用安全、有效[15]，剂量自每次0.1 mg/kg起，最大每天不超过6 mg/kg，但因其为短效制剂，需每天口服2、3次，已逐渐被长效ACEI取代。2002年，依那普利成为美国FDA批准的首个儿科降压药[16]，适用于新生儿以外的所有儿童。此后，福辛普利、赖诺普利、贝那普利均被证实安全、有效，获得美国FDA批准用于治疗儿童高血压。ACEI常见的不良反应包括首剂低血压、咳嗽、高钾血症、肾功能损害、血管神经性水肿。双侧肾动脉狭窄可导致患儿用药后出现低血压、急性肾衰竭，为ACEI的禁忌证。此外，高钾血症也是ACEI的禁忌证。
ARB可阻断心血管、肾脏和肾上腺的血管紧张素Ⅱ的1型受体，发挥舒张血管和降低血压的作用[17]。ARB具有减轻心脏后负荷、抑制心血管重构的作用，尤其适用于左心室肥厚、心力衰竭的患者。大规模临床试验结果显示，ARB可有效减少尿蛋白，减轻肾损害，为蛋白尿、慢性肾脏病的成人和儿童患者带来明显的临床获益[18,19,20]。儿童对ARB的耐受性好，不良反应率低，最常见的不良反应为头痛和头晕。氯沙坦是儿科临床最常用的ARB，起始口服剂量为每天0.7 mg/kg至50 mg，最大每天不超过1.4 mg/kg至100 mg。此外，缬沙坦、坎地沙坦和奥美沙坦均已成为美国FDA审核批准的儿科降压药。ARB不会产生血管神经性水肿、咳嗽等不良反应，故适用于部分ACEI不耐受的患儿。与ACEI相同，ARB禁用于双侧肾动脉狭窄和高钾血症的患儿。
血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙。CCB通过抑制细胞外钙离子内流而减少细胞内游离钙含量，从而起到松弛血管平滑肌、降低血压的药理作用[21]。从化学结构上可将CCB分为非二氢吡啶类和二氢吡啶类。非二氢吡啶类包括维拉帕米、地尔硫卓等，可用于轻、中度高血压的治疗，但可能出现抑制心脏收缩功能和传导功能的不良反应。二氢吡啶类钙拮抗剂包括硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等，是儿科常用的降压药，临床试验证实其对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏。硝苯地平因价格低廉、降压效果确切，已被广泛应用于儿童，但短效制剂降压迅速，可能导致交感活性反射性增加，引起明显的血压波动，从保护靶器官的角度以缓释制剂为佳[22]。氨氯地平作用机制与硝苯地平相似，但其降压作用更平缓、作用时间更长、耐受性更好。2004年，氨氯地平成为美国FDA批准用于儿科降压的第1个CCB。研究表明，6～16岁患儿每天服用2.5～5.0 mg氨氯地平能明显降低收缩压，呈剂量-反应依赖性[23]，但6岁以下儿童服药后的药代动力学与年长儿区别很大，可能需要增加氨氯地平用量以达到降压效果[24]。
β受体阻滞剂已问世40余年，主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。β受体阻滞剂不仅能改善患者临床症状，而且能明显降低心血管事件风险[25]。另外，β受体阻滞剂能够减轻利尿剂、ACEI等降压药引起的心率过快、心排出量增加、水钠潴留等不良反应，故适合联合用药。普萘洛尔是最早应用于临床的β受体阻滞剂，但用于儿科降压缺乏临床研究，目前主要用于心动过速、晕厥、门脉高压等疾病的治疗。美托洛尔是高选择性β1受体阻滞剂，用于儿科降压时起始剂量为每天1～2 mg/kg，最大量可加量至每天6 mg/kg，每次服药前应监测心率。研究表明，美托洛尔能明显降低收缩压和舒张压，且患儿耐受较好，已于2007年获得美国FDA批准用于儿科降压[26]。尽管美托洛尔对β1受体具有较高选择性，但仍存在引起呼吸道痉挛的风险，故对哮喘患儿仍应慎用。另外，急性收缩功能不全、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征等存在严重心脏功能抑制的患儿禁用。
利尿剂主要通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，其中氢氯噻嗪最为常见。该药主要作用于远曲小管近端，通过抑制氯化钠重吸收起到利尿、减少血容量的作用，长期用药则可通过扩张外周血管而产生降压作用[27,28]。氢氯噻嗪应用于儿科降压时应从小剂量开始口服，起始为每天1 mg/kg，最大量为每天3 mg/kg至50 mg。该药可引起体内钾离子的丢失，因此长期应用时应定期监测血钾，合用保钾利尿剂可防治低钾血症的发生。袢利尿剂呋塞米可解决水钠潴留及严重肾功能不全导致的继发性高血压[29]。保钾利尿剂如螺内酯有时也用于控制血压，但与ACEI或ARB合用时需注意高钾血症的危险。
硝普钠是儿科最常应用的血管平滑肌扩张药，可直接松弛小静脉和小动脉平滑肌，降低心脏后负荷和前负荷，起到迅速降压的作用。因为硝普钠对血管的扩张不具有选择性，一般不降低冠状动脉血流、肾血流和肾小球滤过率，所以在迅速降压的同时又可起到保护心脏、维持重要脏器血流灌注的作用。该药静脉滴注时立即起效，且血药浓度随用药剂量迅速变化，易于调节，故非常适合于高血压危象和手术麻醉时的控制性降压。儿科应用硝普钠多采用静脉滴注，起始剂量0.5 μg/(kg·min)，根据临床情况逐渐调整用量，最大不超过10.0 μg/(kg·min)[30]。由于该药稳定性差，应用过程中应注意避光，并做到现用现配。值得注意的是，硝普钠经代谢可产生氰化物或硫氰化物，大剂量或连续使用时可引起严重的中毒反应，故用药时必须严密监测血浆氰化物浓度。
综上所述，随着儿童高血压及并发症的逐年升高，临床医师应进一步加强对儿童高血压的认识，做到早发现、早诊断、早评估，合理应用降压药物，以减少患儿的靶器官损害，避免高血压危象出现，保证患儿生命安全。
